Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest"

Transcriptie

1 Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 6 Handtekening onder de ZLO van cliënt en/of diens vertegenwoordiger, pag. 6 (Let op: bij ondertekening door vertegenwoordiger te allen tijd het machtigingsformulier invullen) Zijn de algemene voorwaarden verstrekt? Indien cliënt beschikt over een WLZ-indicatie: Algemene Voorwaarden bij levering van WLZzorg in natura Indien cliënt beschikt over een WMO of Zvw-indicatie: Algemene Voorwaarden zonder verblijf Versienummer: Laatste update: 20 september 2015 Pagina 1

2 Zorgleveringsovereenkomst met verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen 1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd A.A.H.M. de Bresser, bestuurder hierna te noemen Pieter van Foreest en 2. [ Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer IBAN Zorgverzekeraar hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen Pagina 2

3 Artikel 1 Zorgverlening 1. Pieter van Foreest levert aan de cliënt zorg overeenkomstig de aan de cliënt afgegeven indicatie. Deze overeenkomst is van toepassing als de cliënt beschikt over één of meer van de hierna genoemde indicaties: een indicatie voor VPT (Volledig Pakket Thuis) op basis van de WLZ (Wet Langdurige Zorg); een indicatie voor MPT (Modulair Pakket Thuis) op basis van de WLZ (ZZP in functies); een indicatie voor behandeling op basis van de WLZ-subsidieregeling; een indicatie voor begeleiding/vervoer op basis van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning); een indicatie door wijkverpleegkundige voor verzorging en verpleging op basis van de Zvw (Zorgverzekeringswet); een indicatie voor huishoudelijke verzorging op basis van de WMO; een indicatie voor MSVT (Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie) op basis van de Zvw; een indicatie voor GGZ C op basis van de WMO. 2. Pieter van Foreest kan ook zorg leveren zonder dat de cliënt daartoe een indicatie heeft. Deze overeenkomst is eveneens van toepassing, indien zich één of meer van de volgende situaties voordoet: zorg aan niet-wlz-verzekerden, zoals cliënten met een buitenlandse verzekering/diplomaten; verblijf in het Zorghotel; zorg op basis van particuliere financiering door de cliënt en overeenkomstig de met de cliënt gemaakte afspraken. 3. Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorg(leef)plan (WLZ en Zvw) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorg(leef)plan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. In het geval de cliënt beschikt over een WLZ-indicatie of zonder indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden bij levering van WLZ-zorg in natura van toepassing. In het geval de cliënt beschikt over een WMO-indicatie of Zvw-indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden voor zorg zonder verblijf van toepassing, m.u.v. artikel 10, 11 en 12 betreffende het zorgleefplan en artikel 8-lid 1 sub b, artikel 18-lid 1 en artikel 31-lid 1 onder a. Bepalingen opgenomen in deze overeenkomst die afwijken van de algemene voorwaarden, gaan boven deze algemene voorwaarden. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen. 5. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Pagina 3

4 Artikel 2 Vertegenwoordiging 1. In het geval de cliënt geen wettelijk vertegenwoordiger (curator, bewindvoerder, mentor) heeft, wordt de cliënt verzocht binnen een maand na het aangaan van de zorgleveringsovereenkomst een persoon schriftelijk te machtigen om hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hijzelf/zijzelf niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn belangen van materiële of immateriële aard te behartigen. Deze machtiging wordt als bijlage bij de overeenkomst gevoegd. Artikel 3 Aanvullende afspraken Aanvullende afspraken op zorg- en/of dienstverlening kunnen tegen betaling worden overeengekomen met cliënt of cliënt sluit daarvoor een abonnement af. De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden. Artikel 4 Kwaliteitsonderzoeken en toestemming gebruik gegevens 1. Pieter van Foreest houdt regelmatig kwaliteitsonderzoeken onder haar cliënten. Voor deelname aan deze onderzoeken wordt toestemming gevraagd. 2. Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd verstrekken aan derden. 3. Het Zorgkantoor/Gemeente mag via controles van een aantal zorgdossiers/ondersteuningsplannen nagaan of de door de instelling in rekening gebrachte kosten terecht zijn (materiële controle). Pieter van Foreest geeft daartoe inzage in de door het Zorgkantoor/Gemeente, of een daartoe door de gemeente aangewezen partij, aangegeven zorgdossiers/ondersteuningsplannen van cliënten en ziet erop toe dat het Zorgkantoor/Gemeente zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels. Artikel 5 Wijkverpleging 1. Voor aanvang van de zorgverlening bespreekt de wijkverpleegkundige de te verlenen zorg en de te behalen doelen met de cliënt. De wijkverpleegkundige stelt samen met de cliënt een zorgplan op. Het zorgplan omvat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg en maakt onderdeel uit van de overeenkomst. 2. In het zorgplan wordt vastgelegd: ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses; gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines; interventies en andere handelingen (aard, omvang, plaats en duur); beoogde resultaten/doelen; de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn; hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is; wie (naam en functie) (de onderdelen) van het zorgplan uitvoert; Pagina 4

5 of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s); evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden; (indien van toepassing) hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld waaruit tenminste moet blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren; (indien van toepassing) of bij overdracht van Zorg of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 3. In geval de aanvang van de zorgverlening binnen 24 uur na zorgvraag noodzakelijk is wordt het zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld. 4. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst bespreken de wijkverpleegkundige en de cliënt het zorgplan zo vaak als redelijkerwijs nodig is. De zorgaanbieder betrekt zo mogelijk en wenselijk familie en naasten bij deze evaluatie. De evaluatieresultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. Artikel 6 Volledig Pakket Thuis 1. Dit artikel is alleen van toepassing bij zorgverlening op basis van de geïndiceerde zorg in de leveringsvorm van Volledig Pakket Thuis. 2. Pieter van Foreest reikt voorafgaand aan het sluiten van deze overeenkomst schriftelijke informatie over: - recreatiemogelijkheden, dagbesteding, geestelijke verzorging en overige faciliteiten; - de voorzieningen die via de WMO kunnen worden aangevraagd; - de behandeling op grond van de WLZ en de behandeling op grond van de Zvw(zoals farmaceutische zorg, huisarts, tandarts en hulpmiddelen; - waskosten, schoonmaak, maaltijden en alarmering; - de mogelijkheid van opzegging van de overeenkomst indien Pieter van Foreest de zorg passend bij de zorgbehoefte van de cliënt niet meer verantwoord kan leveren in de thuissituatie. 3. Pieter van Foreest en de cliënt maken afspraken over: - 24-uurszorg en alarmering; - de behandeling (indien van toepassing); - de maaltijden en de wasverzorging; - de inzet van mantelzorg; - de dagbesteding, geestelijke verzorging en huishoudelijke verzorging; Deze afspraken worden vastgelegd in het zorgleefplan dat onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst. 4. Pieter van Foreest signaleert de noodzaak van adequate maatregelen in de woning ter voorkoming van brand en andere onveilige situaties. 5. Indien Pieter van Foreest de zorg passend bij de zorgbehoefte van de cliënt niet meer verantwoord kan leveren in de thuissituatie, spant Pieter van Foreest zich ervoor in om de zorgleveringsovereenkomst voort te zetten, bijv. op basis van een intramuraal arrangement. Indien voortzetting niet mogelijk is of cliënt en Pieter van Foreest hierover geen overeenstemming kunnen bereiden, kan Pieter van Foreest deze overeenkomst opzeggen. Pagina 5

6 Artikel 7 Duur van de overeenkomst 1. De overeenkomst wordt aangegaan met in achtneming van de termijn aangegeven in de indicatie. Indien geen termijn is aangegeven, wordt de overeenkomst aangegaan voor onbepaalde tijd. 2. De datum aanvang zorgverlening kan afwijken van de datum ondertekening. De ingangsdatum zorgverlening is De overeenkomst kan door de cliënt of Pieter van Foreest worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend. Datum:.. De cliënt * Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest A.A.H.M. de Bresser (Wettelijk) vertegenwoordiger*. (Wettelijk) vertegenwoordiger*. *Er is minimaal één handtekening nodig van de cliënt of een (wettelijk) vertegenwoordiger. Er kunnen meerdere handtekeningen staan in het geval de vertegenwoordiging gesplitst is in materiële zaken en immateriële zaken. Pagina 6

7 Bijlage behorende bij Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Particuliere zorg Op verzoek van cliënt sluit Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest een zorgleveringsovereenkomst af en levert zorg op basis van particuliere financiering met: Naam cliënt: BSN: Geboortedatum: Locatie: Huisadres: De zorgleveringsovereenkomst gaat in op Indien bekend, eindigt de zorgleveringsovereenkomst op Vanwege het ontbreken van recht op wettelijke financiering van de zorg dan wel de wens van cliënt om meer zorg te ontvangen dan waar deze recht op heeft volgens diens indicatie, verklaart cliënt de kosten voor de geleverde zorg zelf te vergoeden. De zorgverlening betreft: Hulp bij huishouden voor Extramurale zorg (Zorg Thuis) voor minuten/uur* per week minuten/uur* per week Intramurale zorg overeenkomstig ZZP Eerstelijns zorg, t.w. Fysiotherapie voor Logopedie voor Ergotherapie voor Diëtetiek voor GGZ-psychologie voor Aanvullende zorg boven ZZP-indicatie, t.w. Andere dienstverlening, t.w. Indien van toepassing worden de afspraken over de dagen en tijden van zorgverlening in een bijlage vastgelegd. Deze afspraken kunnen tussentijds worden aangepast. De zorg wordt geleverd overeenkomstig de tarieven opgenomen tarievenlijst. Jaarlijks wordt de tarieven aangepast. Pagina 7

8 Het verschuldigde bedrag wordt bij cliënt geïncasseerd via de door cliënt ingevulde machtiging automatische incasso. Mocht cliënt geen machtiging afgeven, dan ontvangt cliënt hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Dan worden tevens administratiekosten van 5 euro in rekening gebracht. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum: Plaats: De cliënt, (of namens deze de (wettelijk)vertegenwoordiger) Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Functie: *doorhalen wat niet van toepassing Pagina 8

9 Bijlage Afspraken over dagen en uren Dag(deel) Dagelijks Pagina 9

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,

Nadere informatie

ZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST

ZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST De Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd aan de Populierenlaan 21 te 1185 SE Amstelveen, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door FWM van Rijn, lid Raad van Bestuur, hierna te noemen

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de

Nadere informatie

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1 . Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde

Nadere informatie

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening,

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Wijkverpleging

Algemene voorwaarden Wijkverpleging Algemene voorwaarden Wijkverpleging 1. De zorgaanbieder verleent de cliënt verzorging en verpleging met inachtneming van de door de wijkverpleegkundige afgegeven indicatie. 2. Deze overeenkomst gaat in

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Overeenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum:

Overeenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum: Overeenkomst: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz Uitgiftedatum: 4 april 2017 Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: 2 mei 2017 Evaluatiedatum: 2 mei 2018 Pagina 1

Nadere informatie

indien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw:

indien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw: OVEREENKOMST VAN ZORG- EN DIENSTVERLENING WLZ Naam: Stichting Heliomare. Adres: Relweg 51. Postcode /plaats: 1949 EC Wijk aan Zee. Gevestigd te: Wijk aan Zee KvK- nummer : 41227061 Telefoonnummer: 0889208888.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+

Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+ Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+ Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw (Doorhalen wat niet van is) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 E-mail: info@amersfoortse.nl Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging

Nadere informatie

Overeenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld

Overeenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld Overeenkomst Zorg met Verblijf Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 6 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Achternaam, Voorletters: Geslacht: Relatienummer verzekerde: 3. Over de zorgvraag van de verzekerde (anamnese uit het zorgplan)

Achternaam, Voorletters: Geslacht: Relatienummer verzekerde: 3. Over de zorgvraag van de verzekerde (anamnese uit het zorgplan) OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 1: Verpleegkundig deel. Dit deel vult de verpleegkundige samen met u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama

Zorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Versie: 7 maart 2016 Datum vaststelling door bestuurder Pagina 1 van 8 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Ondergetekenden komen overeen etc. 4 Begripsomschrijvingen

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) deel 1 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 1/5 Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden

Nadere informatie

Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning

Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Bestemd voor Dagverzorging vanuit een indicatie Wet langdurige zorg (Wlz). Bestemd voor Zorg thuis vanuit de indicatie Wlz., locatie... gevestigd te..., bij het aangaan

Nadere informatie

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Zorgovereenkomst (no. 3)

Zorgovereenkomst (no. 3) Zorgovereenkomst (no. 3) voor een zorgarrangement 1 zonder verblijf Stichting Ouderenzorg Wilgaerden, verder te noemen Wilgaerden, gevestigd te Hoorn, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

OVEREENKOMST HUISARTSENZORG IN GECLUSTERDE WOONZORGVOORZIENINGEN

OVEREENKOMST HUISARTSENZORG IN GECLUSTERDE WOONZORGVOORZIENINGEN OVEREENKOMST HUISARTSENZORG IN GECLUSTERDE WOONZORGVOORZIENINGEN DE ONDERGETEKENDEN: 1. Geclusterde Woonzorgvoorziening, geregistreerd bij de Kamer van Koophandel onder nummer, statutair gevestigd en kantoorhoudende

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO

Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO / divisie Thuis / versie 5 Pagina 1 van 7 Dienstverleningsovereenkomst

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aevitae afdeling Medische Garanties / PGB Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit

Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit CiZ_A5_WLZ_WT_15-06-15_def#2.indd 1 19-06-15 10:58 Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Inhoudsopgave Wet langdurige zorg... 2 De huisarts en de WLZ... 6

Inhoudsopgave Wet langdurige zorg... 2 De huisarts en de WLZ... 6 Inhoudsopgave Wet langdurige zorg... 2 Wat is de Wet langdurige zorg (Wlz)?... 2 Vanuit de Wlz worden de volgende zorg- en hulpvormen geregeld:... 2 Wlz aanvragen... 2 1. Aanvraag bij het CIZ... 4 2. CIZ

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.

Nadere informatie

Logo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging

Logo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Versie maart 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Pag. 2 v. 9 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden,

Nadere informatie

VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf

VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak, gevestigd aan Groot Hoogwaak 1 te Noordwijk is bij het aangaan van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie

Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie Versie februari 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Pag. 2 v. 10 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden, waartoe behoren: Zorgcentrum

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit

Nadere informatie

Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit

Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wanneer kan ik Wlz aanvragen? Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan komt u misschien in aanmerking voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz).

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

Telefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft

Telefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.

Nadere informatie

Brochure Modulair Pakket Thuis

Brochure Modulair Pakket Thuis Brochure Modulair Pakket Thuis Met het MPT kunt u de zorg van één of meer Wlz-aanbieders thuis krijgen. U kunt er bij MPT ook voor kiezen om bepaalde zorgvormen in natura van een Wlz-zorgaanbieder te ontvangen

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Zorgovereenkomst met een zorginstelling vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening

Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening Overeenkomst voor zorg- en dienstverlening voor verpleeghuiscliënten Stichting Florence, gevestigd te Rijswijk en hierbij vertegenwoordigd door de heer/mevrouw xxxx in de functie van xxxx, hierna te noemen

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb 2019

Aanvraagformulier pgb 2019 Aanvraagformulier pgb 2019 Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. 1. Client

Zorgovereenkomst. 1. Client Dit is een zorgovereenkomst die u samen met Stichting Ela invult. U kunt bij het invullen gebruik maken van de informatie die staat op www.achmeazorgkantoor.nl. Ga naar Zorg in Natura. Leest u deze informatie

Nadere informatie

Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Machtigingsaanvraag Vult u dit formulier in als u wijkverpleging

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Aanvraagformulier alarmering CQ5

Aanvraagformulier alarmering CQ5 Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit

Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wanneer kan ik Wlz aanvragen? Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wet langdurige

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) 5 825 825 F. (071) 5 825 011 zorgenzekerheid.nl K.v.K. 28050216 AFM nummer 12001019 Wilt u

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Informatiebrochure VPT-zorg Verpleeghuis Bergweide

Informatiebrochure VPT-zorg Verpleeghuis Bergweide Informatiebrochure VPT-zorg Verpleeghuis Bergweide Voskuilenweg 12 6416 AK Heerlen Tel. 045-5741515 info@verpleeghuisbergweide.nl www.verpleeghuisbergweide.nl Verpleeghuis Bergweide 2 Inhoud Inleiding...

Nadere informatie