OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
|
|
- Johanna Kok
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar hierna te noemen de zorgaanbieder en Mevrouw / de heer: Geboortedatum: Woonzorgcentrum: Telefoon: IBAN-nummer: Appartementnummer: Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de Identiteitsinformatie bekend in Caress? Ja, Cliëntnummer Caress: Nee, BSN-nummer: Soort identiteitsbewijs: reisdocument, nummer vreemdelingendocument, nummer rijbewijs, nummer hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum] 2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde Zorg Zwaarte Pakket / Langdurige Intensieve Zorg en op basis van een geldige zorgverzekering. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. Cliënt heeft als vertegenwoordiger Mevrouw/de heer: Adres: Huisnummer Postcode: Woonplaats: Telefoon: of 06- adres: _ Pagina 1 van 4
2 De vertegenwoordiger vertegenwoordigt de volgende afspraken voor de cliënt: zorgafspraken financiële afspraken 5. Cliënt houdt zijn medicatie: in eigen beheer. niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk* over te nemen en hierover te communiceren met diens apotheek. Cliënt ondertekent hiervoor een toestemmingsverklaring (bijlage). 6. De zorgaanbieder meet de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van de cliënt over de zorgverlening. De gegevens van deze metingen worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder geeft de meetgegevens alleen geanonimiseerd door aan derden. 7. De zorgverzekeraar kan via controle nagaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten terecht zijn. De zorgverzekeraar kan daarvoor het dossier van de cliënt willen inzien. De zorgaanbieder vraagt toestemming aan de cliënt voor inzage van het dossier door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder ziet er op toe dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de privacyregels die hierbij van toepassing zijn. 8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring. 9. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring. 10. Cliënt verklaart volmacht te geven aan de zorgaanbieder wel/niet namens de cliënt een indicatie bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) aan te vragen. Cliënt verklaart hierbij tevens: dat de gegevens die de cliënt in dit kader verstrekt ten behoeve van de aanvraag voor zorg en voorzieningen juist en naar waarheid worden verstrekt; aan de arts of andere behandelaar toestemming te verlenen om in verband met de gevraagde indicatie zo nodig medische gegevens van cliënt te verstrekken; personen of instellingen die zorg aan de cliënt verlenen, toestemming te verlenen om in verband met de gevraagde indicatie gegevens van cliënt te verstrekken; toestemming te verlenen om gegevens van de cliënt door te geven aan de instelling die de geïndiceerde zorg gaat bieden; goedkeuring te verlenen aan het CIZ om, ingeval het CIZ niet bevoegd is de aanvraag in behandeling te nemen, de aanvraag door te sturen naar de instantie die daartoe wel bevoegd is. Indien de cliënt hiervoor kiest machtigt zij de zorgaanbieder en het CIZ de vereiste administratieve handelingen te verrichten met betrekking tot de aanvraag van de (her)indicatie. Doorhalen wat niet van toepassing is. Pagina 2 van 4
3 Deze volmacht is geldig voor de duur dat cliënt bij de zorgaanbieder staat ingeschreven, tenzij cliënt de volmacht eerder intrekt. In dat geval geldt het moment van intrekken als het einde van de volmacht. 11. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten. De diensten die van toepassing zijn worden aangekruist. De vermelde bedragen worden jaarlijks geïndexeerd. Verzekering De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn. Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te hebben. Zorgaanbieder heeft een collectieve WA-verzekering waar cliënt gebruik van kan maken. Cliënt neemt deel aan de WA-verzekering van de zorgaanbieder. Kosten 1,50 per maand. Zorg voor kleding Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen. Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken of het wassen van de kleding. óf Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden: Kleding merken. Kosten 100 merkjes à 37,00 inclusief aanbrengen. Onder- en nachtkleding wassen. Kosten 27,50 per maand. Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten 38,10 per maand. Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen 3,10 en 6,45 per stuk. Aansluitingen (mogelijkheden en kosten: zie bijlage) Cliënt maakt gebruik van het kabelabonnement. Kosten In Verzorgingshuis Wittesteijn kan cliënt gebruik maken van het telefoonabonnement. Cliënt maakt gebruik van het telefoonabonnement. Kosten: 23,84 per twee maanden (exclusief gesprekskosten). Broodmaaltijden De broodmaaltijd wordt door cliënt verzorgd. Cliënt ontvangt hiervoor van de zorgaanbieder een kostenvergoeding van 60,70 per maand. Cliënt neemt deel aan de aanvullende zorg en maakt gebruik van de broodmaaltijden s avonds. De kosten voor deze broodmaaltijd à 1,30 per broodmaaltijd worden verrekend met de kostenvergoeding. Pagina 3 van 4
4 In de verzorgingshuizen Kerspelhof en Zonnewiede kan de broodmaaltijd worden verzorgd door de zorgaanbieder. De broodmaaltijd wordt verzorgd door de zorgaanbieder. Cliënt ontvangt geen kostenvergoeding. 12. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten. Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank. Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. Wanneer de cliënt de zorgaanbieder niet machtigt, worden maandelijks extra administratiekosten van 1,50 in rekening gebracht. 13. Verzorgingshuizen Golfslag en Wittesteijn: Cliënt en diens partner gaan akkoord met de regeling dat bij overlijden of vertrek van één van beiden, de overblijvende partner verplicht is binnen een maand te verhuizen zodra passende woonruimte beschikbaar komt. 14. Cliënt bevestigt hierbij dat de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf zijn ontvangen en dat deze onderdeel uit maken van de overeenkomst. 15. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 16. De overeenkomst kan door de cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. Datum en plaats: _ Handtekening: Cliënt/vertegenwoordiger cliënt Naam zorgbemiddelaar Functie zorgbemiddelaar Pagina 4 van 4
5 BIJLAGE TOESTEMMINGSVERKLARING Toelichting: Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen. De ondergetekende, Mevrouw/de heer: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: verleent hierbij toestemming aan: Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door [naam en functie medewerker] voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts. Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts: Plaats: Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts. Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening. Datum: Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt: FORM C 019 versie 3 Pagina 1 van 1
6 BIJLAGE OVERZICHT KOSTEN Verzorgingshuis Waarvoor Kosten (incl. BTW) Wittesteijn Kabelabonnement 8,69 per maand Hof van Smeden Telefoonabonnement exclusief gesprekskosten Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf 23,84 per 2 maanden Golfslag Kabelabonnement 8,69 per maand Markehof Cliënt dient zelf de telefoonaansluiting te Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf Nieuw Clarenberg Kabelabonnement 16,52 per maand Kerspelhof Telefoonaansluiting loopt via Wetland Wonen. Wetland Wonen regelt de aansluiting Kabelabonnement loopt via Ziggo. Cliënt kan dit zelf Zonnewiede Kabelabonnement 3,81 per maand
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieOvereenkomst Zorg met Verblijf. Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari Voorbeeld
Overeenkomst Zorg met Verblijf Versienummer: 4.4 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 6 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO
Nadere informatieAanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6
Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1
. Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde
Nadere informatieOvereenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld
Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Contractspartijen Naam zorgaanbieder: Stichting Marente Rijnsburgerweg 2 Postcode/plaats: 2215 RA Voorhout KvK-nummer: 28102621 Telefoonnummer: 071 409 3333 E-mail:
Nadere informatieInformatie voor verhuizing
Informatie voor verhuizing De Stouwe, informatiemap 1, augustus 2014 1 Informatie voor verhuizing Wat u hoort te weten voordat u naar uw appartement van een woonzorgcentrum van De Stouwe verhuist Inleiding...
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatiePaspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer
Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis)
Zorgleveringsovereenkomst voor een arrangement wonen zonder zorg (appartement verzorgingshuis) Naam: Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien
Nadere informatieOvereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning
Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de
Nadere informatieZorgovereenkomst (no. 3)
Zorgovereenkomst (no. 3) voor een zorgarrangement 1 zonder verblijf Stichting Ouderenzorg Wilgaerden, verder te noemen Wilgaerden, gevestigd te Hoorn, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieVOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf
VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak, gevestigd aan Groot Hoogwaak 1 te Noordwijk is bij het aangaan van
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever
Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ
Nadere informatieToelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking
Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting TJOMMIE Foundation 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per
Nadere informatiePGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 6 Handtekening onder de ZLO van cliënt
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting
Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres
Nadere informatieGehuwd Ongehuwd Geregistreerd partnerschap Weduwnaar/ weduwe. Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer.
Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl
Nadere informatieZorgovereenkomst. 1. Client
Dit is een zorgovereenkomst die u samen met Stichting Ela invult. U kunt bij het invullen gebruik maken van de informatie die staat op www.achmeazorgkantoor.nl. Ga naar Zorg in Natura. Leest u deze informatie
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama
Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Versie: 7 maart 2016 Datum vaststelling door bestuurder Pagina 1 van 8 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Ondergetekenden komen overeen etc. 4 Begripsomschrijvingen
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / VGZ
1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / De Amersfoortse
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)
Nadere informatieAanmelding Personenalarmering Attent ZB
Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Datum: Abonneenummer 1 Apparaatnummer 1 Bewoner 1 Bewoner 2 & Voornaam Geslacht M V M V & huisnummer Postcode & plaats BSN Geboortedatum Telefoon ( niet mobiel)
Nadere informatieFlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?
FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij
Nadere informatieWijzigingsformulier zorgverzekering
Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)
In te vullen door de gemeente: Datum ontvangst Klantmanager Cliënt nummer Werkproces Intake LET OP: Uw aanvraag dient vergezeld te gaan van één recente pasfoto en een kopie van uw legitimatiebewijs. 1.
Nadere informatieInhoud. ARTIKEL 3 - Bekendmaking algemene voorwaarden. ARTIKEL 4 - Afwijking van de algemene voorwaarden
Inhoud 1. Algemeen ARTIKEL 1 - Definities ARTIKEL 2 - Toepasselijkheid ARTIKEL 3 - Bekendmaking algemene voorwaarden ARTIKEL 4 - Afwijking van de algemene voorwaarden ARTIKEL 5 - Duidelijke informatie
Nadere informatiePeriodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER
Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per
Nadere informatieWerk of studie in het buitenland Meesturen: kopieën van de arbeids- of studieovereenkomst waaruit de duur van de afwezigheid blijkt.
Uw adres (het adres waarvoor u huisbewaring aanvraagt) Adres Periode huisbewaring van tot en met Uw gegevens Correspondentieadres tijdens huisbewaring Telefoonnummer Mobiel nummer Gegevens medehuurder
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering
Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook
Nadere informatieToelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.
Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting
Nadere informatieNaar welk adres moet de post worden verstuurd?
Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige
Nadere informatieZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST
De Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd aan de Populierenlaan 21 te 1185 SE Amstelveen, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door FWM van Rijn, lid Raad van Bestuur, hierna te noemen
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt
Nadere informatieOvereenkomst hulp bij het huishouden. Voorbeeld
Overeenkomst hulp bij het huishouden Stichting BrabantZorg, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Functie: hierna te noemen Aanbieder en Mevrouw/de heer: Geboortedatum: hierna
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieAANMELDFORMULIER SCREENING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST ZORG MET VERBLIJF (WLZ)
ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST ZORG MET VERBLIJF (WLZ) Dit is een overeenkomst tussen u en Sensire. In dit contract staan de afspraken over de zorg die u van Sensire ontvangt en over de diensten
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde
1 BASISGEGEVENS 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2 LOOPTIJD PERIODIEKE SCHENKING 2a Looptijd schenking (minimaal
Nadere informatieOvereenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar)
Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring Schenking 1a Naam van de schenker De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting Universiteitsfonds
Nadere informatieAanvraagformulier alarmering CQ5
Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met
Nadere informatieWelkom in Kaailanden Praktische informatie voor verhuizing
Welkom in Kaailanden Praktische informatie voor verhuizing Kaailanden, praktische informatie voor verhuizing, maart 2016 1 Welkom in Kaailanden! Welkom in Kaailanden!... 3 Praktische zaken voor verhuizing...
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieVoor de afhandeling van de overlijdensclaim vragen wij u de volgende documenten aan te tonen:
Credit Life AG, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte overlijden Kredietbeschermer Geachte heer, mevrouw, U
Nadere informatieOvereenkomst Periodieke schenking
Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2a
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden
Algemene voorwaarden voor zorg zonder verblijf blz. 1. Algemeen 1 2. Overeenkomst 1 3. Betaling 3 4. Zorgplan 3 5. Meerdere medewerkenden 3 6. Wijziging/beëindiging van de zorgverlening 3 7. Privacy 4
Nadere informatieVerzoek tot Inschrijving
Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (géén rijbewijs) naar: Open Universiteit, Faculteit Informatica, t.a.v. Heleen
Nadere informatieWijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Machtigingsaanvraag Vult u dit formulier in als u wijkverpleging
Nadere informatieWilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen. Hartelijk dank!
Wilt u doneren? Lees dan hieronder hoe u dat kunt doen Eenmalige schenking Periodieke schenking U kunt uw gift overmaken op: IBAN: NL11 RABO 0117 5713 26 t.n.v. Stichting Peuple du Monde. Zie onderstaand
Nadere informatieKopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis
Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis
Nadere informatieOVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING
OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen
Aanmeldingsformulier Sportclub Silvolde seizoen 2018-2019 Hierbij meld ik mij aan als lid van Sportclub Silvolde, De contributie voor het seizoen 2018-2019 kunt u vinden op onze website: www.sportclubsilvolde.nl
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieOvereenkomst Schneider Investments Voor veilig beleggen
Overeenkomst Schneider Investments Voor veilig beleggen Overeenkomst Schneider Investments I Persoonlijke gegevens Belegger Voorletter(s): Titulatuur: Geboortedatum: M / V Achternaam: Geboorteplaats: Adres:
Nadere informatieOvereenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]
Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Voornamen voluit: Geboortedatum. m/v Gegevens /medeschenker: [doorhalen wat niet van toepassing is] [als u een heeft, moet u
Nadere informatieZorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder
Zorgovereenkomst cliënt en zorgaanbieder Partijen bij deze overeenkomst zijn: Cliënt Zorgaanbieder 1. Cliënt Achternaam en voorletters Geboortedatum Man / vrouw Straat en huisnummer (Doorhalen wat niet
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieInschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever
Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien
Nadere informatieAanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip
Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk
Nadere informatieMantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw. Geboortedatum: Straat en huisnummer:
Mantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw Geboortedatum: Straat en huisnummer: Telefoon: BSN: E-mail: 2. De contactpersoon/mentor/curator/bewindvoerder/gemachtigde:
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieWijzigingsformulier zorgverzekering
Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieOvereenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum:
Overeenkomst: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz Uitgiftedatum: 4 april 2017 Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: 2 mei 2017 Evaluatiedatum: 2 mei 2018 Pagina 1
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst voor een zorgarrangement zonder verblijf (thuiszorg)
Zorgleveringsovereenkomst voor een zorgarrangement zonder verblijf (thuiszorg) Naam: Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieInformatie voor verhuizing
Informatie voor verhuizing Informatie voor verhuizing Wat u hoort te weten voordat u naar uw appartement van een woonzorgcentrum van De Stouwe verhuist Inleiding... 3 Adreswijziging... 3 Telefoon en internet...
Nadere informatieXena Sports Overeenkomst
Xena Sports Overeenkomst Voornaam: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Mob.nr: Geboortedatum: Geboorte plaats: Paspoort nr.: IBAN Bank nr.: Naam ouder / voogd / ondergetekende
Nadere informatieToelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen
Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet
Nadere informatieAANMELDFORMULIER TRIAGE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieVereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland
Inschrijfformulier VvBN (* doorhalen wat niet van toepassing is) Personalia Naam: Roepnaam: m / v * Voorletter(s): Geb. datum: titel(s): privé-adres Straat + nr: Postcode: Plaats: Land: Telefoon: E-mail:
Nadere informatieVoorbeeld machtiging. 20 december 2011
Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht
Nadere informatie