Overeenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum:

Transcriptie

1 Overeenkomst: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz Uitgiftedatum: 4 april 2017 Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: 2 mei 2017 Evaluatiedatum: 2 mei 2018 Pagina 1 van 6

2 SGL ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST (Wlz) Naam: Stichting Gehandicaptenzorg (SGL) Adres: Havikstraat 18 Postcode / plaats: 6135 ED Sittard KvK- nummer : Telefoonnummer: bij het aangaan van de overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: mevrouw/de heer: [vul hier de naam in] functie: [vul hier de functie in] hierna te noemen de zorgaanbieder en Naam zorgvrager mevrouw/de heer: Adres: Postcode /plaats: Geboortedatum: Telefoon: [vul hier de naam in] [vul hier de postcode en woonplaats in] a.1. indien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw: [vul hier de naam in] a.2. indien zorgvrager minderjarig is maar 16 jaar of ouder wordt de overeenkomst gesloten met zorgvrager zelf, tenzij zorgvrager niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en noodzakelijk inzicht ontbreekt, dan wordt zorgvrager vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw: [vul hier de naam in] a.3. indien zorgvrager meerderjarig is, maar onder curatele staat of een mentor heeft, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de curator/mentor, tenzij de curator/mentor schriftelijk toestemming heeft verleend tot het aangaan van deze overeenkomst door de zorgvrager zelf: Pagina 2 van 6

3 de heer (en)/mevrouw: [vul hier de naam in] a.4. indien zorgvrager meerderjarig is maar niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door een door zorgvrager aangewezen belangenbehartiger: de heer (en)/mevrouw: [vul hier de naam in] hierna te noemen de zorgvrager komen overeen dat de contractuele relatie tussen zorgaanbieder en zorgvrager voor de zorg- en dienstverlening aan zorgvrager wordt geregeld door: 1. de overeenkomst van zorg- en dienstverlening en 2. de algemene voorwaarden en bijzondere voorwaarden. Artikel 1 Duur en einde overeenkomst 1.1. Deze overeenkomst wordt aangegaan voor BEPAALDE TIJD en is van kracht met ingang van: [vul hier een datum in] tot en met [vul hier een datum in]. 1 ONBEPAALDE TIJD en is van kracht met ingang van [vul hier een datum in]. 1.2 Deze overeenkomst kan eerder eindigen zoals staat in de algemene en/of bijzondere voorwaarden. Artikel 2 Zorgarrangement en zorgplan Zorg in Natura: Zorg met verblijf, Volledig Pakket Thuis (VPT) of Modulair Pakket Thuis (MPT) Het zorgarrangement voor de zorg in natura is afgeleid van het geldige indicatiebesluit en de afspraken van de zorgaanbieder met het zorgkantoor dat de Wlz uitvoert voor de zorgvrager. Het zorgarrangement bestaat uit de volgende Wlz-leveringsvorm: Verblijf met integrale zorg: inclusief dagbesteding 1 Er kan hier bijvoorbeeld gekozen worden voor de duur van de indicatie. 2 In artikel 2 dient normaliter een keuze gemaakt te worden tussen de financieringsvorm van de zorg: Zorg in Natura (artikel 2.1) OF Persoonsgebonden Budget en/of Particuliere financiering (artikel 2.2). In bepaalde gevallen kan er sprake zijn van een combinatie en dienen meerdere varianten te worden aangevinkt. Pagina 3 van 6

4 exclusief dagbesteding inclusief specifieke Wlz behandeling 3 exclusief specifieke Wlz behandeling Zorg zonder verblijf: Variant: volledig pakket thuis (VPT) bestaande uit Integrale zorg thuis inclusief dagbesteding exclusief dagbesteding inclusief specifieke Wlz behandeling 4 exclusief specifieke Wlz behandeling Zorg zonder verblijf: Variant modulair pakket thuis (MPT) 5 zorgvorm/module: Vervoer Logeeropvang Extramurale behandeling Dagbesteding Individuele begeleiding 2.2. Persoonsgebonden Budget (PGB) / Particuliere financiering Zorgvrager koopt zorg in op grond van persoonsgebonden budget particuliere financiering Het zorgarrangement op basis van PGB / Particuliere financiering is/wordt apart vastgelegd in een overeenkomst die is/wordt afgestemd tussen cliënt en de afdeling zorgbemiddeling van SGL Het zorgarrangement wordt vóór, dan wel binnen zes weken na aanvang van de zorgverlening uitgewerkt in een zorgplan, tenzij de zorg uitsluitend bestaat uit extramurale behandeling. In dat geval wordt er een behandelplan gemaakt en zijn niet alle eisen aangaande het zorgplan van toepassing. Na overleg en overeenstemming, leggen zorgaanbieder en zorgvrager de afspraken over de beoogde doelstellingen en de uit te voeren activiteiten in het zorgplan vast Zorgvrager verklaart het zorgplan te zullen ondertekenen. Na ondertekening maakt het zorgplan deel uit van deze overeenkomst. 2.5 Het zorgplan wordt periodiek geëvalueerd en waar nodig in overleg met de zorgvrager aangepast. Van die aanpassingen zal onderdeel uitmaken een aanpassing van artikel 2.2 hiervoor en voor zover nodig de daarin genoemde bijlage. De zorgvrager zal de uitkomsten van de evaluatie in de vorm van een aangepast zorgplan, waarvan deel zal uitmaken het aangepaste artikel 2.2 en de 3 Bespreek met de cliënt die verblijft op een niet voor Verblijf met Behandeling toegelaten plaats dat de in Wlz, artikel lid 1 sub d opgenomen algemene medische zorg, farmaceutische zorg, tandheelkundige zorg niet tot de door uw instelling geleverde Wlz zorg behoort. 4 Bij deze leveringsvorm is uitgesloten dat de cliënt met Wlz specifieke behandeling de in artikel lid 1 sub d onder andere geregelde algemene medische zorg, farmaceutische zorg, tandheelkundige zorg ontvangt. 5 Bij deze variant heeft cliënt op grond van in artikel lid 1 sub a geen recht op eten en drinken. Pagina 4 van 6

5 daarin genoemde bijlage, voor akkoord ondertekenen als daarover overeenstemming is bereikt. Artikel 3 Onafhankelijk ondersteuner 3.1 Zorgaanbieder wijst hierbij zorgvrager op het recht om hulp te krijgen van een onafhankelijke cliëntondersteuner die kan ondersteunen bij vragen rondom het regelen en de uitvoering van langdurige zorg. Nadere informatie daaromtrent kan worden verkregen bij het Zorgkantoor. Artikel 4 Kosten 4.1 De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura brengt de zorgaanbieder in rekening bij het zorgkantoor De kosten van het zorgarrangement zijn voor rekening van de trekkingsrechten van de zorgvrager met een persoonsgebonden budget. 4.3 De kosten van het zorgarrangement zijn voor eigen rekening van de zorgvrager met particuliere financiering. Artikel 5 Aanvullende diensten / services 5.1 In aanvulling op het zorgarrangement kunnen partijen aanvullende diensten of services overeen komen. Partijen komen de volgende aanvullende diensten overeen 6 : a. [vul hier een aanvullende dienst in] b. [vul hier een aanvullende dienst in] c. [vul hier een aanvullende dienst in] 5.2 Aanvullende diensten kunnen niet zijn diensten van de Zorgaanbieder die onder enige andere (wettelijke) aanspraak vallen en die de Cliënt uit dien hoofde van de Zorgaanbieder verkrijgt. 5.3 Voor de aanvullende diensten is de Cliënt de Zorgaanbieder de volgende vergoeding verschuldigd: Dienst a. [vul hier een aanvullende dienst in] prijs [vul hier een bedrag in] Dienst b. [vul hier een aanvullende dienst in] prijs [vul hier een bedrag in] Dienst c. [vul hier een aanvullende dienst in] prijs [vul hier een bedrag in] 5.4 Voor zover over de in artikel 5.3 genoemde aanvullende diensten btw is verschuldigd, zijn genoemde bedragen inclusief btw. Artikel 6 Algemene en bijzondere voorwaarden 6.1. Op deze overeenkomst zijn de bijgevoegde algemene en bijzondere voorwaarden van toepassing; deze algemene en bijzondere voorwaarden maken integraal onderdeel uit van deze overeenkomst Zorgvrager verklaart dat hij/zij vóór of bij het sluiten van deze overeenkomst de algemene en bijzondere voorwaarden die op deze overeenkomst van toepassing zijn heeft ontvangen en daarvan kennis heeft genomen. Pagina 5 van 6

6 6.3. Zorgaanbieder heeft deze overeenkomst en voorwaarden toegelicht en zorgvrager verklaart dat hij de inhoud hiervan begrijpt. Artikel 7 Nakoming van de overeenkomst 7.1 Indien de Cliënt een wettelijke vertegenwoordiger of belangenbehartiger heeft, komt de Zorgaanbieder zijn verplichtingen uit de Overeenkomst na tegenover de wettelijk vertegenwoordiger of belangenbehartiger. 7.2 De wettelijk vertegenwoordiger of belangenbehartiger betracht de zorg van een goed vertegenwoordiger, onder meer door de Cliënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak als vertegenwoordiger te betrekken. 7.3 De Zorgaanbieder komt zijn verplichtingen ten opzichte van de Cliënt niet na ten opzichte van de in artikel 7.1. genoemde persoon als dit onverenigbaar is met de plicht van een goed Zorgaanbieder. Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt, Plaats: [vul hier een plaats in] Datum: [vul hier een datum in] Handtekening zorgvrager Handtekening zorgaanbieder [vul hier een handtekening in] [vul hier een handtekening in] Pagina 6 van 6