OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA"

Transcriptie

1 OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar hierna te noemen de zorgaanbieder en Mevrouw/de heer: Geboortedatum: Adres: IBAN-nummer: Evt. afwijkend factuuradres: Woonzorgcentrum: Appartementnummer: Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de identiteitsinformatie bekend in Caress? Ja, Cliëntnummer Caress: Nee, BSN-nummer: Soort identiteitsbewijs: reisdocument, nummer vreemdelingendocument, nummer rijbewijs, nummer hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum]. 2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde zorgprofiel en op basis van een geldige zorgverzekering. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. Pagina 1 van 3

2 Cliënt houdt zijn medicatie in eigen beheer. niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk over te nemen en hierover te communiceren met diens apotheek. Cliënt ondertekent hiervoor een toestemmingsverklaring (bijlage). 4. Verzekering De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn. Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te hebben. 5. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten. De diensten die van toepassing zijn worden aangekruist. De vermelde bedragen worden jaarlijks geïndexeerd. Zorg voor kleding Het linnengoed zoals lakens, slopen, badhanddoeken en washandjes worden door zorgaanbieder verzorgd. Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen. óf Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken of het wassen van de kleding. Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden: Kleding merken. Kosten 100 merkjes à 40,00 inclusief aanbrengen. Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten 79,95 per maand. Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen 3,15 en 6,60 per stuk. Aansluitingen (mogelijkheden en kosten: zie bijlage) Cliënt betaalt abonnement- en gesprekskosten, apparatuurkosten voor telefoon, kabel en internet zelf. Cliënt maakt wel gebruik van: Kabelabonnement Telefoonaansluiting Broodmaaltijden De broodmaaltijd wordt door cliënt verzorgd. Cliënt ontvangt hiervoor van de zorgaanbieder een kostenvergoeding van 61,34 per maand. Cliënt gebruik van de gezamenlijke broodmaaltijden. De kosten voor deze broodmaaltijd à 1,40 per broodmaaltijd worden verrekend met de kostenvergoeding. De broodmaaltijd wordt verzorgd door de zorgaanbieder. Cliënt ontvangt geen kostenvergoeding. (Mogelijk in Nieuw Clarenberg en Zonnewiede). Doorhalen wat niet van toepassing is. Pagina 2 van 3

3 6. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Wet langdurige zorg (Wlz). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten. Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank. Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. 7. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring. 8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring. 9. Cliënt bevestigt dat hij/zij de Algemene Voorwaarden bij levering van Wlz-zorg in natura heeft ontvangen en dat deze onderdeel uit maken van de overeenkomst. 10. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 11. De overeenkomst kan door cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. 12. De overeenkomst eindigt, wanneer het doel van de tijdelijke opname is bereikt. Het doel van opname wordt gezamenlijk bepaald. Datum en plaats: Handtekening: Cliënt/vertegenwoordiger cliënt * Namens zorgaanbieder Functie medewerker Doorhalen wat niet van toepassing is. Pagina 3 van 3

4 BIJLAGE TOESTEMMINGSVERKLARING Toelichting: Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen. De ondergetekende, Mevrouw/de heer: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: verleent hierbij toestemming aan: Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door [naam en functie medewerker] voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts. Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts: Plaats: Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts. Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening. Datum: Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt: FORM C 019 versie 3

5 BIJLAGE OVERZICHT KOSTEN Verzorgingshuis Waarvoor Kosten (incl. BTW) Nieuw Clarenberg Kabelabonnement De telefoonaansluiting loopt via Wetland Wonen. Wetland Wonen regelt de aansluiting 16,52 per maand Zonnewiede Kabelabonnement 3,81 per maand Hof van Smeden Kerspelhof Markehof Wittesteijn Kabelabonnement loopt via Ziggo. Cliënt kan dit zelf

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1 . Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde

Nadere informatie

Informatie voor verhuizing

Informatie voor verhuizing Informatie voor verhuizing De Stouwe, informatiemap 1, augustus 2014 1 Informatie voor verhuizing Wat u hoort te weten voordat u naar uw appartement van een woonzorgcentrum van De Stouwe verhuist Inleiding...

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,

Nadere informatie

Welkom in Kaailanden Praktische informatie voor verhuizing

Welkom in Kaailanden Praktische informatie voor verhuizing Welkom in Kaailanden Praktische informatie voor verhuizing Kaailanden, praktische informatie voor verhuizing, maart 2016 1 Welkom in Kaailanden! Welkom in Kaailanden!... 3 Praktische zaken voor verhuizing...

Nadere informatie

Aanmelding Personenalarmering Attent ZB

Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Datum: Abonneenummer 1 Apparaatnummer 1 Bewoner 1 Bewoner 2 & Voornaam Geslacht M V M V & huisnummer Postcode & plaats BSN Geboortedatum Telefoon ( niet mobiel)

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011 Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht

Nadere informatie

Overeenkomst hulp bij het huishouden. Voorbeeld

Overeenkomst hulp bij het huishouden. Voorbeeld Overeenkomst hulp bij het huishouden Stichting BrabantZorg, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Functie: hierna te noemen Aanbieder en Mevrouw/de heer: Geboortedatum: hierna

Nadere informatie

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende bewonersbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting TJOMMIE Foundation 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per

Nadere informatie

Overeenkomst Schneider Investments Voor veilig beleggen

Overeenkomst Schneider Investments Voor veilig beleggen Overeenkomst Schneider Investments Voor veilig beleggen Overeenkomst Schneider Investments I Persoonlijke gegevens Belegger Voorletter(s): Titulatuur: Geboortedatum: M / V Achternaam: Geboorteplaats: Adres:

Nadere informatie

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker]

Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Overeenkomst periodieke gift [exemplaar schenker] Ondergetekende (schenker): Voornamen voluit: Geboortedatum. m/v Gegevens /medeschenker: [doorhalen wat niet van toepassing is] [als u een heeft, moet u

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING

OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95

Nadere informatie

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen

Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Toelichting op aanvullende producten en diensten en bijbehorende cliëntbijdragen Iedere cliënt word in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van een pakket aanvullende producten en diensten zoals

Nadere informatie

Informatie voor verhuizing

Informatie voor verhuizing Informatie voor verhuizing Informatie voor verhuizing Wat u hoort te weten voordat u naar uw appartement van een woonzorgcentrum van De Stouwe verhuist Inleiding... 3 Adreswijziging... 3 Telefoon en internet...

Nadere informatie

Reglement voor deelname aan een glasvezelnetwerk

Reglement voor deelname aan een glasvezelnetwerk Reglement voor deelname aan een glasvezelnetwerk U bent een overeenkomst aangegaan, of bent hiertoe voornemens, tot deelname aan een glasvezelnetwerk gerealiseerd door de Coöperatieve Vereniging Fryslânring

Nadere informatie

Versie 10.8 (17 februari 2015) / documentverantwoordelijke: Hospitality manager Pagina 3 van 11

Versie 10.8 (17 februari 2015) / documentverantwoordelijke: Hospitality manager Pagina 3 van 11 Inleiding Wanneer u in één van de zorgcentra van DrieGasthuizenGroep verblijft, wordt de zorg en het verblijf vergoed volgens de richtlijnen van de WLZ. Daarnaast biedt DrieGasthuizenGroep u een aantal

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6 Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer

Nadere informatie

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER

Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde

OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING (LIJFRENTESCHENKING) 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr. 1b Naam van de begunstigde 1 BASISGEGEVENS 1a Naam van de schenker Dhr / Mevr 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2 LOOPTIJD PERIODIEKE SCHENKING 2a Looptijd schenking (minimaal

Nadere informatie

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl

Nadere informatie

Xena Sports Overeenkomst

Xena Sports Overeenkomst Xena Sports Overeenkomst Voornaam: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Mob.nr: Geboortedatum: Geboorte plaats: Paspoort nr.: IBAN Bank nr.: Naam ouder / voogd / ondergetekende

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Serviceovereenkomst Basis H&V

Serviceovereenkomst Basis H&V Serviceovereenkomst Basis H&V De ondergetekenden, Van der Hulst & Verlaan Financiële Planning en Vermogenscoördinatie B.V. gevestigd aan de Burgemeester Pabstlaan 10 C- 10 te Hoofddorp, 2131 XE te Hoofddorp

Nadere informatie

Privé Lease overeenkomst: xxxxxxxx

Privé Lease overeenkomst: xxxxxxxx Privé Lease overeenkomst: xxxxxxxx Versie 0.1 2014 Ondergetekenden: Voorletters en achternaam Adres en huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum: xx-xx-xxxx hierna te noemen "Klant" Athlon Car Lease

Nadere informatie

Behandeld door Zorginkoop MCA

Behandeld door Zorginkoop MCA Menzis COA Administratie B.V. Postbus 405 6700 AK Wageningen t 088 112 21 20 f 088 112 21 31 e zorginkoop@rzasielzoekers.nl www.rzasielzoekers.nl Datum Behandeld door Zorginkoop MCA Ons kenmerk MZ/2015

Nadere informatie

OB 1.3 versie 2 / mei 2014 mei 2017 / Wlz - Daar hebt u recht op in De Waalboog

OB 1.3 versie 2 / mei 2014 mei 2017 / Wlz - Daar hebt u recht op in De Waalboog OB 1.3 versie 2 / mei 2014 mei 2017 / Wlz - Daar hebt u recht op in De Waalboog OB 1.3 versie 2 / mei 2014 mei 2017 / Wlz - Daar hebt u recht op in De Waalboog Overzicht vergoedingen / betalingen 2016

Nadere informatie

Servicecontract. Partijen: 1. Aeilkema & Partners BV. Komen het volgende overeen. Wat doen wij voor u?

Servicecontract. Partijen: 1. Aeilkema & Partners BV. Komen het volgende overeen. Wat doen wij voor u? Servicecontract Partijen: 1. Aeilkema & Partners BV en 2. Komen het volgende overeen. Wat doen wij voor u? U heeft gekozen voor het sluiten van een servicecontract. Dat is een goede keuze, want daarmee

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke gift in geld

Overeenkomst periodieke gift in geld Lijfrente Vindicat atque Polit 8e Mutua Fides Overeenkomst periodieke gift in geld 1. Verklaring Gift De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan _ GSC Vindicat atque Polit, t.b.v.

Nadere informatie

Informatie overblijfvoorziening.

Informatie overblijfvoorziening. Informatie overblijfvoorziening. Zeewolde, 24 juni 2014. Geachte ouder(s) / verzorger(s), Indien u gebruik wenst te maken van de overblijfvoorziening van De Richtingwijzer kunt u dit kenbaar maken door

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per jaar in letters 2a

Nadere informatie

leerling wordt opgegeven voor groep: graag omcirkelen Kleuren- 1 2 3 4 5 6 7 8 waaier achternaam kind : voorvoegsel: voornamen : roepnaam :

leerling wordt opgegeven voor groep: graag omcirkelen Kleuren- 1 2 3 4 5 6 7 8 waaier achternaam kind : voorvoegsel: voornamen : roepnaam : inschrijfdatum : 2 0 school : O.D.S. Prinses Margriet telefoon : 0313-414734 adres : Dorpsweg 39 email : info@prinsesmargriet-spankeren.nl postcode : 6956 AN brincode : 15PP plaats : Spankeren website

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING

AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:.. Straatnaam:. Huisnummer:... Postcode: Plaats: Email:. Telefoonnummer(s). Pag 1 van 9 pag. aanvraagformulier huisbewaring

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)

AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Aan: Ondergetekende, Naam en voorletters (voluit) Geboren op Te Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) Nummer legitimatiebewijs Verzoekt

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Informatiebrochure Service en Dienstverlening Afdeling Wonen & Welzijn/De Rijnhoven Bloesemhof, Coninckshof, Nijevelt, Parkhof en Vijverhof

Informatiebrochure Service en Dienstverlening Afdeling Wonen & Welzijn/De Rijnhoven Bloesemhof, Coninckshof, Nijevelt, Parkhof en Vijverhof Informatiebrochure Service en Dienstverlening Afdeling Wonen & Welzijn/De Rijnhoven Bloesemhof, Coninckshof, Nijevelt, Parkhof en Vijverhof Tijdens uw verblijf in één van de locaties van De Rijnhoven zijn

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. 1. Client

Zorgovereenkomst. 1. Client Dit is een zorgovereenkomst die u samen met Stichting Ela invult. U kunt bij het invullen gebruik maken van de informatie die staat op www.achmeazorgkantoor.nl. Ga naar Zorg in Natura. Leest u deze informatie

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST Exemplaar voor de schenker PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST 1 VERKLARING GIFT * De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING. Postcode: Plaats:

AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING. Postcode: Plaats: AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:.. Straatnaam:. Huisnummer:... Postcode: Plaats: Email:. Telefoonnummer(s). Voorgestelde vergoeding van huisbewaarder

Nadere informatie

Zorgovereenkomst (no. 3)

Zorgovereenkomst (no. 3) Zorgovereenkomst (no. 3) voor een zorgarrangement 1 zonder verblijf Stichting Ouderenzorg Wilgaerden, verder te noemen Wilgaerden, gevestigd te Hoorn, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd

Nadere informatie

Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende:

Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: Geachte heer/mevrouw, Bedankt voor uw interesse in een contractovername bij Yes Telecom. Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: - Verzend de formulieren volledig

Nadere informatie

Wie betaalt wat? Lunet zorg, februari 2016

Wie betaalt wat? Lunet zorg, februari 2016 Wie betaalt wat? Lunet zorg, februari 2016 Uitleg folder Als je bij Lunet zorg woont heb je recht op bepaalde zaken. Sommige zaken worden betaald door Lunet zorg. Lunet zorg krijgt daarvoor geld vanuit

Nadere informatie

Programma/abonnement:

Programma/abonnement: AANMELDINGSFORMULIER FYSIO -FIT OUD GELEEN Ondergetekende meldt zich aan bij Fysio-Fit Oud Geleen en geeft aan kennis te hebben genomen van de daarbij behorende voorwaarden opgesteld d.d. 01-01-2013 Achternaam:.

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (géén rijbewijs) naar: Open Universiteit, Faculteit Informatica, t.a.v. Heleen

Nadere informatie

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

Schema Wlz-verstrekkingen en aanvullende diensten 2015

Schema Wlz-verstrekkingen en aanvullende diensten 2015 Schema Wlz-verstrekkingen en aanvullende diensten 2015 Onderwerp Prijspeil 2015 tarief in SJWZ tarief in SJWZ A Aanpassingen in appartement die nodig zijn vanwege ziekte Alarmering: persoonlijk en op basis

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3 OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING 1 Gegevens van de schenker 1a Aanspreekvorm Mevrouw / De heer 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k Achternaam Voornamen (voluit) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats

Nadere informatie

Aanmeldformulier leden

Aanmeldformulier leden Aanmeldformulier leden Scouting JL Die Bogeheimers Castricum Voordat u begint Leuk dat we uw zoon of dochter mogen verwelkomen bij de groep. Dit formulier gebruikt u op aanwijzing van de leiding nadat

Nadere informatie

Wie betaalt wat ; informatie van Syndion voor clienten met indicatie verblijf (financiering uit WLZ)

Wie betaalt wat ; informatie van Syndion voor clienten met indicatie verblijf (financiering uit WLZ) Wie betaalt wat ; informatie van Syndion voor clienten met indicatie verblijf (financiering uit WLZ) Voorwoord Syndion is er voor mensen met een handicap. Als jij ondersteuning nodig hebt, kun je bij Syndion

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Bestemd voor Dagverzorging vanuit een indicatie Wet langdurige zorg (Wlz). Bestemd voor Zorg thuis vanuit de indicatie Wlz., locatie... gevestigd te..., bij het aangaan

Nadere informatie

VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf

VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak, gevestigd aan Groot Hoogwaak 1 te Noordwijk is bij het aangaan van

Nadere informatie

INFORMATIEVEL BRIEFADRES

INFORMATIEVEL BRIEFADRES Geachte heer, mevrouw, INFORMATIEVEL BRIEFADRES U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP) van de gemeente Wijchen. U kunt alleen ingeschreven

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door

Nadere informatie

Aanmeldformulier kinderdagcentrum

Aanmeldformulier kinderdagcentrum KDC Villa Flevoloo info@villaflevoloo.nl 0320-285533 Aanmeldformulier kinderdagcentrum Algemeen Datum van invullen invuller Contactgegevens invuller Welke hulp vraagt u aan? Korte omschrijving van de zorgvraag:

Nadere informatie

WONINGAANVRAAGFORMULIER. 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mail adres Geboortedatum Geboorteplaats

WONINGAANVRAAGFORMULIER. 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Voornamen (voluit) Postcode en plaats. E-mail adres Geboortedatum Geboorteplaats WONINGAANVRAAGFORMULIER Segesta Vastgoedbeheer B.V. Niet invullen s.v.p. Postbus 9345 Pand... 1800 GH ALKMAAR Huurprijs... Telefoon 072 5125544 Servicekosten (voorschot)... Telefax 072 5125444 Stookkosten

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Faculteit Psychologie T.a.v. mw. Susan Meijer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Verzoek

Nadere informatie

Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ)

Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ) Wijzigingen Algemene Voorwaarden Wet Langdurige Zorg (WLZ) Binnen de algemene voorwaarden WLZ zijn er ten opzichte van de Algemene Leveringsvoorwaarden AWBZ gedateerd op 1 januari 2014 wijzigingen aangebracht.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

ZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST

ZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST De Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd aan de Populierenlaan 21 te 1185 SE Amstelveen, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door FWM van Rijn, lid Raad van Bestuur, hierna te noemen

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Informatiebrochure Service en Dienstverlening Afdeling Wonen, Welzijn en Vastgoed Bloesemhof, Coninckshof, Parkhof en Vijverhof

Informatiebrochure Service en Dienstverlening Afdeling Wonen, Welzijn en Vastgoed Bloesemhof, Coninckshof, Parkhof en Vijverhof Informatiebrochure Service en Dienstverlening Afdeling Wonen, Welzijn en Vastgoed Bloesemhof, Coninckshof, Parkhof en Vijverhof Tijdens uw verblijf in één van de locaties van De Rijnhoven zijn veel zaken

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering

Aanmeldingsformulier Personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren. Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Vergoedingen en kosten

Vergoedingen en kosten Vergoedingen en kosten informatie voor cliënten www.pleyade.nl Wonen en zorg bij Pleyade Informatie over vergoedingen en kosten Wanneer u zorg krijgt op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Nadere informatie

hierna zowel ieder afzonderlijk als beiden gezamenlijk te noemen huurder

hierna zowel ieder afzonderlijk als beiden gezamenlijk te noemen huurder Larenseweg 32 Postbus 1854 1200 BW Hilversum Telefoon (035) 646 16 00 Fax (035) 646 16 01 info@dudokwonen.nl www.dudokwonen.nl HUUROVEREENKOMST voor onzelfstandige woonruimte Ondergetekenden: Dudok Wonen,

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Schema Wlz-verstrekkingen en aanvullende diensten 2015

Schema Wlz-verstrekkingen en aanvullende diensten 2015 Schema Wlz-verstrekkingen en aanvullende diensten 2015 Prijspeil 2015 tarief in SJWZ tarief in SJWZ A Aanpassingen in appartement die nodig zijn vanwege ziekte Alarmering: persoonlijk en op basis van indicatie

Nadere informatie

Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen:

Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen: Bijlage I als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013 Benoemde voorzieningen: douchezitje wegnemen van binnendrempels bediening van raamsluitingen

Nadere informatie

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 1/5 Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar)

Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring Schenking 1a Naam van de schenker De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting Universiteitsfonds

Nadere informatie

Aanvullende diensten

Aanvullende diensten Aanvullende diensten Informatiepakket aanvullende diensten voor cliënten langdurig verblijf DrieGasthuizenGroep Versie 6.7 (4 december 2013) / documentverantwoordelijke: Hospitality manager Pagina 1 van

Nadere informatie