VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf

Transcriptie

1 VOORBEELD Zorgleveringsovereenkomst tot het aangaan van zorg met verblijf Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak, gevestigd aan Groot Hoogwaak 1 te Noordwijk is bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw drs. M.A. Hoogendoorn, Directeur-bestuurder, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw / de heer geboortedatum BSN nummer adres postcode woonplaats telefoon mobiel hierna te noemen de cliënt Heeft u iemand gemachtigd? ja nee Bij JA plaatst cliënt voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in de ruimte hieronder... Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging? ja nee Pagina 1 van 9

2 Gegevens (wettelijk) vertegenwoordiger: mevrouw / de heer geboortedatum BSN nummer adres postcode woonplaats telefoon mobiel Gegevens zorgaanbieder: Naam Zorginstelling : Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak Vertegenwoordiger : mw. drs. M.A. Hoogendoorn, Directeur bestuurder Telefoon (overdag) : KVK-nummer : Iban voor de vergoeding : NL25ABNA Op naam van : Groot Hoogwaak verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De overeenkomst gaat in met ingang van Deze overeenkomst is geldig c.q. wordt voortgezet voor onbepaalde tijd, zolang er een geldige zorgindicatie aanwezig is en financiering wordt gewaarborgd. 2. De zorgaanbieder stelt de cliënt met ingang van.. appartement in Groot Hoogwaak te Noordwijk ter beschikking voor duurzaam verblijf. Gedurende de duur van de overeenkomst heeft de cliënt het exclusieve gebruiksrecht van dit appartement. 3. De zorg wordt verleend op basis van de geïndiceerde zorg, met uitzondering van de functie Behandeling. De afspraken met betrekking tot de uitvoering van de zorg worden vastgelegd in het zorgleefplan. 4. Op deze overeenkomst zijn de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf model Actiz versie 2014 van toepassing. 5. De overeenkomst kan door de cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden, zoals omschreven in de aanvullende bepalingen in het hoofdstuk Beëindiging van de overeenkomst. 6. De cliënt verklaart te zijn geïnformeerd over een eigen bijdrage die hij verschuldigd is. Pagina 2 van 9

3 7. De cliënt verklaart te hebben ontvangen: - aanvullende bepalingen - algemene voorwaarden Zorg met verblijf Actiz 2014 Ter informatie is de folder CAK Eigen bijdrage met verblijf toegevoegd. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum: Plaats:.. Noordwijk Ondertekening door cliënt of diens vertegenwoordiger Interkerkelijke Stichting voor Zorg en Welzijn Groot Hoogwaak Naam: Mw.drs. M.A. Hoogendoorn Directeur-bestuurder Pagina 3 van 9

4 Aanvullende bepalingen Artikel 1 - Het appartement 1. De zorgaanbieder bespreekt bij oplevering van het appartement de inventaris / goederenlijst met cliënt. 2. Het appartement wordt standaard opgeleverd met gordijnen, vloeren en witte wanden. Indien u anders wenst, komen de kosten en uitvoering voor uw eigen rekening. Wijzigingen dienen in overleg plaats te vinden met de Facilitaire Dienst van Groot Hoogwaak. 3. Bij oplevering van het appartement, betaalt u bij aanname van de sleutels een waarborgsom van 500,00. Artikel 2 - Informatie 1. De zorgaanbieder informeert de cliënt over het doel van het zorgleefplan, over gevolgen en risico s van voorgestelde behandeling en verzorging en over eventuele alternatieven. De zorgaanbieder stelt de informatie op schrift. 2. De cliënt kan aangeven dat hij geen informatie vanuit het eigen dossier wil ontvangen. De zorgaanbieder accepteert dit, zolang dat voor de cliënt of voor een ander met het oog op cliënts gezondheid niet nadelig is. Artikel 3 Kosten 1. De zorgaanbieder komt met de cliënt, in aanvulling op het zorgzwaartepakket, de optionele levering van het volgende overeen (kosten per maand): - Vastrecht telefoon ( 10,00 prijspeil 2015) - Gesprekskosten telefonie (op nacalculatie) - CAI aansluiting televisie en radio ( 10,70 prijspeil 2015) - huur alarmtoestel ( 1,60 prijspeil 2015) 2. De cliënt machtigt de zorgaanbieder voor automatische incasso van de kosten van de in dit artikel en artikel 9 genoemde diensten. Artikel 4 - Interne verhuizing 1. De zorgaanbieder biedt de cliënt, wanneer deze de wens daartoe te kennen heeft gegeven, eenmaal de gelegenheid om te verhuizen naar een vrijkomend appartement. Wanneer de cliënt van deze gelegenheid gebruik maakt, zal de zorgovereenkomst dienovereenkomstig worden aangepast. 2. Indien de wens is intern te verhuizen, dient deze plaats te vinden binnen 6 dagen, te rekenen vanaf ingangsdatum nieuw contract. Indien u meer dagen nodig heeft, dan kan dit in overleg met betreffende teamleider van de afdeling. Kosten voor deze extra dagen zijn 150,00 per dag en komen voor uw rekening. Pagina 4 van 9

5 Artikel 5 - Oplevering appartement na overlijden of andere redenen 1. Bij oplevering van het appartement wordt u verzocht zich aan de gestelde termijn van 7 dagen te houden. Dit volgens de Algemene voorwaarden voor zorg met verblijf. Indien de gestelde termijnen worden overschreden, gaat de zorgaanbieder over tot ontruiming van het appartement. De hieraan verbonden kosten komen voor rekening van de cliënt of erfgenamen. 2. Indien erfgenamen langer dan de termijn genoemd in artikel 5.1 het appartement willen aanhouden, dan wordt per dag een bedrag van 150,00 in rekening gebracht. Dit kan tot een maximum van 14 dagen. Erfgenaam dient binnen 48 uur na overlijden van de cliënt deze wens kenbaar te maken. 3. Indien in het appartement herstelwerkzaamheden noodzakelijk zijn door de leefgewoonte van de cliënt (denk aan rookschade, huisdierschade), komen de kosten voor herstel voor rekening van de cliënt of - in geval van overlijden - diens erfgenamen. Artikel 6 - Algemene ruimten en voorzieningen 1. De cliënt is gerechtigd tot een zodanig gebruik van algemene ruimten en overige algemene voorzieningen als waartoe deze naar hun aard bestemd zijn. Artikel 7 - Toestemming in bijzondere situaties m.b.t. eigen gezondheid 1. In levensbedreigende situaties kunnen handelingen zonder toestemming van de cliënt worden verricht, indien: deze niet in staat is de toestemming tijdig te verlenen; evenmin de toestemming van zijn vertegenwoordiger kan worden verkregen; en onmiddellijk tot deze handeling moet worden overgegaan om mogelijk ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. 2. Indien de wilsonbekwame cliënt zich verzet tegen een behandeling waarvoor de vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, mag de behandeling alleen worden uitgevoerd als dat nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. 3. De zorgaanbieder zal een schriftelijke wilsverklaring van de cliënt, waarin het verzoek is opgenomen om een bepaalde handeling niet uit te voeren of te staken, opvolgen. Artikel 8 - Maaltijden 1. De zorgaanbieder biedt de cliënt dagelijks conform de geldende kwaliteitsnormen een warme maaltijd aan. 2. De cliënt heeft de mogelijkheid dagelijks twee broodmaaltijden te ontvangen, maar kan ook zelf voor de broodmaaltijden zorgen. Als de cliënt zelf voor de broodmaaltijd zorgt, ontvangt deze daarvoor een vergoeding (conform de bijdrage richtlijnen Landelijke Organisatie Cliëntenraden). Pagina 5 van 9

6 3. De zorgaanbieder biedt de cliënt voldoende vocht en voeding aan. Als de cliënt hier zelf voor zorgt, ontvangt deze hiervoor een vergoeding (conform de bijdrage richtlijnen Landelijke Organisatie Cliëntenraden). Artikel 9 - De was 1. De zorgaanbieder draagt zorg voor het wassen van het bedden- en linnengoed van de cliënt. Voor het wassen van de persoonsgebonden kleding zullen aan de cliënt maandelijks de kosten ( 37,00 prijspeil 2015) in rekening worden gebracht. Deze kosten worden jaarlijks bijgesteld. 2. De cliënt kan ervoor kiezen de persoonsgebonden was zoals beschreven in artikel 9.1 anders dan door de zorgaanbieder te laten verrichten. Het merken van kleding (artikel 9.3) is verplicht in verband met het zoek raken van kleding. 3. Uit praktische overwegingen wordt alleen door de zorgaanbieder gemerkte kleding in bewassing genomen. Eenmalig wordt voor het merken een bedrag in rekening gebracht bij de cliënt ( 79,50 prijspeil 2015). Voor het merken van nieuwe kleding gedurende het verblijf van de cliënt worden geen verdere kosten in rekening gebracht. Artikel 10 - Huisdieren 1. Het is toegestaan huisdieren te houden in het appartement, tenzij er dringende redenen zijn om hier van af te wijken. In dat geval kan de zorgaanbieder het houden van huisdieren verbieden. De cliënt dient dan binnen een door de zorgaanbieder, na overleg met de cliënt, vast te stellen redelijke termijn het huisdier naar elders over te brengen. Medewerkers dragen in geen enkel geval zorg voor de huisdieren. Huisdieren dienen te worden aangelijnd in de openbare ruimten en op het terrein van het woonzorgcentrum. Artikel 11 - Aanvulling en/ of wijziging overeenkomst 1. Deze overeenkomst kan worden aangevuld en/of gewijzigd op initiatief van de cliënt of op initiatief van de zorgaanbieder. Een aanvulling of wijziging is alleen mogelijk indien daarover overeenstemming is bereikt tussen cliënt en zorgaanbieder. Overeengekomen aanvullingen/ wijzigingen worden met vermelding van de datum van inwerkingtreding als bijlage aan deze overeenkomst gehecht. Een bijlage is alleen rechtsgeldig wanneer deze is ondertekend door beide partijen. 2. Indien en voor zover wettelijke bepalingen dat noodzakelijk maken, is de zorgaanbieder - in afwijking van het bepaalde in lid 1 - gerechtigd eenzijdig de overeenkomst dienovereenkomstig te wijzigen. De zorgaanbieder informeert de cliënt zo spoedig mogelijk over de wijzigingen en legt deze vast in een aan deze overeenkomst te hechten bijlage. Artikel 12 - Inzage, bewaren en vernietigen van gegevens 1. De verwerking van de verstrekte gegevens vindt uitsluitend plaats in overeenstemming met de bepalingen in het privacy reglement van Groot Hoogwaak. Pagina 6 van 9

7 2. De cliënt geeft toestemming voor het gebruik van geanonimiseerde (persoons)gegevens door de zorgaanbieder ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, verplichte meting van zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren en controles zoals verlangd wordt bij contractering tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraars, zulks in overeenstemming met de geldende regels. 3. De cliënt heeft het recht op inzage in zijn gegevens, evenals het recht op afschrift, aanvulling, correctie, afscherming, vernietiging en verwijdering van zijn gegevens. 4. De cliënt geeft toestemming voor de verwerking c.q. inzage van zijn gegevens in het kader van de behandeling door betrokken hulpverleners, zonder dat hiervoor telkens opnieuw diens toestemming voor nodig is. 5. De zorgaanbieder bewaart de gegevens gedurende 15 jaar. Tenzij de hulpverlener vindt dat er redenen zijn om ze langer te bewaren. 6. De cliënt heeft recht op vernietiging van zijn gegevens, behalve wanneer het bewaren van gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de cliënt. 7. De zorgaanbieder en zijn medewerkers hebben de plicht tot geheimhouding van alle zaken betreffende de cliënt die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden. Artikel 13 - Schade 1. De cliënt is aansprakelijk voor schade die de zorgaanbieder lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming van de cliënt in de uitvoering van deze zorgovereenkomst. Artikel 14 - Beëindiging overeenkomst; opzegging 1. De overeenkomst eindigt van rechtswege in geval van overlijden van de cliënt. 2. De zorgaanbieder kan de overeenkomst schriftelijk opzeggen: indien hij het appartement genoemd om dringende redenen nodig heeft voor andere doeleinden en de cliënt niet bereid is gebleken een ander appartement te aanvaarden. 3. De cliënt kan bij verhuizing de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand, welke ingaat op de datum van opzegging. Bij interne verhuizing zie artikel 5. Pagina 7 van 9

8 Bijlage 1 - Toestemmingsformulier Om u goed van dienst te kunnen zijn is het noodzakelijk dat wij bij uw huisarts of andere behandelaren informatie kunnen opvragen. Hieronder kunt u aangeven of u ons daar toestemming voor verleent. Ik geef toestemming om medische gegevens op te vragen, indien dit nodig is, bij (naam betreffende arts/behandelaar invullen): O Huisarts de heer / mevrouw: O Andere behandelaar de heer / mevrouw: Om onze kwaliteit te toetsen worden regelmatig dossiers ingezien, om te onderzoeken of we onszelf kunnen verbeteren. Geselecteerde interne medewerkers en onze certificerende instelling kijken dan dossiers in. Hieronder kunt u aangeven of u daar goedkeuring voor geeft. Ik geef toestemming aan geselecteerde medewerkers en certificerende instellingen voor het inzien van mijn dossier. Om ervoor te zorgen dat wij de juiste zorg aan u kunnen verlenen, is het van belang dat u de juiste indicatie heeft. Wij kunnen de indicatie voor u aanvragen. Daarvoor hebben wij uw toestemming nodig. Ik geef toestemming aan de afdeling Zorgbemiddeling om bij het CIZ mijn (her) indicatie aan te vragen. Ik geef toestemming aan de afdeling Zorgbemiddeling om bij het CIZ inzage te hebben in reeds verstrekte indicaties. Naam cliënt: Datum:.... Handtekening: Pagina 8 van 9

9 Begripsomschrijvingen 1. (Wettelijk) vertegenwoordiger kan zijn: Mentor De door de rechter benoemde vertegenwoordiger die voor de cliënt de belangen op het terrein van de verzorging, behandeling, verpleging behartigt. Curator De door de rechter benoemde vertegenwoordiger die voor de cliënt zowel de belangen op het terrein van verzorging, behandeling, verpleging als ook die op het terrein van de financiën behartigt. Bewindvoerder De door de rechter benoemde vertegenwoordiger die voor de cliënt de belangen op het terrein van de financiën behartigt. 2. Zorgzwaartepakket Een arrangement van soorten zorg, waarvan de grondslag, de duur en de omvang (uren of financieel bedrag) zijn vastgelegd in het indicatiebesluit. 3. Zorgleveringsovereenkomst De schriftelijke overeenkomst waarbij de ene partij, de zorgaanbieder, zich jegens de andere partij, de cliënt, verbindt tot het leveren van zorg, welzijn en diensten aan de cliënt. Hierin is minimaal opgenomen het geïndiceerde zorgzwaartepakket op basis van het afgegeven indicatiebesluit alsmede afspraken over de levering van overige diensten door de zorgaanbieder aan de cliënt, en de voorwaarden waaronder deze levering plaatsvindt. 4. Zorgleefplan Het document waarin periodiek de afspraken worden vastgelegd over de wijze waarop en de mate waarin de zorgaanbieder in overeenstemming met de cliënt zorg verleent, op basis van het geïndiceerde Zorgzwaartepakket. Pagina 9 van 9