AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)

Transcriptie

1 In te vullen door de gemeente: Datum ontvangst Klantmanager Cliënt nummer Werkproces Intake LET OP: Uw aanvraag dient vergezeld te gaan van één recente pasfoto en een kopie van uw legitimatiebewijs. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam en voorletters BSN Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Burgerlijke staat Ongehuwd Indien van toepassing: gegevens partner Gehuwd (geregistreerd) Partnerschap Weduw(e)(naar) Naam en voorletters BSN Geboortedatum Geslacht Man Vrouw 2. HUISARTS EN VERZEKERAAR Naam en plaats praktijk huisarts Verzekeraar 3. ADRESGEGEVENS Postcode en woonplaats adres 4. SOORT WONING Eengezinswoning Appartement / flatwoning (gelijkvloers met lift tussen etages) Appartement / flatwoning (gelijkvloers zonder lift tussen etages) Woonwagen Anders, namelijk: 5. LEEFSITUATIE Alleenstaand Samenlevend met partner Pagina 1 van 6

2 Samenlevend met andere huisgenoten 6. CONTACTPERSOON Achternaam en voorletters Postcode en woonplaats Relatie tot zorgvrager 7. POSTADRES Naar welk adres kan de post worden gestuurd? Postcode en woonplaats Woonadres Wettelijk vertegenwoordiger 1e contactpersoon (al ingevuld) Anders, namelijk (vul hieronder in) 8. IS ER SPRAKE VAN EEN WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER? Nee Ja, graag hieronder invullen Achternaam en voorletters Postcode en plaats Relatie tot zorgvrager 9. HUIDIGE KAART Werd u eerder een invalidenparkeerkaart / gehandicaptenparkeerkaart verstrekt? Nee Ja, graag hieronder invullen Afgegeven door Categorie Bestuurder Passagier Beide Nummer Vervaldatum 10. NIEUWE KAART Ondergetekende verzoekt om verstrekking van een GPK overeenkomstig het bepaalde in artikel 49, eerste lid, van het Besluit administratieve bepalingen inzake het wegverkeer. Categorie Bestuurder Passagier Beide TOELICHTING GPK bestuurder Bestemd voor een bestuurder van een motorvoertuig op meer dan twee wielen of van een brommobiel. Hiervoor kunt u in aanmerking komen als u: ten gevolge van een aandoening of gebrek een aantoonbare loopbeperking hebt van langdurige aard (langer dan 6 maanden), en met de gebruikelijke hulpmiddelen in redelijkheid niet in staat bent zelfstandig een afstand Pagina 2 van 6

3 van meer dan 100 meter aan één stuk te voet te overbruggen GPK passagier Bestemd voor een passagier van motorvoertuig op meer dan twee wielen of van een brommobiel. Hiervoor kunt u in aanmerking komen als u naast de punten genoemd bij GPK bestuurder óók: voor het vervoer van deur tot deur continu afhankelijk bent van de hulp van de bestuurder die u vervoert. Dat wil zeggen: als u niet alleen achtergelaten mag worden terwijl de auto door de bestuurder wordt weggezet. NOTA BENE: Wanneer u permanent aan een rolstoel gebonden bent komt u zonder meer in aanmerking voor een GPK (bestuurderskaart en/of passagierskaart)! Om te bepalen of u permanent aan een rolstoel gebonden bent is in de regel een geneeskundig onderzoek noodzakelijk. 11. MEDISCHE INFORMATIE Wat is de directe aanleiding van de vraag, welke problemen ervaart u op dit moment? Wat is de aard van uw handicap? BEHANDELENDE ARTSEN / THERAPEUTEN 1 E ARTS / THERAPEUT Achternaam Voorletters Functie Instelling 2 E ARTS / THERAPEUT Achternaam Voorletters Functie Instelling 3 E ARTS / THERAPEUT Achternaam Voorletters Functie Instelling Hoe lang bent u onder behandeling? korter dan één jaar één jaar of langer Pagina 3 van 6

4 12. ZIJN ER ANDERE BIJZONDERHEDEN DIE VOOR DE AANVRAAG VAN BELANG ZIJN? 13. VERKLARING Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld. Ik heb geen belangrijke informatie verzwegen voor mijn aanvraag. Ik vind het geen probleem als een medisch adviseur van de gemeente mijn medische gegevens leest. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan gebruiken voor persoonsregistratie. Ik weet dat mijn voorziening kan worden ingenomen: Als ik niet (meer) voldoe aan de voorwaarden die mijn gemeente stelt in de Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning. Op basis van de gegevens die ik heb ingevuld als later blijkt dat de voorziening onterecht aan mij is gegeven. LET OP: Wanneer u een aanvraag hebt ingediend voor een bestuurderskaart en u bent in het bezit van een geldig rijbewijs, dient u er rekening mee te houden dat de door u overlegde medische gegevens er toe kunnen leiden dat er een procedure gestart wordt op grond van de artikelen van de Wegenverkeerswet Dit kan eventueel betekenen dat de minister van Verkeer en Waterstaat na onderzoek door een specialist u ongeschikt verklaart voor het besturen van een motorrijtuig en uw rijbewijs ongeldig verklaart. 14. TOESTEMMINGSVRAGEN AANVRAAG MEDISCHE INDICATIE Ik vind het geen probleem als de gemeente indicatie aanvraagt bij de MO-zaak (voorheen Centrum Indicatiestelling Zorg: CIZ). Ik geef mijn huisarts / behandelaar toestemming om i.v.m. de gevraagde indicatie zonodig medische gegevens te verstrekken. Ik geef personen of instellingen die mij zorg verlenen toestemming om i.v.m. de gevraagde indicatie gegevens te verstrekken. Ik geef toestemming mijn gegevens door te geven aan de instelling die de geïndiceerde zorg gaat bieden. Als de MO-zaak niet bevoegd is om uw aanvraag in behandeling te nemen, wil ik dan dat de MO-zaak mijn aanvraag doorstuurt naar de instantie die daartoe wel bevoegd is. Datum Plaats Pagina 4 van 6

5 Handtekening: 15. HARDHEIDSCLAUSULE Als u niet voldoet aan de criteria en toch voor een GPK in aanmerking wenst te komen, kunt u een beroep doen op de zogenaamde hardheidsclausule. Daarvan kunt u gebruik maken wanneer u ten gevolge van een aandoening of gebrek aantoonbare ernstige beperkingen hebt, anders dan een loopbeperking, die het hebben van een GPK rechtvaardigt. Het moet daarbij gaan om een ernstig en in de regel uniek geval dat, bijvoorbeeld op basis van een medisch protocol, door de keurende arts wordt beoordeeld. Ondertekende wenst in aanmerking te komen voor: een bestuurderskaart een passagierskaart beide en doet om de hierna genoemde reden(en) beroep op de hardheidsclausule: Ondertekening door iemand anders dan zorgvrager (gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger) Datum en plaats Naam ondertekenaar (in blokletters) Relatie tot zorgvrager Handtekening: Pagina 5 van 6

6 Indien dit aanvraagformulier niet is ondertekend door zorgvrager, wat is daarvan de reden? Pagina 6 van 6