ALGEMEEN AANMELDFORMULIER PRINSENSTICHTING. Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v

Transcriptie

1 ALGEMEEN AANMELDFORMULIER PRINSENSTICHTING Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v Geboortedatum: Woonadres: Nationaliteit: Geboorteplaats: Mobiel: Geloofs-/Levensovertuiging: BSN-nummer: (verplicht) Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd (geregistreerd) partnerschap weduw(e)(naar) Naam huisarts Voorletters: Postcode/woonplaats: adres: Naam zorgverzekeraar (verplicht): Polisnummer (verplicht).... Wie kunnen wij als 1 e contactpersoon aanmerken?: Achternaam: Voorletters: Dhr. Mevr. Mobiel: Relatie tot u/uw cliënt: wettelijke vertegenwoordiger aanmelder anders, nl. Algemeen aanmeldformulier 1 van 8

2 Heeft u of uw kind/cliënt een wettelijke vertegenwoordiger? (verplicht invullen voor cliënt jonger dan 18 ar) Zo : Wat is de wettelijke relatie? Ouders* Vader* Bewindvoering Voogd Moeder* Mentorschap Curator Anders: * Indien de ouders niet de 1 e contactpersoon zijn of een van de ouders op een ander adres woonachtig is: Achternaam: Voorletters: Dhr. Mevr. Mobiel: Wordt u / uw kind/cliënt door iemand anders dan uzelf aangemeld? Zo : Aanmelder/verwijzende instantie: Naam contactpersoon: Voorletters: Dhr. Mevr. Mobiel: Fax nr.:: Relatie tot cliënt: Geldig CIZ-indicatiebesluit / beschikking Gemeente: (kopie meesturen) is aangevraagd op Is er sprake van een PGB? Is er sprake van een BOPZ status? Algemeen aanmeldformulier 2 van 8

3 AANMELDING Op welk gebied heeft u of uw kind/cliënt een vraag? Wonen Thuisondersteuning Logeer/weekendopvang * Dagbesteding Job coach Vakantieopvang* Zodiak ODC Begeleiding bij het Zelfstandig Wonen (IBZW) Buitenschoolse opvang * *: ga na invulling van dit formulier verder met de bijbehorende bijlage(n) Is de aanmelding vrijwillig? Bijzondere juridische status:, vul hieronder in Bijzondere juridische status in aanvraag: Bijzondere juridische status in het verleden, vul hieronder in, vul hieronder in Onder toezichtstelling (OTS) Onder curatele stelling Rechtelijke Machtiging (RM) Voogdij Uithuisplaatsing (UHP) Zaakwaarneming In bewaringstelling (IBS) Organisatie: contactpersoon: Reden van aanmelding Motivatie: Kunt u aangeven waarmee u of uw kind/cliënt geholpen zal zijn bij de aangevraagde ondersteuning? Welke problemen ervaart u of uw kind/cliënt? Beknopte beschrijving van de cliënt en zijn/haar woon- / thuissituatie Algemeen aanmeldformulier 3 van 8

4 Beknopte beschrijving van werk/ school, vrije tijdsbesteding Bij een kind < 18 ar: Is er sprake van ontheffing leerplicht? Hulp/dienstverleningsgeschiedenis Kunt u aangeven hoe u of uw kind/cliënt tot nu toe geholpen werd? (reeds eerder) Betrokken instanties/personen Naam: Datum:van tot Naam: Datum:van tot Naam: Datum:van tot Naam: Datum:van tot Algemeen aanmeldformulier 4 van 8

5 INFORMATIE OVER FUNCTIONEREN Heeft u of uw kind/cliënt beperkingen of bijzonderheden in de gezondheid? Zo, graag omschrijven: Zijn er specifieke medische handelingen die verricht dienen te worden? Zo, graag omschrijven: Heeft u of uw kind/cliënt visusproblemen? Zo, graag omschrijven: Heeft u of uw kind/cliënt gehoorproblemen? Zo, graag omschrijven: Gebruikt u of uw kind/cliënt medicijnen (incl. zalven e.d.)? Zo, welke: Naam: Sterkte: Gebruik: Gebruikt u / uw kind / cliënt: Alcohol Zo, wat en hoeveel? (Soft)drugs Zo, wat en hoe vaak? Energiedrinks Zo, hoeveel blikjes - per dag - per nacht Sigaretten/sigaren Zo, wat en hoeveel? Koffie Zo, hoeveel? Heeft er reeds (in het verleden) een niveaubepaling plaatsgevonden? Algemeen aanmeldformulier 5 van 8

6 , vul hieronder in Uitslag Waar door wie? Wanr? Heeft u of uw kind/cliënt een psychische en/of psychiatrische aandoening? Zo, graag omschrijven: Is er psychische ondersteuning nodig? Zo, graag omschrijven: Heeft u of uw kind/cliënt beperkingen of bijzonderheden in de communicatie? Zo, graag omschrijven: Is er sprake van sociale weerbaarheid? Zo, graag omschrijven: Hoe verplaatst u of uw kind/cliënt zich? lopend rollator rolstoel anders, nl. Heeft u of uw kind/cliënt beperkingen of bijzonderheden in gedrag? Zo, graag omschrijven: Is er sprake van Middelen en maatregelen? Is er sprake van wegloopgedrag? Algemeen aanmeldformulier 6 van 8

7 Heeft u / uw kind / cliënt problemen rondom seksualiteit: Zo, graag omschrijven: Zijn er specifieke wensen/eisen m.b.t. omgang en begeleiding? Zo, graag omschrijven: sturend directief volgend dichtbij anders, Is er pedagogische ondersteuning nodig? Zo, graag omschrijven: OVERIGE OPMERKINGEN: Indien u nog aanvullingen heeft die van belang zijn voor uw aanmelding maar niet bij bovenstaande vragen aan de orde zijn geweest kunt u hier alsnog aangeven: Wenst u gebruik te willen maken van een andere vorm van zorg- of dienstverleningsproduct van de Prinsenstichting? Zo, dan zullen wij contact met u opnemen. Andere benodigde gegevens: Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen dient het formulier volledig ingevuld en ondertekend te zijn (zie onderstaand) en is het verplicht onderstaande schriftelijke informatie aan ons toe te sturen: - Kopie CIZ indicatie / beschikking Gemeente (indien reeds afgegeven) - Kopie rechterlijke uitspraak (indien er een juridische maatregel van toepassing is) - Kopie rechterlijke uitspraak (indien ouderlijk gezag niet bij beide ouders ligt) In geval u vragen heeft over dit formulier en/of ondersteuning wenst bij de invulling van dit formulier kunt u contact opnemen met: Bureau Cliëntondersteuning Tel: (dagelijks te bereiken van 9.00 uur tot uur) Mailadres: bco@prinsenstichting.nl Algemeen aanmeldformulier 7 van 8

8 AKKOORDVERKLARING en TOESTEMMINGSFORMULIER Naam van de cliënt:. Naam cliëntvertegenwoordiger:. Geboortedatum :.. Relatie tot de cliënt : BSN nr. :.. Datum van ondertekening:. AKKOORDVERKLARING Hierbij verklaar ik / verklaren wij, ouder(s) / wettelijk vertegenwoordiger(s) akkoord te gaan met de aanmelding bij Prinsenstichting/Zodiak (doorhalen wat niet van toepassing is) Handtekening cliënt (*) Handtekening cliëntvertegenwoordiger: TOESTEMMING OPVRAGEN CLIËNTGEGEVENS Ik geef toestemming voor het - indien noodzakelijk - opvragen van gegevens: - binnen Prinsenstichting/ Zodiak en tussen Prinsenstichting en Zodiak - de aanmelder/verwijzer - het CIZ c.q. WMO-loket van de gemeente - overige betrokken hulpverleners (therapeuten, schoolmedewerkers etc. voor zover deze in de aanmelding zijn genoemd). Mocht tijdens het aanmeldingstraject informatie nodig zijn van betrokken instanties die niet in het aanmeldformulier zijn vermeld, dan geef ik tevens toestemming om bij hen informatie op te vragen. Ja, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord Handtekening cliënt (*) Handtekening cliëntvertegenwoordiger: (*) Wanr de cliënt 12 ar of ouder is en in staat toestemming te verlenen voor onderzoek en/of behandeling, dient dit formulier ook door hem/haar te worden ondertekend. Dit formulier volledig (digitaal) invullen, vervolgens afdrukken, ondertekenen en samen met de gevraagde bijlagen sturen naar: Per post: OF : Via Prinsenstichting t.a.v. Bureau Cliëntondersteuning Postbus AC Purmerend bco@prinsenstichting.nl Algemeen aanmeldformulier 8 van 8