WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING"

Transcriptie

1 WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES: Spiekersteeg BH Gieten POSTADRES Postbus AB Gieten CONTACT: tel (0592) fax (0592) UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Man/Vrouw* Naam aanvrager BSN/ Sofinummer Burgelijke staat** Naam partner gehuwd partnerschap ongehuwd weduwnaar/weduwe Geboortedatum partner BSN/Sofinummer partner 2. UW LEEFSITUATIE** Alleenstaand Samenlevend met partner (zie 1) Samenlevend met andere huisgenoten. nl: Samenlevend met ouder(s)/ verzorger(s) nl: * doorstrepen wat niet van toepassing is ** aankruisen hetgeen van toepassing is

2 3. UW TIJDELIJK VERBLIJFSADRES (indien van toepassing) Naam Persoon/ Instantie 4. UW CONTACTPERSOON/ WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER** Naam Persoon/ Instantie (indien van toepassing) Man/vrouw* 5. UW POSTADRES Mijn woonadres Adres van mijn contactpersoon Adres van mijn wettelijk vertegenwoordiger Adres anders nl; 6. MEDISCHE GEGEVENS Uw Ziektenkostenverzekeraar Verzekeringsnummer Naam huisarts Gevestigd te: Naam specialist (1) Specialisme: Naam specialist (2) Specialisme: Ziekenhuis Gevestigd te: OMSCHRIJF DE AARD VAN UW AANDOENING:

3 8. UW WOONSITUATIE** (Alleen in te vullen indien u een woningaanpassing wilt) SOORT WONING** Koopwoning Huurwoning EIGENAAR VAN DE WONING Woningstichting Anders nl: Kamer/inwonend bij familie of anderen Eengezinswoning Portiek/Galerijflat, met/zonder* lift. Gelijkvloers appartement/seniorenwoning met/ zonder lift* Verzorgingstehuis Verpleeghuis 9. UW AANWEZIGE VOORZIENINGEN** Maakt u gebruik van onderstaande voorzieningen? maaltijdservice persoonlijke verzorging verpleging begeleiding boodschappenservice 10. UW GEVRAAGDE VOORZIENINGEN** WOONVOORZIENING** VERVOERSVOORZIENING** VAN WELKE VOORZIENINGEN WILT U GEBRUIK MAKEN? GEVRAAGDE WOONVOORZIENING o Traplift o Verwijderen drempels o Aanpassing toilet o Aanpassing badkamer o Keuken o Andere woonvoorziening o Woonvoorziening niet bouwtechnisch of woontechnisch van aard (b.v. woningsanering (CARA), hulpmiddelen voor baden, douche en toilet, tillift.) o Onderhoud, keuring, reparatie woonvoorziening o Verhuis en herinrichtingskosten o Anders; GEVRAAGDE VERVOERSVOORZIENING o Collectief vervoerspas zonder begeleider o Collectief vervoerspas met begeleider o Financiële vergoeding gelijk aan de kosten collectief vevoerspas op jaarbasis o Financiële vergoeding voor gebruikskosten eigen (bruikleen-) auto/derden o Scootmobiel o Ander verplaatsingmiddel (b.v. aangepaste fiets, tandem) nl: o Anders nl:

4 HULP BIJ HET HUISHOUDEN** AANVRAAG HULP BIJ HET HUISHOUDEN o Eerste aanvraag o Einde geldigheid huidige indicatie d.d. o Uitbreiding aantal uren Gewenste startdatum: Wilt u aangemeld worden bij een thuiszorgorganisatie (Zorg in Natura) of gebruik maken van een persoonsgebonden budget (PGB) zodat u zelf de zorg kunt inkopen? ROLSTOELVOORZIENING** Zorg in Natura / PGB GEVRAAGDE ROLSTOELVOORZIENING 0 Handbewogen rolstoel 0 Elektrische rolstoel 0 Duwrolstoel 0 Sportrolstoel 0 Aanpassing huidige rolstoel GEBRUIK: 0 Binnen 0 Buiten 0 Binnen en buiten Indien 1 e aanvraag Uw gewicht (kilo s) Uw lengte (m) Beperkingen aan de rug: 11. UW TOELICHTING 12. UW BANK/ GIRO REKENING Bankrekening Girorekening Rekening op naam van (en/of) 13. UW VERKLARING, MACHTIGING & ONDERTEKENING Ik (wij) heb(ben) al deze vragen eerlijk en volledig beantwoord. Ik (wij) we(e)t(en) dat: Opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging; De omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de voorziening direct gemeld moeten worden aan de gemeente Aa en Hunze De gemeente bij andere instanties of personen (GGD, CIZ, werkgevers, verhuurders, belastingdienst e.d.) inlichtingen vraagt om het recht op de voorziening vast te kunnen stellen of om verstrekte gegevens te controleren; De noodzakelijke gegevens worden doorgegeven aan CIZ, RVC, de uitvoerder van het collectief vervoer, de leverancier van voorzieningen, thuiszorgorganisaties en woningbouwverenigingen. Plaats : Datum : Handtekening aanvrager Handtekening partner Handtekening wettelijk vertegenwoordiger/ gemachtigde RUIMTE VOOR AANTEKENINGEN CONSULENT (NIET DOOR U IN TE VULLEN)

5 14. UW NETTO MAANDINKOMEN Het recht op collectief vervoer hangt (mede) af van uw inkomen. U hoeft dit formulier daarom alleen in te vullen als u collectief vervoer wilt aanvragen. Aanvrager Partner Netto loon per maand : Uitkering(en) per maand (bijv. AOW, pensioen etc.) : Inkomsten eigen bedrijf : Rente inkomsten/dividend afgelopen kalenderjaar : Vakantiegeld Heffingskorting : Kopieën van uw huidige netto-maandinkomen (bijv. loon, AOW, pensioen etc.) Afschrift bank-/girorekening bijvoegen. Als u 18 jaar of ouder bent, telt het totale inkomen van u en uw partner. Als degene voor wie de voorziening is bedoeld, jonger is dan 18 jaar, dan geldt het totale inkomen van de ouder(s)/verzorger(s). Kopie van uw recht op heffingskorting. 16. UW TOELICHTING 17. UW ONDERTEKENING Ik (wij) heb(ben) al deze vragen naar waarheid en volledig beantwoord: Plaats Datum : : Handtekening aanvrager Handtekening partner Handtekening wettelijk vertegenwoordiger/ gemachtigde

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen.

Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen. Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen. Registratienummer Datum verstrekking aanvraagformulier Datum ontvangst aanvraag (in te vullen door gemeente) Bij dit formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon 030-286 95 00 www.utrecht.nl/wmo Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo

Aanvraagformulier Wmo Afdeling Stad & Samenleving Sectie Zorg, Wonen en Vergunningen Aanvraagformulier Wmo Stadhuis, Bogaardplein 15 Postbus 5305, 2280 HH Rijswijk www.rijswijk.nl 1. Uw persoonlijke gegevens Geboortenaam Voorletters

Nadere informatie

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAG Ruimte bestemd voor administratie Ingekomen BSN-nr. Klant-/Werkprocesnummer Reg.nr. : : : : Bezoekadres Wmo-loket Wegwijs in Brummen Graaf van Limburg

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ)

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Dit gedeelte altijd invullen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen 1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken?

Nadere informatie

Hulp bij het huishouden

Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Kost het u vanwege beperkingen door ziekte, handicap of ouderdom steeds meer moeite om uw woning schoon te maken? Dan kunt u bij de gemeente via de Wet maatschappelijke

Nadere informatie

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden.

Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Registratienummer: Opdrachtnummer: Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Melding voor een maatwerkvoorziening:

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke staat

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Toelichting bij meldingsformulier Wmo

Toelichting bij meldingsformulier Wmo Algemeen Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Uw aanvraag kan dan sneller worden verwerkt. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (vraag

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

I n f o r m a t I e f o l d e r

I n f o r m a t I e f o l d e r I n f o r m a t I e f o l d e r INDIVIDUELE VOORZIENINGEN WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING Algemeen Wanneer u in uw leven te maken krijgt met ziekte of handicap, kan dat betekenen dat u allerlei beperkingen

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8)

Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8) Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8) Naam Adres : : Postcode-Woonplaats: Krimpen aan den IJssel Geachte mevouw/mijnheer, Leest u voor het invullen van

Nadere informatie

Verzoek tot kwijtschelding van gemeentelijke belastingen voor ondernemers

Verzoek tot kwijtschelding van gemeentelijke belastingen voor ondernemers Terugzenden aan: Team Geo Informatie en Belastingen Postbus 91 8200 AB Lelystad Verzoek tot kwijtschelding van gemeentelijke belastingen voor ondernemers Openingstijden publieksbalie: ma t/m do. 9.00-100

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Heerhugowaard. Bedragen geldig vanaf 01-01-2012

Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Heerhugowaard. Bedragen geldig vanaf 01-01-2012 Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Heerhugowaard Bedragen geldig vanaf 01-01-2012 12 december 2011 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Algemene bepalingen 2 Artikel 1 Inkomen en peiljaar Hoofdstuk 2

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden!

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden! Het ingevulde formulier met bijlagen sturen naar uw regiokantoor. Procedure U heeft zich onlangs bij ons aangemeld om in aanmerking te komen voor schuldhulpverlening met of zonder budgetbeheer. Om tot

Nadere informatie

Overzicht aanpassingen Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning Gemeente Waalwijk 2010 -> 2011

Overzicht aanpassingen Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning Gemeente Waalwijk 2010 -> 2011 Overzicht aanpassingen Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning Gemeente Waalwijk 2010 -> 2011 Tekst Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning Gemeente Waalwijk 2010 Artikel

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Participatietoeslag

Aanvraag Individuele Participatietoeslag Aan de heer /mevrouw Bezoekadres: Staringstraat 25, Gendringen Postbus 42 7080 AA Gendringen Telefoon: (0315) 292 292 Fax: (0315) 292 293 E-mail: zorgloket@oude-ijsselstreek.nl Internet: www.oude-ijsselstreek.nl

Nadere informatie

Bijlage 1 van de nadere regels maatschappelijke ondersteuning. Uitleg eigen bijdrage systematiek

Bijlage 1 van de nadere regels maatschappelijke ondersteuning. Uitleg eigen bijdrage systematiek Bijlage 1 van de nadere regels maatschappelijke ondersteuning. Uitleg eigen bijdrage systematiek In deze bijlage wordt uitgelegd hoe de (maximale) eigen bijdrage per voorziening wordt vastgesteld. Deze

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Besluit maatschappelijke ondersteuning

Besluit maatschappelijke ondersteuning Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Wijk bij Duurstede, november 2012 Artikel 1. Bedragen eigen bijdrage en eigen aandeel De bedragen en het percentage die gelden voor een eigen bijdrage of

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wet maatschappelijke ondersteuning Afdeling Samenleving Bezoekadres: 1 e bezoek: Publiekscentrum Raadhuisplein 2 Krimpen aan den IJssel Openingstijden: Maandag; 08.30 12.30 uur Dinsdag; 08.30 12.30 uur Woensdag; 08-30 16.00 uur Donderdag;

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Deze brochure geeft informatie over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). In deze brochure krijgt u informatie over de volgende onderwerpen. Inhoud Wat is

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode

Nadere informatie

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING Wat is de Wmo? De Wmo staat voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Uw gemeente is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo. Het doel van de Wmo is dat

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Meedoen, ook als u lichamelijke beperkingen heeft! Individuele voorzieningen in de Wmo

Meedoen, ook als u lichamelijke beperkingen heeft! Individuele voorzieningen in de Wmo Meedoen, ook als u lichamelijke beperkingen heeft! Individuele voorzieningen in de Wmo 2 3 WMO De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) zorgt dat iedere inwoner van de gemeente Beverwijk mee kan blijven

Nadere informatie

Individuele Voorzieningen Wmo

Individuele Voorzieningen Wmo Individuele Voorzieningen Wmo vestiging teamcode medewerker Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting (pagina 7 en 8). Als ueen vraag niet hoeft in te vullen, is de vraag doorgestreept.

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2015 (afvalstoffenheffing). Uw verzoek zal worden afgewezen als:

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Wmo-informatieblad 1. advies aan de gemeente en als de gemeente dat advies overneemt, heeft u een zogeheten indicatie voor hulp in de huishouding.

Wmo-informatieblad 1. advies aan de gemeente en als de gemeente dat advies overneemt, heeft u een zogeheten indicatie voor hulp in de huishouding. Wmo-informatieblad 1 Hulp in de huishouding Als je een hulp in kunt huren om het huishouden voor je te doen, dan is dat fijn. Vooral als je het druk hebt met werk of andere zaken en het daarom niet zelf

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet)

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Besluit maatschappelijke ondersteuning

Besluit maatschappelijke ondersteuning Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Wijk bij Duurstede, januari 2013 Artikel 1. Bedragen eigen bijdrage en eigen aandeel De bedragen en het percentage die gelden voor een eigen bijdrage of

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier.indd 1 02/02/16 13:34 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN)... Naam... Adres... Postcode... Woonplaats... Geboortedatum...

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Besluit maatschappelijke ondersteuning Drechtsteden

Besluit maatschappelijke ondersteuning Drechtsteden Besluit maatschappelijke ondersteuning Drechtsteden De Bestuurscommissie Sociale Dienst Drechtsteden; gezien het voorstel d.d. 2007; gelet op artikel 5, 6, 7, 15 en 19 van de Wet maatschappelijke ondersteuning

Nadere informatie

Gegevens aanvrager / aanvraagster. Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt. 1 Leefsituatie. Naam en voorletters.

Gegevens aanvrager / aanvraagster. Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt. 1 Leefsituatie. Naam en voorletters. Aanvraagformulier Kwijtschelding Afdeling Publiekbalie, team Zorgloket Bezoekadres : Staringstraat 25, Gendringen Postadres : Postbus 42 7080 AA GENDRINGEN Telefoon (0315) 292 292 Gegevens aanvrager /

Nadere informatie

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning

Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Aanvraag indicatie voor servicewoning of rolstoelwoning Indicatie U wilt verhuizen naar een servicewoning of naar een woning die speciaal geschikt is voor rolstoelgebruikers in de gemeente Utrecht of Stichtse

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Procedure Schuldhulp en Inkomensbeheer

Procedure Schuldhulp en Inkomensbeheer SVF Nederland www.svf.nl Stuur het ingevulde formulier a.u.b. naar het dichtstbijzijnde SVF Regiokantoor! Procedure Schuldhulp en Inkomensbeheer U heeft zich onlangs bij ons aangemeld om in aanmerking

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

TOELICHTING OP HET BESLUIT MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE BUSSUM 2011

TOELICHTING OP HET BESLUIT MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE BUSSUM 2011 TOELICHTING OP HET BESLUIT MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING GEMEENTE BUSSUM 2011 INHOUD HOOFDSTUK 1 ALGEMENE BEPALINGEN...1 HOOFDSTUK 2 BIJZONDERE REGELS OVER HET PERSOONSGEBONDEN BUDGET...2 HOOFDSTUK 3

Nadere informatie

DE BEDRAGEN IN DIT BESLUIT GELDEN PER 1-1-2011. Besluit maatschappelijke ondersteuning Drechtsteden

DE BEDRAGEN IN DIT BESLUIT GELDEN PER 1-1-2011. Besluit maatschappelijke ondersteuning Drechtsteden DE BEDRAGEN IN DIT BESLUIT GELDEN PER 1-1-2011 Besluit maatschappelijke ondersteuning Drechtsteden De Bestuurscommissie Sociale Dienst Drechtsteden; gezien het voorstel d.d. 24 april 2007; gelet op artikel

Nadere informatie

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid Tav invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN Gegevens aanvrager Naam: Adres:

Nadere informatie

Wijzigingsformulier WWB-WIJ-IOAW-IOAZ

Wijzigingsformulier WWB-WIJ-IOAW-IOAZ In te vullen door de gemeente Datum ontvangst Verwerkt admin Wijzigingsformulier WWB-WIJ-IOAW-IOAZ Let op! Gebruik dit formulier alleen om wijzigingen door te geven. Als er niets verandert in uw situatie

Nadere informatie

INFO FORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING BIJ WONINGSTICHTING WITTEM. Infoformulier toewijzing huurwoning

INFO FORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING BIJ WONINGSTICHTING WITTEM. Infoformulier toewijzing huurwoning INFO FORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING BIJ WONINGSTICHTING WITTEM 1 Info formulier toewijzing huurwoning 1 Aangeboden woning Postcode / woonplaats Netto huur bruto huur 2a. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand jonger dan 65 jaar afdeling (in te vullen door SoZaWe) Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SoZaWe) legt uw gegevens vast, raadpleegt ze, maar kan ze ook aan andere instanties

Nadere informatie

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING Met het invullen en ondertekenen van dit formulier dient u een verzoek in om een betalingsregeling of uitstel van betaling. Het volledig ingevulde ondertekende

Nadere informatie

Besluit. maatschappelijke ondersteuning. Gemeente Oude IJsselstreek

Besluit. maatschappelijke ondersteuning. Gemeente Oude IJsselstreek Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Oude IJsselstreek 2013 13ini00380 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Bijzondere regels over het persoonsgebonden budget... 3 Artikel 1.1 Regels rond verstrekking

Nadere informatie

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2.

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Belastingen en heffingen, kwijtschelding.

Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Een verzoek om kwijtschelding is mogelijk voor afvalstoffenheffing en rioolheffing en kan alleen aangevraagd worden door particulieren. Als u ondernemer bent,

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Financieel Besluit maatschappelijk ondersteuning gemeente Grootegast 2015

Financieel Besluit maatschappelijk ondersteuning gemeente Grootegast 2015 GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Grootegast. Nr. 68831 28 juli 2015 Financieel Besluit maatschappelijk ondersteuning gemeente Grootegast 2015 Het college van burgemeester en wethouders van de

Nadere informatie

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd?

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd? invullen iinvullen Aanvraag Schulddienstverlening 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning lid NVVK Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER INKOMEN/FINANCIELE VERPLICHTINGEN

AANMELDINGSFORMULIER INKOMEN/FINANCIELE VERPLICHTINGEN 1 Datum aanmelding Naam aanvrager :... Geb. datum BSN (= sofinummer) Rekeningnummer E-mail adres Werkgever Adres Postcode/plaats Telefoonnummer Uitkeringsinstantie Soort uitkering Adres Postcode/plaats

Nadere informatie

Samen leven in de gemeente Best

Samen leven in de gemeente Best Samen leven in de gemeente Best Inhoud De WMO en u 4 Veel voorkomende oplossingen 1. Hulp bij het huishouden 6 2. Woonvoorziening 8 3. Vervoersvoorziening 11 4. Rolstoelvoorziening 13 5. Sportvoorziening

Nadere informatie