Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) datum afgifte formulier registratienummer Kruis hieronder aan welke voorziening(en) u wilt aanvragen. Aanvraag hulp bij het huishouden Aanvraag woonvoorziening Aanvraag vervoersvoorziening Aanvraag rolstoelvoorziening dossiernummer nummer aanvraag ingekomen d.d. paraaf voor ontvangst Hoe vult u het formulier in? We hebben veel gegevens van u nodig. Dat is nodig om te zien of u de gevraagde voorziening kunt krijgen. Daarom is het belangrijk dat u het formulier goed invult. U hoeft alleen de vragen in te vullen die bij uw situatie passen. Lees de vragen daarom goed en beantwoord deze duidelijk en volledig. Gegevens Om te zien of u recht heeft op een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning, moet u veel persoonlijke gegevens invullen. Daarom is het belangrijk dat de gemeente uw gegevens goed beschermt. Dat staat in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Burgemeester en wethouders van uw gemeente zijn hiervoor verantwoordelijk. Overige informatie Heeft u vragen over het invullen van dit formulier? Heeft u vragen over hoe het verder gaat met uw aanvraag? Uw gemeente helpt u graag verder. Opsturen of inleveren U moet dit formulier ingevuld en met handtekening terugsturen naar of inleveren bij uw gemeente. De over uw inkomsten (zie vraag 8) die u moet inleveren zijn van de laatste weken/maanden. Wanneer krijgt u antwoord? De gemeente moet binnen acht weken na uw aanvraag een besluit nemen over uw aanvraag. Heeft u binnen acht weken geen besluit gekregen? En heeft u geen brief gekregen waarin staat dat het langer duurt? Dan kunt u een bezwaarschrift indienen bij burgemeester en wethouders van uw gemeente. Uw gegevens 1 Gegevens van de aanvrager De aanvrager is de persoon die de voorziening(en) gaat gebruiken. burgerservicenummer 1 voornamen voorvoegsel en achternaam 2 geslacht man vrouw geboortedatum (dd-mm-jjjj) soort identiteitsbewijs paspoort identiteitskaart rijbewijs 1 Het burgerservicenummer vervangt het sofinummer. 2 Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels en niet de achternaam van uw partner (indien van toepassing) Sdu Uitgevers - nadruk verboden (09DD06) 1 bestelnr

2 Woont u in een AWBZ instelling?, in een gezinsvervangend tehuis vanaf beschermde woonvorm verpleegtehuis psychiatrisch ziekenhuis iets anders vanaf vanaf vanaf vanaf Is het adres van deze instelling anders dan u hierboven heeft vermeld? Zo ja, vul dan de gegevens van deze instelling in naam instelling Wat is uw leefsituatie? getrouwd geregistreerd partner ongetrouwd gescheiden weduw(e)(naar) Bent u getrouwd en woont u bij elkaar in huis? Of woont u samen met een vriend of vriendin in hetzelfde huis? En draagt u zorg voor elkaar, doordat u wel eens wat voor elkaar betaalt? U betaalt bijvoorbeeld voor elkaar de boodschappen of de rekeningen voor het huis. Of op een andere manier, bijvoorbeeld doordat u huishoudelijke werkzaamheden voor elkaar doet. Dan voert u een gezamenlijke huishouding. Voert u een gezamenlijke huishouding?, ga verder met vraag 3, vul dan de gegevens in van uw echtgeno(o)t(e)/partner 2 Gegevens van uw echtgeno(o)t(e)/partner burgerservicenummer voornamen voorvoegsel en achternaam geslacht man vrouw geboortedatum (dd-mm-jjjj) soort identiteitsbewijs paspoort identiteitskaart rijbewijs 3 Gegevens van uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten Woont u samen met uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten?, ga verder met vraag 4, vul dan de gegevens van uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten in achternaam en voorletters geboortedatum kind, ander gezinslid of huisgenoot 2

3 4 Gegevens van uw ouder(s) / verzorger(s) Bent u minderjarig?, ga verder met vraag 5, vul dan de gegevens van uw ouders/verzorgers in I burgerservicenummer voornamen voorvoegsel en achternaam geslacht man vrouw geboortedatum (dd-mm-jjjj) soort identiteitsbewijs paspoort II burgerservicenummer voornamen identiteitskaart rijbewijs voorvoegsel en achternaam geslacht man vrouw geboortedatum (dd-mm-jjjj) soort identiteitsbewijs paspoort identiteitskaart rijbewijs 5 Gegevens van uw gemachtigde Een gemachtigde is iemand die voor u de voorziening(en) aanvraagt, omdat u dat zelf niet kunt. Uw echtgeno(o)t(e) of partner mag niet uw gemachtigde zijn. Doet uw gemachtigde voor u de aanvraag?, ga verder met vraag 6, vul dan de gegevens van uw gemachtigde in burgerservicenummer voornamen voorvoegsel en achternaam geslacht man vrouw geboortedatum (dd-mm-jjjj) soort identiteitsbewijs paspoort identiteitskaart rijbewijs 3

4 6 Uw medische gegevens Sinds wanneer heeft u een beperking? Sinds Welke beperking heeft u? code stoornis aan benen, voeten, heupen of rug 01 stoornis aan hand of arm 02 stoornis in evenwichtsfunctie 03 stoornis in hart of longen 04 stoornis in plassen of ontlasting 05 stoornis in horen 06 stoornis in zien (zelfs met bril of lenzen) 07 stoornis in bewustzijn, bijvoorbeeld coma, epilepsie, toevallen 08 psychische stoornis 09 verschijnselen van dementie 10 verstandelijke handicap 11 stoornis in spreken 12 een andere stoornis: 99 Wat is de naam of zijn de namen van uw handicap(s), ziekte(n) of gebrek(en)? Wilt u verder nog iets zeggen of opmerken over uw handicap(s), ziekte(n) of gebrek(en)? 7 Gegevens van uw huisarts, specialist en verzekering achternaam huisarts achternaam specialist soort specialist (bv. cardioloog of neuroloog) naam ziektekostenverzekeraar polisnummer of registratienummer 8 Gegevens over uw inkomen Ontvangt u inkomsten? Bijvoorbeeld salaris, uitkering, toeslagenwet, studiefinanciering, alimentatie, of huur van een woning? Dan moet u van die inkomsten een bewijs opsturen. Als u een partner heeft, moet u ook van het inkomen van uw partner opsturen. Bent u jonger dan 18 jaar? Stuur dan de van uw ouders of verzorgers op. Van welke periode moet u de inleveren? Kijk op de voorkant van dit formulier. wie ontvangt het inkomen? wat voor soort inkomen? omschrijving van het bewijsstuk (bv: naam aanvrager) (bv. salaris) (bv. loonstrook) 4

5 9 Andere voorzieningen Ontvangt u nu al één of meer voorzieningen?, welke voorziening(en) krijgt u? soort voorziening van welke instantie registratienummer vanaf Heeft u vroeger één of meer voorzieningen ontvangen?, ga verder naar pagina 6, welke voorziening(en) heeft u gekregen? soort voorziening van welke instantie registratienummer van tot en met Waarom krijgt u deze voorziening(en) niet meer? Ga verder naar pagina 6 5

6 De aanvraag van de voorziening Als u hulp bij het huishouden aanvraagt, ga dan verder met vraag 10 Als u een woonvoorziening aanvraagt, ga dan (ook) verder met vraag 11 op pagina 8 en 9 Als u een vervoersvoorziening aanvraagt, ga dan (ook) verder met vraag 12 op pagina 10 Als u een rolstoelvoorziening aanvraagt, ga dan (ook) verder met vraag 13 op pagina 11 Als u één of meer van deze aanvragen heeft ingevuld, gaat u verder met vraag 14 op pagina Wilt u hulp bij het huishouden aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen 10.1 Algemeen Welke problemen ervaart u bij het voeren van uw huishouden? Hoe lang heeft u hulp nodig? minder dan 3 maanden tussen 3 en 6 maanden tussen 6 maanden en 1 jaar langer dan 1 jaar voor altijd weet ik niet Heeft u op dit moment hulp?, ga verder met vraag 10.2 Van wie krijgt u hulp of zorg? van een zorginstelling van een familielid van een vriend(in) van een kennis naam van de zorginstelling: naam van het familielid: naam van de vriend(in): naam van de kennis: 10.2 Is de hulp al begonnen? Is de huishoudelijke hulp die u aanvraagt, al begonnen?, wat is de gewenste startdatum?, lees dan hieronder de toelichting en beantwoord de volgende vraag Als u huishoudelijke hulp aanvraagt, moet u ook een aanvraag indienen bij het CIZ. Het CIZ beslist hoeveel huishoudelijke hulp u kunt ontvangen. De beslissing van het CIZ heet een indicatiebesluit. Heeft u nog geen indicatiebesluit gekregen, maar de hulp is toch al begonnen? Dan kan in uw situatie Artikel 16 van het zorgindicatiebesluit van toepassing zijn. Dat wil zeggen dat onmiddelijke verlening van hulp of zorg redelijkerwijs noodzakelijk is. Of dit in uw situatie ook zo is, kunt u navragen bij uw zorgaanbieder. Krijgt u hulp op grond van Artikel 16 van het zorgindicatiebesluit? AWBZ staat voor Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Bij deze wet gaat het om (vaak langdurige) zorg die nodig is als gevolg van een ziekte of een lichamelijke, zintuiglijke, geestelijke of verstandelijke beperking. Als u ook hulp of zorg vanuit de AWBZ nodig heeft, kunt u dit hieronder aankruisen. persoonlijke verzorging ondersteunende begeleiding activerende begeleiding verpleging behandeling tijdelijk verblijf (u gaat logeren) langdurig verblijf (u gaat er wonen) 6

7 10.3 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Persoonsgebonden Budget of Zorg in Natura. Er zijn twee manieren om de hulp te ontvangen: Persoonsgebonden Budget en Zorg in Natura. Bij Persoongebonden Budget krijgt u geld waarmee u zelf uw huishoudelijke hulp kunt betalen. Bij Zorg in Natura krijgt u meteen de hulp van een zorginstelling. Dat is bijvoorbeeld een organisatie voor de thuiszorg. Wilt u de huishoudelijke hulp als Zorg in Natura ontvangen?, van welke instelling wilt u de zorg ontvangen? Naam instelling Adres en huisnummer Postcode en woonplaats Wilt u de voorziening in de vorm van een Persoonsgebonden Budget (PGB) ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Nummer girorekening: Nummer bankrekening: 7

8 11. Wilt u een woonvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen 11.1 Algemeen Waar woont u op dit moment? in een eengezinswoning in een bejaardenwoning (eengezins) in een bejaardenwoning (flat- of portiekwoning) in een woonwagen in een flat in een portiekwoning in een bovenhuis of benedenhuis in een binnenschip op een woonboot in iets anders: Wat voor soort woonvoorziening wilt u? kosten van een verhuizing of inrichting: ga verder met vraag 11.2 aanpassing in de woning: ga verder met vraag 11.3 een andere voorziening: ga verder met vraag Kosten verhuizing / inrichting Gaat u zelfstandig wonen?, is dit dan de eerste keer? Adres waar u gaat wonen: Op welke datum gaat u verhuizen? Hoeveel denkt u dat de verhuizing ongeveer gaat kosten? Hoeveel denkt u dat de inrichting ongeveer gaat kosten? Heeft u een offerte aangevraagd voor deze kosten?, stuur een kopie mee met dit formulier 11.3 Aanpassing van de woning Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die voor u van toepassing zijn. beugels drempelhulpen steunen voor de douche of toilet verhoogde toiletbril toiletpot van +6 of +10 met bril en deksel douchezitje begrenzer op de warmwaterkraan elektrisch bedienbare afsluiting op deur, mogelijk met spreek- en luisterverbinding lift op de trap aangepaste raamopeners aangepaste kamer om rustig te worden (uitraaskamer) iets anders: Hoeveel denkt u dat deze aanpassing(en) ongeveer gaat/gaan kosten? Op welk woonadres wilt u de aanpassing(en)? Wie is de eigenaar/verhuurder van de woning? aanvrager echtgeno(o)t(e) of partner van de aanvrager ouders/verzorgers van de aanvrager woningbouwcorporatie iemand anders 8

9 Is de woningbouwcorporatie of iemand anders de eigenaar/verhuurder van de woning? Vul dan deze gegevens in: naam eigenaar of verhuurder Heeft de eigenaar toestemming gegeven voor de aanpassing(en)? Woont u op een binnenschip, op een woonboot, in een woonwagen of in een andere woonruimte met een lig- of standplaats?, ga verder met vraag 11.4 Wat is het bouwjaar van uw boot of woonwagen? Heeft u een geldige bewonersvergunning? Heeft u deze ligplaats of standplaats van de gemeente gekregen? 11.4 Andere soort voorziening in de woning Wilt u een voorziening die niet bij 11.2 of 11.3 staat?, ga verder met vraag 11.5 Welke voorziening wilt u graag hebben? Op welk adres wilt u de voorziening? 11.5 Reden aanvraag woonvoorziening Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde woonvoorziening krijgt? Omdat 11.6 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Persoonsgebonden Budget of Zorg in Natura Er zijn twee manieren om de voorziening te ontvangen: Persoonsgebonden Budget en Zorg in Natura. Bij Persoongebonden Budget krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij Zorg in Natura krijgt u meteen zorg van een zorginstelling. Wilt u de voorziening in de vorm van Zorg in Natura (ZIN) ontvangen? Wilt u de voorziening in de vorm van een persoonsgebondenbudget (PGB) ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Nummer girorekening: Nummer bankrekening: 9

10 12 Wilt u een vervoersvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die bij uw situatie horen. vervoer samen met anderen buitenwagen elektrische buitenwagen aanpassing in uw eigen auto geleende auto ander vervoermiddel iets anders: geld voor de kosten voor het gebruik van: uw eigen auto een geleende auto de taxi een rolstoelauto of rolstoeltaxi iets anders: Heeft u een rijbewijs?, categorie A B C D E AM (bromfietsrijbewijs) Tot welke datum is uw rijbewijs geldig? Heeft u een eigen auto? Welk merk? Welk type? Welk bouwjaar? Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde vervoersvoorziening krijgt? Omdat 12.1 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Persoonsgebonden Budget of Zorg in Natura 1 Er zijn twee manieren om de voorziening te ontvangen: Persoonsgebonden Budget en Zorg in Natura. Bij Persoongebonden Budget krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij Zorg in Natura krijgt u meteen zorg van een zorginstelling. Wilt u de voorziening in de vorm van Zorg in Natura (ZIN) ontvangen? Wilt u de voorziening in de vorm van een persoonsgebondenbudget (PGB) ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Nummer girorekening: Nummer bankrekening: 1 Geldt niet voor collectief vervoer. 10

11 13 Wilt u een rolstoelvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die voor u van toepassing zijn. gewone rolstoel elektrische rolstoel sportrolstoel andere losse onderdelen voor uw rolstoel iets anders: Is dit uw eerste aanvraag?, het is een aanpassing, het is een vernieuwing Waar gebruikt u de rolstoel? alleen binnen alleen buiten binnen en buiten Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde rolstoelvoorziening krijgt? Omdat 13.1 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Persoonsgebonden Budget of Zorg in Natura Er zijn twee manieren om de voorziening te ontvangen: Persoonsgebonden Budget en Zorg in Natura. Bij Persoongebonden Budget krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij Zorg in Natura krijgt u meteen zorg van een zorginstelling. Wilt u de voorziening in de vorm van Zorg in Natura (ZIN) ontvangen? Wilt u de voorziening in de vorm van een persoonsgebondenbudget (PGB) ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Nummer girorekening: Nummer bankrekening: 11

12 Verklaring en ondertekening 14 Verklaring Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld. Ik heb geen belangrijke informatie verzwegen voor mijn aanvraag. Ik weet dat als ik onjuiste gegevens heb ingevuld, ik strafrechtelijk vervolgd kan worden. Ik weet dat ik alle gegevens moet invullen/opgeven die belangrijk zijn voor het verkrijgen van een voorziening. Ik ben dat verplicht aan burgemeester en wethouders. Ik vind het geen probleem als een medisch adviseur van de gemeente mijn medische gegevens leest. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan gebruiken voor de persoonsregistratie. Ik weet dat mijn voorziening kan worden ingenomen als: - ik niet voldoe aan de voorwaarden die mijn gemeente stelt in de Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning. - op basis van de gegevens die ik heb ingevuld als later blijkt dat de voorziening onterecht aan mij is gegeven. - ik het geld dat ik voor een voorziening krijg, niet binnen een half jaar daarvoor gebruik. 15 Handtekening plaatsnaam datum handtekening van de aanvrager/gemachtigde handtekening van de echtgeno(o)t(e)/partner Aantekeningen 12