O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo Datum ingekomen: Client/werkprocesnummer: Op dit formulier kunt u aangeven welke problemen u ervaart bij de opvoeding van uw minderjarige kind. U heeft mogelijk zelf al gezocht naar oplossingen, maar dit blijkt niet het gewenste resultaat te hebben gehad. Op basis van dit ingevulde aanmeldformulier nemen wij contact met u op voor het plannen van een afspraak, waarin we gezamenlijk uw probleem in kaart brengen om u te helpen bij het vinden van een mogelijke oplossing. 1.GEGEVENS JEUGDIGE Naam+voornaam Voorletters Geboortedatum Geslacht O Man O Vrouw BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel 2a. GEGEVENS WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER JEUGDIGE Naam Adres BSN Geboortedatum Telefoonnummer Relatie tot jeugdige Burgerlijke staat ouders Wie heeft gezag? Mobiel O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar) O Beide ouders O Vader O Moeder O Anders, namelijk:

2 2b. GEGEVENS WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER JEUGDIGE Naam Adres BSN Geboortedatum Telefoonnummer Relatie tot jeugdige Burgerlijke staat ouders Wie heeft gezag? Mobiel O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar) O Beide ouders O Vader O Moeder O Anders, namelijk: 3. GEGEVENS BROERS/ZUSSEN/ANDERE KINDEREN Achternaam Voor letter(s) Roepnaam Geboorte datum Geslacht Adres Telefoonnum mer 4. REDEN VAN AANMELDING Welke problemen ervaart u en/of de overige gezinsleden op dit moment? Welke doelen zou u willen bereiken?

3 Ontwikkeling jeugdige: Zijn er bijzonderheden wat betreft het psychisch functioneren? Is er een diagnose vastgesteld? Vastgesteld door: Datum: Zijn er bijzonderheden wat betreft het verstandelijk functioneren? Is er sprake van een verstandelijke beperking? O Ja, de volgende IQ- gegevens zijn bekend: Vastgesteld door: Datum: Gezin: Zijn er bijzonderheden wat betreft de gezinssituatie (bv. scheiding, traumatische gebeurtenissen, overlijden). Huisvesting en financiën: Zijn er bijzonderheden wat betreft huisvesting en financiën (bv. schulden)?

4 5. WAT HEEFT U ZELF AL GEDAAN OM BOVENSTAAND PROBLEEM OP TE LOSSEN? Bijvoorbeeld: het inschakelen van familie, buren of kennissen, Wat heeft u zelf al geprobeerd, om op een andere manier (via uw netwerk ) ondersteuning en zorg te regelen? Gezin: Buren/vrienden/kennissen: 6. HEEFT U PROFESSIONELE HULP EN/OF ONDERSTEUNING? Bijvoorbeeld: huisarts, maatschappelijk werk, etc. O Ja, nooit gehad, wel eerder hulp gehad, namelijk: Ja, vul dan volgende vragen ook in: Van wie ontvangt u momenteel ondersteuning en/hulp? Naam instantie en contactpersoon: Soort hulp/ondersteuning:

5 7. GEGEVENS OVERIGE BETROKKENEN Naam huisarts: Telefoonnummer: Naam school: Klas, studierichting: Contact persoon: Telefoonnummer: 8. ONDERTEKENING Datum: Handtekening ouder(s)/verzorger(s) Plaats Handtekening jeugdige (ouder dan 12 jaar) U kunt dit ingevulde aanmeldformulier en toestemmingsformulier, voorzien van uw handtekening, sturen naar: Gemeente Hengelo t.a.v. afdeling Ondersteuning en Zorg, team Jeugd & Gezin Antwoordnummer VB Hengelo Graag het volgende meesturen: - een kopie van het identiteitsbewijs - rapportage, die relevant is voor de aanmelding als u die heeft (Bijvoorbeeld onderzoeksverslagen, rapportage hulpverlening, eerdere indicaties en/of beschikkingen) Meer informatie is te vinden op onze website

6

7 Toestemmingsformulier Ondersteuning & Zorg Ondergetekende(n): Naam jeugdige & geb.datum:. Naam ouder(s): Naam (gezins)voogd(es):.. geven toestemming aan de afdeling Ondersteuning en Zorg van de gemeente Hengelo voor opvragen van relevante informatie bij: huidige hulpverlening, nl: voorgaande hulpverlening, nl: Huisarts: Jeugdgezondheidszorg: onderwijs, contactpersoon: Anders, nl.: Ondergetekende gaat er van uit dat deze informatie alleen vertrouwelijk zal worden gebruikt ten dienste van zijn/haar hulpvraag. Handtekening ouder(s) / verzorger(s) / voogd: Handtekening jeugdige (12 jaar en ouder)