Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen"

Transcriptie

1 Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor uzelf of voor een ander voorzieningen en/of hulpmiddelen aanvragen in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hierdoor kunt u langer zelfstandig blijven wonen en meedoen aan de samenleving. Lees de toelichting hieronder goed door voor u het aanvraagformulier invult. Kruis de antwoorden die voor u van toepassing zijn bij elke vraag aan en vul de overige gegevens in. Wij moeten deze vragen stellen om vast te stellen of u recht hebt op een Wmo-voorziening. De vragen 1 tot en met 9b en 26/27 zijn algemene en persoonlijke vragen. Deze vragen moet u altijd invullen. U hoeft verder alleen de vragen in te vullen die betrekking hebben op de voorziening die u aanvraagt. U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. De aanvrager moet het formulier ondertekenen. Een formulier dat niet volledig is ingevuld en ondertekend, kunnen wij niet in behandeling nemen. Bij een aanvraag voor een vervoerskostenvergoeding en verhuiskostenvergoeding, is met dit teken Ø aangegeven dat u een fotokopie van originele bewijsstukken moet inleveren. Wij verzoeken u deze kopieën direct met dit aanvraagformulier mee te sturen, zodat wij uw aanvraag snel kunnen afhandelen. U kunt het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier en de fotokopieën van de gevraagde bewijsstukken in bijgaande antwoordenvelop (geen postzegel plakken) opsturen naar: Gemeente Utrecht Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Afdeling Individuele Wmo-verstrekkingen Antwoordnummer ZA Utrecht Hebt u vragen, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Individuele Wmo-verstrekkingen op

2 1 Wat zijn uw persoonsgegevens? voorletters achternaam burgerservicenummer Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd? ja. Ga verder met vraag 2.. Vul de volgende vragen in. geboortedatum straat huisnummer toevoeging postcode 2 Wat is uw burgerlijke staat? ik ben alleenstaand ik ben weduwe/weduwnaar gehuwd/geregistreerd partnerschap/samenwonend gezamenlijke huishouding met broer/zus/ouder 3 Hebt u een contactpersoon? ja, vul de gegevens in: voorletters achternaam straat huisnummer toevoeging postcode adres relatie tot zorgvrager 2 Aanvraagformulier

3 4 Verblijft u of uw partner (tijdelijk) ergens anders? Bijvoorbeeld verpleeghuis, revalidatie-instelling, bij familie, in het buitenland, vakantie ja, ik zelf permanent tijdelijk, van tot ja, mijn partner permanent tijdelijk, van tot soort instelling/verblijf: straat huisnummer toevoeging postcode anders (bijvoorbeeld familie), namelijk 5 Op welk adres wilt u post ontvangen? op mijn woonadres op het adres van mijn contactpersoon op een ander postadres, namelijk straat huisnummer toevoeging postcode 3

4 6 In wat voor een soort woning woont u? eengezinswoning benedenwoning bovenwoning verzorgingshuis gezinsvervangend tehuis woonvorm gehandicaptenzorg gelijkvloerse woning flat zonder lift, etage flat met lift, etage woonwagen woonschip/binnenschip rolstoelwoning beschutte woning/servicewoning aanleunwoning verpleeghuis 7 Wie is de eigenaar van deze woning? ikzelf/mijn partner woningcorporatie/particuliere eigenaar voorletters achternaam straat huisnummer toevoeging postcode 8 Wie is uw huisarts? naam 9a Welke beperking/ aandoening/klacht hebt u? 4 Aanvraagformulier

5 9b Wat wilt u aanvragen? Woonvoorziening, ga naar vraag 10 Vervoersvoorziening, ga naar vraag 12 Rolstoelvoorziening, ga naar vraag 16 Hulp bij het huishouden, ga naar vraag 19 Woonvoorzieningen 10 Welke woonvoorziening vraagt u aan? verhoogd toilet losse toiletverhoger handgreep/beugel voor douche handgreep/beugel voor toilet handgreep/beugel voor bad douchezitje (vast aan muur) douche-/toiletstoel douchekop op glijstang verwijderen of verlagen drempels binnen/buiten traplift verwijderen bad/maken douche badplank maxirol (glijrol) doucherolstoel/douchebrancard verbare tillift woningaanpassing bouwkundig, namelijk Ø Bij verhuis- en herinrichtings kosten: fotokopie bijvoegen van urgentie verklaring van Het Vierde Huis (indien in uw bezit) en een kopie bewijs van uw bank/girorekeningnummer Financiële tegemoetkoming voor: woningsanering rolstoelvloerbedekking verhuis- en herinrichtingskosten 11 Wilt u uw woonvoorziening zelf aanschaffen door middel van een persoonsgebonden budget (PGB)? (m.u.v. traplift en tillift) ja 5

6 Vervoersvoorzieningen 12 Kunt u gebruik maken van het openbaar vervoer (bus, tram, trein)? ja toelichting 13 Kunt u gebruik maken van het aanvullend openbaar vervoer (regiotaxi)? ja toelichting 14 Welke vervoersvoorziening vraagt u aan? Ø De voorzieningen met een sterretje (*) zijn inkomensafhankelijk. Als u deze voorziening aanvraagt verzoeken wij u een kopie van het recente verzamelinkomen van u en uw partner en een kopie van uw pasje of rekeningafschrift van uw bank- of girorekening mee te sturen. pasje regiotaxi (*) financiële tegemoetkoming in de vervoerskosten (*) financiële tegemoetkoming in de begeleidingskosten (*) drie- of vierwielfiets/rolstoelfiets scootermobiel aanpassing eigen auto (*), namelijk gesloten buitenwagen financiële tegemoetkoming in de aanlegkosten van een invalidenparkeer (*) bruikleenauto (*) fietszitje autozitje (*) (*) 15 De gemeente zoekt de voorziening voor u uit. Wilt u liever zelf uw hulpmiddel uitkiezen en kopen? Dan kunt u hiervoor een Persoonsgebonden Budget (PGB) aanvragen. Wilt u dat? ja, ik regel het liever zelf en vraag een PGB aan voor: scootermobiel drie- of vierwielfiets/rolstoelfiets fietszitje autozitje 6 Aanvraagformulier

7 Rolstoelvoorzieningen 16 Welke rolstoelvoorziening vraagt u aan? wandelwagen/buggy handbewogen rolstoel elektrische rolstoel aanpassing rolstoel/rolstoelaccessoire, namelijk Ø kopie lidmaatschap van sportvereniging bijvoegen sportrolstoel 17 De gemeente zoekt de voorziening voor u uit. Wilt u liever zelf uw hulpmiddel uitkiezen en kopen? Dan kunt u hiervoor een Persoonsgebonden Budget (PGB) aanvragen. Wilt u dat? ja, ik regel het liever zelf en vraag een PGB aan voor: 18 Hoe lang hebt u de aangevraagde voorziening nodig? langer dan zes maanden korter dan zes maanden Hulp bij het huishouden 19 Wat is uw leefsituatie? ik woon alleen ik leef samen met mijn echtgeno(o)t(e)/partner ik leef samen met kinderen/andere huisgenoten: naam 1 geboortedatum relatie tot aanvrager naam 2 geboortedatum relatie tot aanvrager naam 3 geboortedatum relatie tot aanvrager 7

8 20 Voor welke taken hebt u hulp bij het huishouden nodig? licht huishoudelijk werk (kamers opruimen, stoffen) zwaar huishoudelijk werk (stofzuigen, badkamer schoonmaken en ramen lappen) kleding/linnengoed wassen dagelijkse organisatie van het huishouden 21 Hoe lang hebt u de hulp bij het huishouden nodig? minder dan drie maanden tussen de drie en zes maanden tussen de zes maanden en een jaar langer dan een jaar onbepaalde tijd (= voor altijd) onbekend 22 Is de hulp bij het huishouden al gestart? ja, startdatum:, gewenste startdatum: 23 Op welke manier wilt u de hulp bij het huishouden ontvangen? ik wil een bijdrage ontvangen (een Persoons gebonden Budget) en ga zelf hulp bij het huishouden regelen ik vraag de gemeente om hulp bij het huishouden voor mij te regelen 24 Hebt u op dit moment hulp en/of zorg? ja, van: naam instelling particuliere relatie (familie en/of vrienden/kennissen) 8 Aanvraagformulier

9 25 Hebt u een aanvraag voor AWBZ zorg bij het Centrum Indicatie stelling Zorg (CIZ) ingediend? ja, voor: een indicatie voor een verpleeghuis/ verzorgingshuis een indicatie voor verpleging een indicatie voor persoonlijke verzorging Overige vragen 26 Bent u in staat het spreekuur van een medisch adviserende instantie te bezoeken? ja 27 Is er sprake van een bijzondere juridische status? ja, namelijk: onder toezichtstelling bewindvoering schuldsanering onder curatele stelling overige, namelijk Ruimte voor opmerkingen 9

10 Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot afwijzing van mijn aanvraag. ik wijzigingen in mijn omstandigheden direct schriftelijk moet doorgeven aan de afdeling individuele Wmo-verstrekkingen. als ik dit niet doe, de voorziening kan worden beëindigd of teruggevorderd. de afdeling individuele Wmo-verstrekkingen mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dit wettelijk mag of verplicht is. Aanvrager datum handtekening Wettelijke vertegenwoordiger datum handtekening Als u dit formulier niet zelf kunt ondertekenen, wat is dan de reden daarvan? toelichting In te vullen door de afdeling individuele Wmo-verstrekkingen datum ontvangst aanvraag cliëntnummer cliëntnummer partner Aanvraagformulier

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien

Nadere informatie

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen 1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken?

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ)

Aanvraagformulier. Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Datum ontvangst CIZ (in te vullen door CIZ) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. Dit gedeelte altijd invullen

Nadere informatie

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo

Aanvraagformulier Wmo Afdeling Stad & Samenleving Sectie Zorg, Wonen en Vergunningen Aanvraagformulier Wmo Stadhuis, Bogaardplein 15 Postbus 5305, 2280 HH Rijswijk www.rijswijk.nl 1. Uw persoonlijke gegevens Geboortenaam Voorletters

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAG Ruimte bestemd voor administratie Ingekomen BSN-nr. Klant-/Werkprocesnummer Reg.nr. : : : : Bezoekadres Wmo-loket Wegwijs in Brummen Graaf van Limburg

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Aanmeldformulier Zorg

Aanmeldformulier Zorg Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Toelichting bij meldingsformulier Wmo

Toelichting bij meldingsformulier Wmo Algemeen Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Uw aanvraag kan dan sneller worden verwerkt. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (vraag

Nadere informatie

Toelichting aanvraag Wmo-ondersteuning

Toelichting aanvraag Wmo-ondersteuning ROGplus Nieuwe Waterweg Noord Correspondentieadres Postbus 234 3140 AE Maassluis Telefoon 010 870 11 11 info@rogplus.nl www.rogplus.nl Toelichting aanvraag Wmo-ondersteuning Wie kan een Wmo-voorziening

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door

Nadere informatie

Hulp bij het huishouden

Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Hulp bij het huishouden Kost het u vanwege beperkingen door ziekte, handicap of ouderdom steeds meer moeite om uw woning schoon te maken? Dan kunt u bij de gemeente via de Wet maatschappelijke

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Meedoen, ook als u lichamelijke beperkingen heeft! Individuele voorzieningen in de Wmo

Meedoen, ook als u lichamelijke beperkingen heeft! Individuele voorzieningen in de Wmo Meedoen, ook als u lichamelijke beperkingen heeft! Individuele voorzieningen in de Wmo 2 3 WMO De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) zorgt dat iedere inwoner van de gemeente Beverwijk mee kan blijven

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

I n f o r m a t I e f o l d e r

I n f o r m a t I e f o l d e r I n f o r m a t I e f o l d e r INDIVIDUELE VOORZIENINGEN WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING Algemeen Wanneer u in uw leven te maken krijgt met ziekte of handicap, kan dat betekenen dat u allerlei beperkingen

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl

Nadere informatie

In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Aan deze folder kunnen geen rechten worden ontleend.

In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Aan deze folder kunnen geen rechten worden ontleend. Gemeente Hof van Twente De Höfte 7 Postbus 54, 7470 AB Goor Tel. 0547 85 85 85 Fax 0547 85 85 86 E-mail info@hofvantwente.nl Website: www.hofvantwente.nl In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Nadere informatie

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

INDIVIDUELE VOORZIENINGEN

INDIVIDUELE VOORZIENINGEN INDIVIDUELE VOORZIENINGEN WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) Uitgave van de gemeente Heemstede, Intergemeentelijke afdeling Sociale Zaken. Dit is een samenwerkingsverband van de gemeenten Bennebroek,

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?. Aanmeldingsformulier Zorgtoewijzingscommissie LGGZ Na invulling mét bijlagen sturen naar: GGZ Oost Brabant, t.a.v. Zorgbureau, Kluisstraat 2, 5427 EM BOEKEL Telefoonnummer 0492 84 45 22 Datum:.. Naam cliënt(e):..

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Deze brochure geeft informatie over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). In deze brochure krijgt u informatie over de volgende onderwerpen. Inhoud Wat is

Nadere informatie

WMO. Aanpassingen in huis Er is gelukkig heel wat mogelijk UNIT WMO

WMO. Aanpassingen in huis Er is gelukkig heel wat mogelijk UNIT WMO WMO Aanpassingen in huis Er is gelukkig heel wat mogelijk UNIT WMO 4 WMO Aanpassingen in huis Er is gelukkig heel wat mogelijk Door uw leeftijd, een handicap of langdurige ziekte kan het zijn dat u uw

Nadere informatie

wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis

wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis wmo wijzer hulp en ondersteuning thuis 1 Inleiding Hulp en ondersteuning thuis Hulp en ondersteuning thuis valt deels onder de Wmo (gemeente) maar soms ook onder de AWBZ of uw zorg verzekering. Dit maakt

Nadere informatie

Geboortedatum M V Woonadres

Geboortedatum M V Woonadres Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar 1. Persoonsgegevens

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8)

Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8) Aanvraagformulier Bijdrage 2011 voor Chronisch zieken en gehandicapten cliëntnr: wp: (E8) Naam Adres : : Postcode-Woonplaats: Krimpen aan den IJssel Geachte mevouw/mijnheer, Leest u voor het invullen van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs: Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wet maatschappelijke ondersteuning Afdeling Samenleving Bezoekadres: 1 e bezoek: Publiekscentrum Raadhuisplein 2 Krimpen aan den IJssel Openingstijden: Maandag; 08.30 12.30 uur Dinsdag; 08.30 12.30 uur Woensdag; 08-30 16.00 uur Donderdag;

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz)

Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz) Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz) Toelichting Met dit formulier vraagt u bijstand voor zelfstandigen aan. Stuur kopieën van alle gevraagde bewijsstukken mee. Stuur geen originele bewijsstukken,

Nadere informatie

2 Gegevens leerling naam, voorletters roepnaam jongen meisje Geboortedatum / BSN / Ophaal adres postcode + woonplaats

2 Gegevens leerling naam, voorletters roepnaam jongen meisje Geboortedatum / BSN / Ophaal adres postcode + woonplaats aanvraag vergoeding vervoerskosten Model C (voortgezet onderwijs) schooljaar 2011 2012 Gemeentehuis Boxtel Markt 1 Postbus 10000 5280 DA Boxtel telefoon 0411 655911 fax 0411 655225 e-mail gemeente@boxtel.nl

Nadere informatie

Bijlage 1 van de nadere regels maatschappelijke ondersteuning. Uitleg eigen bijdrage systematiek

Bijlage 1 van de nadere regels maatschappelijke ondersteuning. Uitleg eigen bijdrage systematiek Bijlage 1 van de nadere regels maatschappelijke ondersteuning. Uitleg eigen bijdrage systematiek In deze bijlage wordt uitgelegd hoe de (maximale) eigen bijdrage per voorziening wordt vastgesteld. Deze

Nadere informatie

Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Familienaam.

Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Familienaam. 1. Persoonsgegevens Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Gegevens aanvrager Familienaam Voorletters Woonadres Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

Wmo-informatieblad 1. advies aan de gemeente en als de gemeente dat advies overneemt, heeft u een zogeheten indicatie voor hulp in de huishouding.

Wmo-informatieblad 1. advies aan de gemeente en als de gemeente dat advies overneemt, heeft u een zogeheten indicatie voor hulp in de huishouding. Wmo-informatieblad 1 Hulp in de huishouding Als je een hulp in kunt huren om het huishouden voor je te doen, dan is dat fijn. Vooral als je het druk hebt met werk of andere zaken en het daarom niet zelf

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - kort Dit korte formulier is alleen bedoeld voor mensen die een bijstandsuitkering ontvangen van WIL of voor mensen die afgelopen jaar een bijzondere bijstand

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer Aanvraagformulier voor cliënten, u kunt dit formulier uitprinten of hem invullen en direct via de website versturen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND of INKOMENSBEHEER

Nadere informatie

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Wanr komt u mogelijk in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag?

Nadere informatie

Handleiding. voor het invullen van het: Wijzigingsformulier Inkomstenformulier Statusformulier. Orionis Walcheren werkt met u

Handleiding. voor het invullen van het: Wijzigingsformulier Inkomstenformulier Statusformulier. Orionis Walcheren werkt met u Handleiding voor het invullen van het: Orionis Walcheren werkt met u 1 Orionis Walcheren bepaalt het recht op en de hoogte van uw uitkering, aan de hand van een groot aantal gegevens. Een aantal gegevens

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

gelet op de Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Culemborg 2011;

gelet op de Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Culemborg 2011; Gem: 0612099 Besluit maatschappelijke ondersteuning Culemborg Het College van burgemeester en wethouders van de gemeente Culemborg; gelet op artikel 5 de Wet maatschappelijke ondersteuning, gelet op de

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Jaarverslag Zorg 2013: Individuele voorzieningen Wmo 2013

Jaarverslag Zorg 2013: Individuele voorzieningen Wmo 2013 Jaarverslag Zorg 2013: Individuele voorzieningen Wmo 2013 ALGEMEEN De individuele voorzieningen Wmo betreffen vervoersvoorzieningen, rolstoelen, woonvoorzieningen en hulp bij het huishouden. Onderstaand

Nadere informatie

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

2h Plaats. ING Inboedelverzekering. ING Kostbaarhedenverzekering. ING Aansprakelijkheidsverzekering. Datum Tijdstip :

2h Plaats. ING Inboedelverzekering. ING Kostbaarhedenverzekering. ING Aansprakelijkheidsverzekering. Datum Tijdstip : ING Woonverzekering schade melden U kunt uw schade ook melden via 088 66 33 444. Heeft u hierbij uw polisnummer en belangrijke schade-informatie, zoals kosten van de schade bij de hand? Uw schademelding

Nadere informatie

de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een

de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een Toelichting bij aanvraagformulier AWBZ-indicatie (PGB/ZIN) U dient deze aanvraag bij Bureau Jeugdzorg in, omdat u uw kind in aanmerking wilt laten komen voor zorg die bekostigd wordt op basis van de Algemene

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Mobiel blijven. óók met een beperking

Mobiel blijven. óók met een beperking Servicepunt Zorg Mobiel blijven óók met een beperking Door ouderdom, ziekte of een handicap kan het soms moeilijk zijn om u te verplaatsen. U kunt bijvoorbeeld niet meer lopend naar de winkels of reizen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN

AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN AANVRAAGFORMULIER NEDERLANDS REGISTER GERECHTELIJK DESKUNDIGEN Stappenplan Om een aanvraag tot inschrijving als deskundige in het NRGD te doen, volgt u de onderstaande stappen. Stap 1. Controleer of het

Nadere informatie

Aanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.

Aanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats. Remigratie Aanvraag Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen. 1 Mijn gegevens Stuur een kopie van

Nadere informatie

Besluit maatschappelijke ondersteuning

Besluit maatschappelijke ondersteuning Besluit maatschappelijke ondersteuning Gemeente Wijk bij Duurstede, november 2012 Artikel 1. Bedragen eigen bijdrage en eigen aandeel De bedragen en het percentage die gelden voor een eigen bijdrage of

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Heusden 2007

Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Heusden 2007 Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Heusden 2007 Hoofdstuk 1 Algemeen Artikel 1 Begripsbepalingen 1. In dit besluit wordt verstaan onder: a. Verordening: de Wmo-verordening gemeente Heusden

Nadere informatie

Aanvraag. Halfwezen- en/of nabestaandenuitkering. Mijn gegevens. 1 Mijn persoonlijke gegevens. 2 Mijn postadres. De overledene

Aanvraag. Halfwezen- en/of nabestaandenuitkering. Mijn gegevens. 1 Mijn persoonlijke gegevens. 2 Mijn postadres. De overledene Aanvraag Met dit formulier kunt u een nabestaandenuitkering en/of een halfwezenuitkering aanvragen. U kunt deze aanvraag indienen als uw (ex-)echtgenoot of partner is overleden of als u zorgt voor een

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6 Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.

Nadere informatie

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

U kunt uw adreswijziging ook online doorgeven via www.rotterdam.nl Bij valsheid in geschrifte wordt aangifte gedaan bij de politie.

U kunt uw adreswijziging ook online doorgeven via www.rotterdam.nl Bij valsheid in geschrifte wordt aangifte gedaan bij de politie. AANGIFTE VERHUIZING In te vullen door Gemeente Migratie Parkeren Opmerking : Zaaknr Migratie : Zaaknr Parkeren : Mutatiedatum : BOP Gaat u verhuizen naar Rotterdam of verhuist u binnen Rotterdam? Dan bent

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie