Aanvraag gehandicaptenparkeerkaart (GPK)

Transcriptie

1 Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude Postbus AB Zwanenburg T F Aanvraag gehandicaptenparkeerkaart (GPK) De door u verstrekte persoonsgegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt en derhalve uitsluitend gebruikt voor het behandelen van deze aanvraag. Aan: (retouradres, in te vullen door de gemeente) Ondergetekende, Naam: Voornamen: Geboortedatum: dd-mm-jjjj Geboorteplaats: Straatnaam + nummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: (overdag) Nummer legitimatiebewijs: verzoekt om verstrekking van een GPK overeenkomstig het bepaalde in artikel 49, eerste lid, van het Besluit Administratieve Bepalingen inzake het Wegverkeer. Vraag 1 Werd u eerder een invalidenparkeerkaart/ gehandicaptenparkeerkaart verstrekt? ja / nee (doorhalen wat niet van toepassing is) a b c d Zo ja, door welke instantie is de kaart afgegeven? Zo nee, ga door naar vraag 2. Betreft het een bestuurderskaart, passagierskaart of beide? Wat is het nummer van de kaart? Wat is de vervaldatum van de kaart? 1

2 Vraag 2 Wat is de aard van uw handicap en wat is/zijn de reden(en) van uw aanvraag? Wie is uw huisarts en wat is zijn/ haar adres en telefoonnummer? Wie is uw specialist en wat is zijn/ haar adres en telefoonnummer? Vraag 3 Hieronder kunt u aankuisen voor welk type GPK (bestuurderskaart, passagierskaart of beide) uw aanvraag is bedoeld: NB Een GPK bestemd voor een bestuurder van een motorvoertuig op meer dan twee wielen of van een brommobiel (bestuurderskaart). Hiervoor kunt u in aanmerking komen als u: a ten gevolge van een aandoening of gebrek een aantoonbare loopbeperking hebt van langdurige aard (langer dan 6 maanden), en b met de gebruikelijke loophulpmiddelen niet in staat bent zelfstandig een afstand van meer dan 100 meter aan een stuk te voet te overbruggen. Een GPK bestemd voor een passagier van een motorvoertuig op meer dan twee wielen of van een brommobiel (passagierskaart). Hiervoor kunt in aanmerking komen als u naast de hierboven genoemde punten a. en b. ook: c voor het vervoer van deur tot deur continu afhankelijk bent van de hulp van de bestuurder die u vervoert. Wanneer u permanent aan een rolstoel gebonden bent komt u zonder meer in aanmerking voor een GPK ( bestuurderskaart en/of passagierskaart)! Als u niet voldoet aan de hiervoor weergegeven criteria en toch voor een GPK in aanmerking wenst te komen, kunt u een beroep doen op de zgn. hardheidsclausule. Daarvan kunt u gebruik maken wanneer u ten gevolge van een aandoening of gebrek aantoonbare ernstige beperkingen hebt, anders dan een loopbeperking, die het hebben van een GPK rechtvaardigt. Het moet daarbij gaan om een ernstig en in de regel uniek geval dat, bijvoorbeeld op basis van een medisch protocol, door de keurende arts wordt beoordeeld. 2

3 Ondergetekende wenst in aanmerking te komen voor: een bestuurderskaart een passagierskaart beide en maakt om de hierna genoemde reden(en) gebruik van de hardheidsclausule: Let op Wanneer u een aanvraag hebt ingediend voor een bestuurderskaart en u bent in het bezit van een geldig rijbewijs, dient u er rekening mee te houden dat de door u overlegde medische gegevens er toe kunnen leiden dat er een procedure gestart wordt op grond van de artikelen van de Wegenverkeerswet Dit kan eventueel beteken dat de minister van Verkeer en Waterstaat na onderzoek door een specialist u ongeschikt verklaart voor het besturen van een motorrijtuig en uw rijbewijs ongeldig verklaart. Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats en datum Handtekening 3

4 MEDISCH ADVIES In te vullen door de keurende arts In verband met de beoordeling of de aanvrager in het bezit kan worden gesteld van een gehandicaptenparkeerkaart, verzoeken wij u de hieronder gestelde vragen te beantwoorden en het formulier daarna zo spoedig mogelijk in een gesloten enveloppe aan ons te retourneren. Van uw gegevens zal uiteraard alleen voor het bovenomschreven doel gebruik worden gemaakt. Vraag 1 Indien eerder een parkeerkaart is verstrekt Kan een nieuw geneeskundig onderzoek op basis van het aanwezige medisch dossier achterwege worden gelaten? ja nee Zo ja, dan de aanvraag s.v.p. per omgaande retourneren. Vraag 2 Indien een verzoek is ingediend voor een bestuurderskaart Voldoet de aanvrager naar uw oordeel aan de criteria om in aanmerking te komen voor een bestuurderskaart? ja nee Zo nee, waarom niet? Vraag 3 Indien een verzoek is ingediend voor een passagierskaart Voldoet de aanvrager naar uw oordeel aan de criteria om in aanmerking te komen voor een passagierskaart? ja nee Zo nee, waarom niet? 4

5 Vraag 4 Indien een verzoek is ingediend op grond van de hardheidsclausule Kunt u aangeven op grond van welke bevindingen de aanvrager wel of niet in aanmerking komt voor een bestuurderskaart en/of een passagierskaart? Bestuurderskaart wel / niet, omdat Passagierskaart wel / niet, omdat Vraag 5 In geval van een positief advies Voor welke termijn dient de GPK te worden afgegeven (minimaal 6 maanden, maximaal vijf jaar)? Vraag 6 Overige gegevens die voor het beoordelen van de aanvraag van belang kunnen zijn: 5

6 Datum advies arts: Handtekening arts: In te vullen door afgevende instantie GPK verstrekt d.d. Kaartnummer Kaarttype B en/of P Geldig tot Aanvraag GPK afgewezen d.d. Motivering Oude kaart ingeleverd d.d. Kaartnummer Geldig tot Duplicaat kaart verstrekt wegens verlies (waaronder diefstal) / tenietgaan. (doorhalen wat niet van toepassing is) NB: Door aanvrager ondertekende verklaring dient te worden bijgevoegd. Duplicaat kaart verstrek wegens slijtage c.q geheel of gedeeltelijk onleesbaar NB: Door de aanvrager dient de oude kaart te worden ingeleverd. Bijzonderheden 6

7 BIJSLUITER BIJ AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAARTEN / PLAATSEN U wilt een aanvraag indienen voor een gehandicaptenparkeerkaart of plaats. Om teleurstellingen te voorkomen verzoeken wij u vooraf deze informatie goed door te lezen. Er bestaan namelijk strenge eisen waaraan moet worden voldaan om voor een kaart of plaats in aanmerking te komen. Deze eisen zijn vastgelegd in de wet. Voor gemarkeerde parkeerplaatsen heeft de gemeente zelf criteria vastgesteld. Om voor een gehandicaptenkaart/plaats in aanmerking te kunnen komen moet door een onafhankelijk arts van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) worden vastgesteld of er sprake is van zodanig ernstige loopproblemen, dat zelfs een kleine afstand niet zelfstandig kan worden belopen. De ernstige loopproblemen moeten het gevolg zijn van een ziekte of aandoening die door artsen is vast te stellen. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen voorzieningen voor bestuurders van een auto en passagiers van een auto. Op basis van het advies dat door het CIZ wordt verstrekt aan de gemeente wordt beslist of er al dan niet een gehandicaptenparkeerkaart / plaats wordt toegekend. Tijdens het spreekuur kan de arts u vragen om een toestemmingsverklaring te tekenen voor het opvragen van medische informatie bij uw huisarts of specialist. Dit betekent niet dat die informatie ook altijd wordt opgevraagd. Alleen als de arts van het CIZ dit nodig vindt en ten behoeve van een goed overwogen advies wordt informatie gevraagd bij een (huis)arts. Het advies wordt naar de gemeente gestuurd. De beslissing op uw aanvraag wordt door de gemeente genomen, waarvan u schriftelijk bericht ontvangt. Het tarief (2006) tot het verkrijgen van een gehandicaptenparkeerkaart op naam inclusief een medische beoordeling bedraagt 138,25 ( 112,- voor een medische beoordeling en 26,25 legeskosten). Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude. Als u meer informatie wenst of een toelichting op bovenstaande dan kunt u contact opnemen met de mevrouw M.Dijkstra, consulente zorg van de intergemeentelijke afdeling Sociale Zaken te Heemstede, nummer