Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen.

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) WMO-voorzieningen. Registratienummer Datum verstrekking aanvraagformulier Datum ontvangst aanvraag (in te vullen door gemeente) Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerservicenummer Nationaliteit Nederlandse anders, namelijk Verblijfstatus (invullen indien u anders, namelijk hebt aangekruist Werkvergunning Tijdelijk Gedoog Permanent Soort legitimatiebewijs Adres en huisnr. Postcode en woonplaats paspoort Nederlandse identiteitskaart anders Nummer Geldig tot Bankrekening Naam bank: Nummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd/samenwonend Weduw(e)(naar) Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner Pagina 1 van 5

2 2. IS ER SPRAKE VAN EEN WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER OF CONTACTPERSOON? Nee Achternaam Straat Postcode Ja, graag hieronder invullen Huisnummer Woonplaats Mobiel nummer aanvrager wettelijk vertegenwoordiger contactpersoon 3.LEEFSITUATIE Alleenstaand Samenlevend met partner (gegevens partner invullen bij vraag 1) en/of Samenlevend met andere huisgenoten, namelijk (vul hieronder in) 1 Naam 2 Naam 3 Naam 4 Naam 4. SOORT WONING Eengezinswoning Appartement / flatwoning (gelijkvloers met lift tussen etages) Appartement / flatwoning (gelijkvloers zonder lift tussen etages) Anders, namelijk: Pagina 2 van 5

3 Bewoont u een eigendomswoning of een huurwoning? Naam eigenaar Straat Postcode eigendomswoning Woonplaats huurwoning (hieronder gegevens eigenaar vermelden) Huisnummer 5. WELKE VOORZIENING VRAAGT U AAN? Vervoer collectief vraagafhankelijk vervoer anders: scootmobiel woonvoorziening stoeltraplift keuken badkamer verhuis- en (her)inrichtingskosten anders: Rolstoel handbewogen rolstoel elektrische rolstoel anders: Hoe wilt u de voorziening ontvangen? persoonsgebonden budget ( PGB) in natura financiële tegemoetkoming Vraagt u de voorziening hulp bij het huishouden aan? ja (hieronder verder invullen) Gewenste startdatum Hoe lang denkt u de hulp nodig te hebben minder dan 3 maanden tussen de 3 en 6 maanden tussen de 6 maanden en 1 jaar langer dan 1 jaar onbepaalde tijd onbekend Hoe wilt u de zorg ontvangen? Zorg in natura (ZIN). Indien u kiest voor Zorg in natura, kunt u hieronder aangeven van welke instelling u de zorg wilt ontvangen). persoonsgebonden budget Alpha. Alleen van toepassing wanr u kiest voor de zorgaanbieder GroenekruisDomicura, Orbis of ZORGkompas. Persoonsgebonden budget (PGB) Pagina 3 van 5

4 Zorgaanbieder GroenekruisDomicura Orbis Medisch en Zorgconcern Ambulante Thuiszorg (géén Alhpahulp) ZORGkompas (alléén Alphahulp) 6. ALGEMENE VRAGEN Omschrijving van uw problemen ten gevolge van uw beperking(en) Benoem uw ziekte/aandoening/beperking(en) 7. ZIJN ER ANDERE BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW AANVRAAG VAN BELANG ZIJN? 8. FINANCIËLE SITUATIE Bij een aanvraag voor een rolstoel/hulp bij het Huishouden of verhuis- en inrichtingskosten hoeft u dit onderdeel niet in te vullen en kunt u verder gaan naar onderdeel 10. Indien u jonger bent dan 18 jaar, dienen de inkomsten van uw ouder(s)/verzorger(s) te worden ingevuld. Hebt u en/of uw echtgeno(o)t(e)/partner inkomsten (niet) uit arbeid Soort inkomen ja, hieronder invullen Netto inkomen: Soort inkomen echtgeno(o)t(e)/partner Netto inkomen echtgeno(o)t(e)/partner: Bent u jonger dan 18 jaar? ja, hieronder invullen Naam werkgever/instantie ouder(s)/verzorger(s) Netto inkomen (niet) uit arbeid ouder(s)/verzorger(s): Pagina 4 van 5

5 9. VERMOGEN c.q. INKOMSTEN UIT VERMOGEN Hebt u en/of uw echtgeno(o)t(e)/partner inkomsten (rente) uit vermogen? alleen invullen indien uw vermogen groter is dan: * 5.685,00 voor een alleenstaande; * ,00 voor echtpaar/alleenstaande ouder (post)bankrekeningnummer c.q. anders: - - ja, hieronder invullen Hoogte rente uit vermogen per jaar 10. VERKLARING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en ermee bekend te zijn dat: hij/zij zich door het verstrekken van onjuiste gegevens en/of door het achterhouden van de van belang zijnde gegevens schuldig maakt aan een strafbaar feit; de hierdoor ten onrechte uitgekeerde vergoedingen worden teruggevorderd en dat daarnaast tot strafvervolging kan worden overgegaan; de gemeente de verstrekte gegevens controleert bij andere instanties; de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. 11. ONDERTEKENING Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing) Pagina 5 van 5