Toelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen

Transcriptie

1 ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens (onderdeel 1) en de gevraagde voorziening(en) (onderdeel 4) zijn daarbij van groot belang. Verder geldt voor alle vragen: voorzover ze van toepassing zijn. Als u bijvoorbeeld geen mobiel telefoonnummer of adres hebt, hoeft u dat ook niet te vermelden. Toelichting Hierna volgt per onderdeel van het formulier een toelichting. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam De achternaam die u bij uw geboorte heeft gekregen. Voorletters Hier vult u uw voorletters in. Bijvoorbeeld: W.H.A. Geboortedatum Hier vult u uw geboortedatum in. Bijvoorbeeld: Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Van de Belastingdienst hebt u een Burgerservicenummer ontvangen. Dit nummer dient u hier in te vullen. Nationaliteit Hier kruist u aan of u de Nederlandse nationaliteit hebt of een andere nationaliteit. Wanneer u de Nederlandse nationaliteit niet hebt, dient u in te vullen welke nationaliteit u wel heeft. Verblijfstatus Wanneer u geen Nederlandse nationaliteit hebt dient u uw verblijfstatus aan te kruisen. Soort legitimatiebewijs Hieronder wordt verstaan een geldig legitimatiebewijs zoals en paspoort of een Nederlandse identiteitskaart of een ander geldig legitimatiebewijs. U dient het nummer van het legitimatiebewijs en de geldigheidsdatum van het document in te vullen en een kopie ervan in te leveren. Adres en huisnummer Hier vult u uw adres en huisnummer in van uw hoofdverblijf. Postcode en woonplaats Hier vult u de postcode en woonplaats in van uw hoofdverblijf. Telefoonnummer Hier vult u uw telefoonnummer in waarop u bereikbaar bent Pagina 1 van 5

2 adres Indien u dat wenst vult u hier uw adres in. Bankrekening Hier vult u de naam van de bank en het bankrekeningnummer in voor het geval wij ten behoeve van de gevraagde voorziening een bedrag naar u willen overmaken. Burgerlijke staat. Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner De achternaam die uw partner bij zijn/haar geboorte heeft gekregen. Voorletters Hier vult u uw voorletters in. Bijvoorbeeld: W.H.A. Geboortedatum Hier vult u de geboortedatum van uw partner in. Bijvoorbeeld: Geslacht 2. IS ER SPRAKE VAN EEN WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER OF CONTACTPERSOON? Algemeen: als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger of een contactpersoon dan beantwoordt u deze vraag met ja en vult u vervolgens de gevraagde gegevens in. Is er geen sprake van een wettelijk vertegenwoordiger of contactpersoon dan beantwoordt u deze vraag met nee. Wat wordt verstaan onder: Wettelijk vertegenwoordiger Een wettelijke vertegenwoordiger is iemand die namens u de aanvraag indient in situaties van minderjarigheid of handelingsonbekwaamheid van u. Contactpersoon Een contactpersoon is iemand die wij kunnen benaderen, als u niet te bereiken bent. Deze persoon is op de hoogte van uw situatie. U kunt hier ook de naam noteren van iemand die namens u kan optreden. U kunt hier ook, indien van toepassing, uw eventuele wettelijk vertegenwoordiger noteren (bijvoorbeeld: voogd of curator) Relatie tot aanvrager Hiermee wordt gevraagd in welke relatie u met de wettelijke vertegenwoordiger of contactpersoon staat. Is het een familielid, een buurvrouw of een goede vriend, of een professionele hulpverlener? Het soort relatie kan hier worden aangegeven. 3. LEEFSITUATIE Alleenstaand. Samenlevend met partner Als u samenleeft met uw partner, kunt u dat hier aankruisen. De personalia van uw partner hoeft u niet meer in te vullen, want dat heeft u al gedaan bij vraag 1. Pagina 2 van 5

3 Samenwonend met andere huisgenoten Als u samenleeft met andere huisgenoten, kunt u deze in de tabel vermelden. Er is plaats voor 4 huisgenoten. Hebt u meer huisgenoten, dan kunt u deze bij vraag 7 invullen, of op een apart papier vermelden. 4. SOORT WONING Eengezinswoning Appartement/flatwoning (gelijkvloers zonder lift tussen etages) Als u een gelijkvloerse woning hebt, die u echter alleen via een trap kunt betreden, dan kunt u dit type woning aankruisen. Ook portiekwoningen horen tot deze categorie. Appartement/flatwoning (gelijkvloers met lift tussen etages) Van belang is dat u geen trappen hoeft te lopen. Als u de onderste woonlaag van een flat of appartementencomplex bewoont, is dit soort woning van toepassing. Anders, namelijk: Hier vult u de woonsituatie in anders dan de reeds genoemde woonsituaties. Eigendomswoning of huurwoning U dient hier aan te kruisen of u een eigendomswoning of een huurwoning bewoont. Wanneer het een huurwoning betreft dient u de naam, adresgegevens en als het mogelijk is het telefoonnummer en/of adres van de eigenaar van de woning in te vullen. 5. WELKE VOORZIENING VRAAG U AAN? Vervoersvoorziening Hieronder wordt verstaan een voorziening die u in staat stelt zich in de directe omgeving van uw woning en/of lokaal te verplaatsen per vervoermiddel. Dit kan zijn een collectieve vervoersvoorziening, een scootmobiel of een ander vervoersvoorziening welke u dan dient aan te geven. Woonvoorziening Hieronder wordt verstaan dat uw woning wordt aangepast, zodanig dat normaal gebruik van de woning mogelijk is. Onder het normale gebruik van de woning worden de normale ( elementaire) woonfuncties verstaan zoals slapen, essentiële huishoudelijke werkzaamheden en lichaamsreiniging. Rolstoelvoorziening Een voorziening die u in staat stelt zich dagelijks in en om de woning zittend te verplaatsen. U moet dan denken aan een handbewogen rolstoel, een elektrische rolstoel en anderszins door u aan te geven. Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Persoonsgebonden budget Is een geldbedrag dat onder door het college bepaalde voorwaarden mag worden besteed aan een compenserende voorziening naar keuze. In natura Zijn voorzieningen die niet in de vorm van enigerlei financiële tegemoetkoming worden verstrekt. Daarbij moet u denken aan het in bruikleen geven van een voorziening. Financiële tegemoetkoming Pagina 3 van 5

4 Een financiële tegemoetkoming is een geldbedrag dat is bedoeld om een bepaalde voorziening te verwerven. Het is niet per se een kostendekkende vergoeding, maar een bedrag, bedoeld als tegemoetkoming in de kosten. De tegemoetkoming wordt afgestemd op het inkomen van de zorgvrager. Vraagt u de voorziening hulp bij het huishouden aan? Onder hulp bij het huishouden wordt verstaan: Allerlei huishoudelijke werkzaamheden als opruimen, stof afnemen, stofzuigen, bedden verschonen, maar ook de organisatie van het huishouden. Gewenste startdatum Hier kunt u aangeven vanaf welk moment u de hulp wilt ontvangen. Doe dit door middel van een datum (bv ). Hoe lang denkt u de hulp nodig te hebben De beantwoording van deze vraag spreekt voor zich. Hoe wilt u de hulp bij het huishouden ontvangen? Hulp bij het huishouden kunt u op drie manieren ontvangen. U kunt hier aankruisen welke manier uw voorkeur heeft. Zorg in natura Kiest u voor zorg in natura dan komt de zorgaanbieder bij u thuis. Uit de aanbesteding zijn drie zorgaanbieders gekozen, te weten GroenekruisDomicura, Orbis en Ambulante Thuiszorg. Indien u kiest voor zorg in natura kunt u hier aangeven van welke zorgaanbieder u het liefst de hulp bij het huishouden wilt krijgen. Uw indicatie wordt dan bij de zorgaanbieder aangemeld. Persoonsgebonden budget (PGB) U krijgt een budget waarmee u zelf de zorg inkoopt. Over de uitgaven moet u zich verantwoorden bij de gemeente of het door de gemeente ingehuurde WMO kantoor. Wanneer u kiest voor een Persoonsgebonden budget moet u wel een administratie bijhouden. Het Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank helpt u gratis met uw administratie. Op de website van de SVB leest u hierover meer ( U kunt ook contact opnemen met uw Klantmanager Zorg van de gemeente. Persoonsgebonden budget (PGB)- Alpha De gemeente Valkenburg aan de Geul heeft afspraken gemaakt met GroenekruisDomicura, Orbis en ZORGkompas die alfahulpen kunnen bemiddelen. Deze organisaties hebben een bestand met geschikte alphahulpen die voor 12,65 per uur huishoudelijk werk verrichten. Het betreft alphahulpen die voldoen aan de kwaliteitseisen zoals die door de gemeente worden gehanteerd bij hulp bij het huishouden in natura. Wilt u hierover meer weten, neem dan contact op met uw Klantmanager Zorg van de gemeente Zorgaanbieder Hier dient u aan te kruisen voor welke zorgaanbieder u kiest. 6. ALGEMENE VRAGEN Algemeen Deze vragen geven een indruk van de persoonlijke situatie en uw beperkingen. Omschrijving van uw problemen ten gevolge van uw beperking(en) Beschrijf zo beknopt mogelijk uw problemen ten gevolge van uw beperking(en) in relatie tot welke voorziening(en) u vraagt. Benoem uw ziekte/aandoening/beperking(en) Geef een korte beschrijving welke ziekte/aandoening u heeft en welke beperking(en) die met zich meebrengen. Pagina 4 van 5

5 7. ZIJN ER NOG ANDERE BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW AANVRAAG VAN BELANG ZIJN? Hier vult u alle andere bijzonderheden in waarvan u denkt dat deze van belang zijn voor uw aanvraag. 8. FINANCIELE SITUATIE Algemeen Bij een aanvraag voor een rolstoel, hulp bij het huishouden of verhuis- en inrichtingskosten hoeft u dit onderdeel niet in te vullen en kunt u doorgaan naar onderdeel 10. Wanneer u jonger bent dan 18 jaar dient u de inkomensgegevens van uw ouder(s)/verzorger(s) in te vullen. Wanneer een vraag met ja wordt beantwoord dient u bewijsstukken over te leggen. 9. VERMOGEN c.q. INKOMSTEN UIT VERMOGEN Inkomsten (rente) uit vermogen is niet van toepassing wanneer u zorgvrager een rolstoelvoorziening of hulp bij het huishouden aanvraagt. Dan kan verder worden gegaan met onderdeel 10. Voor alle andere voorzieningen kunnen inkomsten inkomen (rente) uit vermogen van invloed zijn op de hoogte van de financiële tegemoetkoming voor een woonvoorziening en ter vaststelling van het recht op een vervoersvoorziening. Van de aangegeven inkomsten (rente) uit vermogen dient u kopieën in te leveren, tenzij het vermogen lager is dan de in het aanvraagformulier vermelde bedragen. 10. VERKLARING Het is belangrijk de consequenties te weten wanneer u het aanvraagformulier niet naar waarheid invult. Leest u deze verklaring goed door! 11. ONDERTEKENING Het aanvraagformulier dient door u ondertekend te worden. Wanneer er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger, dient de wettelijk vertegenwoordiger het aanvraagformulier te ondertekenen en een bewijsstuk over te leggen waaruit blijkt dat hij/zij de wettelijk vertegenwoordiger is. Als het aanvraagformulier niet is ondertekend, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Pagina 5 van 5