Wijzigingsformulier zorgverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Wijzigingsformulier zorgverzekering"

Transcriptie

1 Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK Verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op of aanvragen via de klantenservice: +31 (0) Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering heeft aangevraagd voor zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het wijzigingsformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/of eigen bijdrage. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletters Tussenvoegsels Verzekerdenummer Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum 2 Wijziging (adres)gegevens * IAK kan uw adreswijziging uitsluitend verwerken als u uw adresgegevens ook laat wijzigen/opnemen in de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Verhuist u naar het buitenland, dan dient u het formulier Toetsing verzekeringsplicht Zvw in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: of opvragen bij de klantenservice +31 (0) Adreswijziging met ingang van Voor welke verzekerden wilt u het adres wijzigen? Wat is de functie van het adres? Vestigingsadres Postadres Vul hieronder uw nieuwe adresgegevens in. Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land* Telefoon Mobiel adres Ik geef IAK toestemming om mijn adres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Wijziging collectieve zorgverzekering Bent u in dienst (getreden) bij een werkgever of lid (geworden) van een organisatie waarmee IAK afspraken heeft gemaakt over een collectieve zorgverzekering? Vul dan de volgende vragen in. Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever/ (belangen)organisatie Collectiviteitsnummer Datum van ingang dienstverband of lidmaatschap Wilt u de betaalwijze wijzigen? Geef dit aan bij punt 4. 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

2 Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Wijzigen betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Kijk voor meer informatie over Accept op Via acceptgiro* Accept ** Via automatische incasso Via inhouding op het salaris, mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen, mijn pensioennummer is Machtiging doorlopende incasso SEPA SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Kiest u voor automatische incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum. Datum Handtekening verzekeringnemer: Plaats Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK Door ondertekening geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 5 Wijzigen rekeningnummer * Dit is niet van toepassing als de premie door uw werkgever wordt verrekend met uw salaris of pensioen. Mijn (nieuwe) bankrekening (IBAN) voor de betaling van de premie is* Vul de onderstaande gegevens alleen in als u eventuele zorgdeclaraties op een afwijkend bank-/ gironummer uitbetaald wilt hebben. Mijn (nieuwe) bankrekening (IBAN) voor de uitbetaling van zorgdeclaraties is Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code 2 IAK Zorgverzekeringen

3 6 Voor wie gelden de wijzigingen? Heeft de wijziging betrekking op alle verzekerden die op de polis staan vermeld? Ja, ga door naar vraag 7 Nee, vul dan hieronder de gegevens in van de verzekerde(n) waarop de wijziging betrekking heeft. (zie vraag 1) Vul hier de persoonsgegevens in van de verzekerde(n) waarop de wijziging betrekking heeft. Verzekerdenummer Geboortedatum 7 Wijziging verzekering 7a De basisverzekering * De keuze van uw basisverzekering heeft invloed op de hoogte van uw premie en de keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer informatie op ** Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij deelname aan een werkgeverscollectiviteit. Kies uw basisverzekering* IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)** IAK Select Zorg Plan (Natura) IAK Keuze Zorg Plan (Restitutie) Let op: u heeft bij IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura) keuze uit een beperkt aantal ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op U kunt uw vrijwillig eigen risico, de aanvullende zorgpakketten en/of zorgverzekeringen wijzigen t/m 31 december Wijzigingen die na 1 januari 2015 zijn doorgegeven, gelden per 1 januari Aanpassingen in de loop van het jaar zijn uitsluitend mogelijk als u van collectiviteit verandert. 7b Wijziging vrijwillig eigen risico Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van 375,- (2015) per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Geef hieronder aan welk vrijwillig eigen risico u wenst. Als u niets invult, blijft het vrijwillig eigen risico ongewijzigd. Wijziging met ingang van 0,- 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- Voor gezinsleden tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. 3 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

4 7c Uniek aanvullende zorgpakketten (incl. toppings) Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Met de IAK Uniek Zorgverzekering kunt u de hoogte van verschillende zorgsoorten (toppings) zelf bepalen. Geef hieronder aan welke toppings en vergoeding u wenst. Als u niets invult, blijft het aanvullend zorgpakket ongewijzigd. Compact Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar 100,- kan sparen met een maximum van 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar. Fysio Alternatieve zorg OptiekPlan** Aan Uit Compleet * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar 100,- kan sparen met een maximum van 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar. Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysio Alternatieve zorg Ortho <18 80% 90% 90% tot tot tot *** U kunt uw aanvullend Compleet Pakket combineren met de topping Geboortezorg en/of de topping Seniorzorg. Kijk voor de vergoedingen in deze toppings op OptiekPlan** Seniorzorg*** Geboortezorg*** Aan Uit Aan Uit Aan Uit Extra Compleet * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** Bij het Extra Compleet Pakket is het OptiekPlan standaard meeverzekerd. Daarom is deze optie alvast aangekruist. Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysio Alternatieve zorg OptiekPlan** IAK Zorgverzekeringen

5 7d Doelgroeppakketten (geen toppings) U kunt het IAK Jong Pakket kiezen als u tussen de 18 en 27 jaar bent. Het IAK Comfort Pakket kunt u kiezen als u 55 jaar of ouder bent. * Voor dit pakket geldt standaard een vergoeding van max. 250,- voor tandartskosten per jaar. ** Kiest u voor het IAK Comfort Pakket en hebt u een minderjarig kind op uw polis staan? Dan krijgt het kind automatisch een Compleet Pakket met bijbehorende toppings. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de klantenservice: +31 (0) Liever een pakket dat aansluit bij uw levensfase? Kies hieronder voor het IAK Jong-, Jong incl. Tand- of Comfort Pakket. Wilt u geen aanvullend (IAK Uniek) zorgpakket? Dan kunt u dat hier aangeven. Jong Jong incl. Tand* Comfort** Geen (IAK Uniek) aanvullend zorgpakket 7e Wijziging aanvullende zorgverzekering Geef hieronder aan welke aanvullende zorgverzekering u wenst. Als u niets invult, blijft de aanvullende zorgverzekering ongewijzigd. Wijziging met ingang van Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime dekking voor algemene tandheelkundige zorg in de basisverzekering. * Medische selectie: kiest u voor een IAK Tandartsverzekering met een vergoeding van 1.900,- per jaar? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt deze verklaring downloaden op de website: of opvragen bij de klantenservice +31 (0) IAK Tandartsverzekering Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed. 350,- 950, ,-* Geen** ** Kruis dit aan als u geen IAK Tandartsverzekering wilt hebben. *** Kijk voor meer informatie op **** Kruis dit aan als u geen IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket wilt hebben. IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket*** Bent u opgenomen in een ziekenhuis? Met dit pakket neemt IAK uw zorgen uit handen tijdens een opname in het ziekenhuis. Ja Geen**** 5 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

6 Na ontvangst van dit formulier wordt uw meerderjarige kind met ingang van de eerste dag van de daaropvolgende maand verzekeringnemer van een eigen polis. Uw zoon of dochter krijgt van ons een aanbieding hiervoor. Een kind is meerderjarig en dus premieplichtig vanaf 18 jaar. 8 Meerderjarig kind naar eigen polis Vul deze vraag in als u een meerderjarig kind dat nu nog op uw zorgpolis is meeverzekerd, wilt overzetten naar een polis op zijn of haar eigen naam. Dit is niet verplicht. Uw kind mag ook op de gezinspolis blijven staan. Kind overzetten naar eigen polis met ingang van Welk kind wilt u overzetten naar een eigen polis? Wilt u een nieuw adres doorgeven? Geef dit dan aan bij punt 2. Na ontvangst van dit formulier worden uw (voormalige) partner en eventuele kinderen met ingang van de eerste dag van de daaropvolgende maand verzekerd op een eigen polis. Uw (voormalige) partner wordt hierover door ons geïnformeerd. 9 Echtscheiding/ einde samenwoning Vul deze vraag in als uw huwelijk is of wordt ontbonden of als u niet langer samenwoont. Door het invullen van deze vraag kunt u uw (voormalige) partner en eventuele kinderen die nu nog op uw zorgpolis zijn meeverzekerd, van uw zorgpolis verwijderen. Echtscheiding/ einde samenwoning met ingang van Wilt u eventuele kinderen meeverzekeren bij uw (voormalige) partner? Ja Nee Indien ja, welke kinderen? Wilt u een nieuw adres doorgeven? Geef dit aan bij punt 2. Wordt uw dienstverband of lidmaatschap van de organisatie waarmee IAK afspraken heeft gemaakt, beëindigd? Ook dan kunt u bij ons uitstekend verzekerd blijven, tegen aantrekkelijke premies. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0) Beëindiging van dienstverband/ lidmaatschap Is uw dienstverband of lidmaatschap bëeindigd? Dan moeten wij uw collectieve zorgverzekering omzetten naar een individuele zorgverzekering via IAK. Einde dienstverband/ lidmaatschap met ingang van Wilt u de betaalwijze wijzigen? Geef dit aan bij punt Beëindiging zorgverzekering Vul deze vraag in als u uw zorgverzekering wilt beëindigen. Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering beëindigen? Voor welke verzekerden wilt u de zorgverzekering beëindigen? Kruis aan wat van toepassing is. Alle verzekerden op de polis Uitsluitend voor Wat is de reden van de beëindiging? * Verhuist u naar het buitenland? Om te kunnen beoordelen of wij de beëindiging mogen uitvoeren, moet u het formulier Toetsing verzekeringsplicht Zvw invullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: of opvragen bij de klantenservice +31 (0) Verhuizing naar het buitenland * Overlijden Anders namelijk Overstap naar andere verzekeraar In militaire dienst 6 IAK Zorgverzekeringen

7 12 Overige wijzigingen/ opmerkingen Zijn er andere wijzigingen die u wilt doorgeven of wilt u een opmerking plaatsen? Geef deze hieronder aan. 13 Ondertekening Datum Handtekening verzekeringnemer: Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). 7 Samen voor een perfect verzekerde toekomst

8 IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) , F (040) IAK Verzekeringen B.V. KvK: IAK Volmacht B.V. KvK: AFM vergunning: ZV-WF-UNIEK-AA-NUL (2015) IAK Zorgverzekeringen

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig.

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. IAK Pleziervaartuig Aanvraagformulier verzekering Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. 1. Algemene

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Zoveel mensen, zoveel wensen

Zoveel mensen, zoveel wensen IAK Uniek Zorgverzekering 2015 Belangrijke informatie Zoveel mensen, zoveel wensen IAK Uniek verzekert zorgkosten naar uw wens. U bepaalt zelf voor welke zorg u verzekerd wilt zijn en voor welk bedrag.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar)

Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Overeenkomst tot periodieke schenking (minimaal 5 jaar) Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring Schenking 1a Naam van de schenker De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting Universiteitsfonds

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens adviseur / tussenpersoon Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis Agentschapnummer Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) 1. Laat, indien

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Keuze Zorg Plan. zorgeloos verzekerd in 2010 via uw werkgever. informatie voor de werknemer

Keuze Zorg Plan. zorgeloos verzekerd in 2010 via uw werkgever. informatie voor de werknemer Keuze Zorg Plan zorgeloos verzekerd in 2010 via uw werkgever informatie voor de werknemer Keuze Zorg Plan zorgeloos verzekerd via uw werkgever Een goede zorgverzekering draagt bij aan een gezond en zorgeloos

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Zorgverzekering Beter Voor Nu 2012. De beste Zorg voor nu en later

Zorgverzekering Beter Voor Nu 2012. De beste Zorg voor nu en later Zorgverzekering Beter Voor Nu 2012 De beste Zorg voor nu en later Uw leven is veranderd Uw zorgverzekering verandert mee Verschillende mensen hebben verschillende wensen. Uw manier van leven is anders

Nadere informatie

Laat u meer dan 100 euro korting per persoon op uw zorgpremie liggen?

Laat u meer dan 100 euro korting per persoon op uw zorgpremie liggen? Het ANBO Zorgcollectief Laat u meer dan 100 euro korting per persoon op uw zorgpremie liggen? ANBO heeft kortingsafspraken met 16 zorgverzekeraars. Neem deze folder mee! Dé belangenorganisatie voor senioren

Nadere informatie

Aanvraag offerte Koopsomplan

Aanvraag offerte Koopsomplan Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Aanvraag offerte Koopsomplan Terugsturen naar: 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Zorgverzekeringen Beter Voor Nu 2013. later

Zorgverzekeringen Beter Voor Nu 2013. later Zorgverzekeringen Beter Voor Nu 2013 Altijd De beste zeker zorg van goede voor nu Zorg en later Uw leven is veranderd Uw zorgverzekering verandert mee Verschillende mensen verschillende wensen. Uw manier

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de 1 Basisgegevens 1a Naam van de De heer/mevrouw 1b Naam van de begunstigde Stichting TJOMMIE Foundation 1c Vast bedrag per jaar in euro Vast bedrag per

Nadere informatie

Belangrijke informatie! Uw zorgverzekering in 2016

Belangrijke informatie! Uw zorgverzekering in 2016 Belangrijke informatie! Uw zorgverzekering in 2016 Inhoudsopgave IAK Uniek 3 In 3 stappen naar uw Unieke zorgverzekering 4 IAK Uniek Aanvullende zorgpakketten 5 Nieuw: IAK Tandartsverzekering 5 IAK Ziekenhuis

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

Zorg Plan en Keuze Zorg Plan. zorgeloos verzekerd via uw werkgever. informatie voor de werknemer

Zorg Plan en Keuze Zorg Plan. zorgeloos verzekerd via uw werkgever. informatie voor de werknemer Zorg Plan en Keuze Zorg Plan zorgeloos verzekerd via uw werkgever informatie voor de werknemer Zorg Plan Zorgeloos verzekerd via uw werkgever Een goede zorgverzekering draagt bij aan een gezond en zorgeloos

Nadere informatie

Collectieve ziektekostenverzekeringen Careyn 2013

Collectieve ziektekostenverzekeringen Careyn 2013 Collectieve ziektekostenverzekeringen Careyn 2013 1. Algemeen Iedereen in Nederland moet verzekerd zijn voor zijn/haar ziektekosten. Het afsluiten van een verzekering regelt iedereen zelf. Als medewerker

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie