Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis"

Transcriptie

1 Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis

2 Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis hanteert per patiënt in principe één (papieren) dossier waarin de gegevens worden bewaard. Radiologiebeelden en dossiers van kaakchirurgie worden apart gearchiveerd en moeten daarom ook apart worden opgevraagd. Patiënten hebben recht op inzage in hun dossier of een kopie van (een deel van) hun dossier. In deze folder beschrijven we de aanvraagprocedure voor het dossier en de radiologiebeelden. Voor een mondelinge toelichting of hulp bij uw aanvraag kunt u terecht bij Patiëntenvoorlichting: routenummer 89 of tel Inzage dossier U kunt uw behandelend arts vragen om inzage in uw dossier of in het dossier van uw kind. U kunt hiervoor een afspraak maken. Meld dat het om inzage gaat, er kan dan voldoende tijd worden gereserveerd. Een inzageverzoek wordt geregistreerd als consult. 2. Kopie dossier en radiologiebeelden U kunt een kopie van uw gehele dossier opvragen of van een gedeelte daaruit. Werkaantekeningen van de specialist maken geen onderdeel uit van het dossier en worden daarom niet verstrekt. Als een kopie dossier wordt aangevraagd, informeren wij de behandelend specialist daarover. Medische dossiers worden - gedurende 15 jaar na het laatste consult in ons ziekenhuis - bewaard. Radiologiebeelden worden minimaal 15 jaar bewaard en zijn in beheer bij de afdeling Radiologie. 2.1 Hoe vraagt u een kopie dossier aan? De aanvraag kunt u op een aantal manieren in gang zetten: a) Vul het aanvraagformulier én het incassoformulier (midden in deze folder) in: onderteken beide formulieren en stuur ze DIV.017 1

3 samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs gefrankeerd) naar het adres dat onderaan de formulieren vermeld staat. b) Download het aanvraagformulier én het incassoformulier van onze website en verstuur ze per download de beide formulieren van 1 ; print ze uit, vul ze in en onderteken ze; scan de formulieren en uw legitimatiebewijs; mail dit naar onder vermelding van aanvraag kopie medisch dossier. c) Hulp bij het invullen: Patiëntenvoorlichting kan u helpen bij het invullen van het aanvraag- en het incassoformulier en zij zijn graag bereid een kopie te maken van uw legitimatiebewijs. Zij leveren de papieren voor u af bij het Centraal Medisch Archief. Let op: Als de patiënt iemand machtigt om het kopie dossier namens hem/haar aan te vragen of op te halen, dan is het noodzakelijk: - dat beiden het aanvraagformulier tekenen; - dat beiden een kopie legitimatie bijsluiten; - dat het incassoformulier wordt ondertekend door degene van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven (zie 4.1). Heeft u documenten van het specialisme kaakchirurgie uit uw dossier nodig? Neem dan contact op met de polikliniek Kaakchirurgie. Bel of volg routenummer 24. Toelichting kopie identiteitsbewijs De kopie van het identiteitsbewijs hebben wij nodig om de identiteit van de aanvrager en eventuele gemachtigde vast te stellen. Zo voorkómen we dat iemand een kopie van het medisch dossier van iemand anders aanvraagt of afhaalt zonder daartoe gerechtigd te zijn. 1 patiënt en bezoeker regels en rechten inzage of kopie dossier of vul op de homepage rechtsboven het zoekwoord kopie dossier in. DIV.017 2

4 De kopie wordt vertrouwelijk bewaard en vertrouwelijk vernietigd drie maanden nadat de betaling voor de kopie van het dossier is ontvangen. Als u zelf iets wilt doen tegen identiteitsfraude, dan kunt u op de kopie van uw identiteitsbewijs schrijven dat de kopie is bedoeld voor het IJsselland Ziekenhuis, en daarbij de datum vermelden waarop u de kopie afgeeft. 2.2 Hoe vraagt u een kopie van radiologiebeelden aan? Voor kopieën van radiologiebeelden (röntgenfoto s, MRI, CT) kunt u zich melden bij de balie van de afdeling Radiologie: volg routenummer 50 of bel Afhandeltermijn 3.1 Kopie dossier Ons Centraal Medisch Archief draagt zorg voor het kopiëren van de medische dossiers. De afhandeling van een aanvraag duurt 10 werkdagen, gerekend vanaf de ontvangst van de aanvraag. 3.2 Kopie radiologiebeelden Afdeling Radiologie zal de gewenste radiologiebeelden in principe meteen voor u op cd-rom zetten. Als daar géén gelegenheid voor is, hoort u wanneer u de cd-rom kunt afhalen. Om privacyredenen bent u verplicht zich bij afhalen te legitimeren. Volg routenummer 50 of bel Kosten 4.1 Kosten kopie dossier Als u uw kopie dossier zelf komt ophalen of daar door een gemachtigde laat ophalen, bedragen de kosten 4,50. Als u uw kopie dossier toegestuurd wilt krijgen, bedragen de kosten 16,00 (inclusief de kosten voor verzending met handtekening en vertoon van legitimatie bij ontvangst). DIV.017 3

5 4.2 Kosten kopie radiologiebeelden Tegen vergoeding van 4,50 ontvangt u een cd-rom met de gewenste radiologiebeelden. Bij het afhalen ondertekent u hiervoor aan het loket van de afdeling Radiologie een formulier voor eenmalige automatische incasso. 5. Bijzondere omstandigheden 5.1 Patiënt machtigt een ander Een patiënt kan iemand machtigen om zijn/haar dossier aan te vragen of op te halen. Zonder machtiging kunnen wij uw gegevens niet aan derden verstrekken! Wat is nodig? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier volledig in; patiënt én gemachtigde ondertekenen het aanvraagformulier; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, ondertekent het incassoformulier; voeg kopie legitimatiebewijs van patiënt én gemachtigde bij. 5.2 Ouders of wettelijk vertegenwoordigers Is het kind jonger dan 12 jaar? De ouders of wettelijk vertegenwoordigers hebben recht op kopie of inzage, zonder dat hun kind hiermee hoeft in te stemmen. Wat is nodig bij kind tot 12 jaar? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier volledig in; beide ouders ondertekenen het aanvraagformulier; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, tekent het incassoformulier; voeg een kopie legitimatiebewijs van beide ouders bij. Is het kind tussen de 12 en 16 jaar? Het kind én zijn of haar wettelijk vertegenwoordigers moeten toestemming verlenen. DIV.017 4

6 Wat is nodig bij kind 12 tot 16 jaar? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier in; beide ouders ondertekenen het aanvraagformulier; het kind tekent het aanvraagformulier voor akkoord; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, tekent het incassoformulier. voeg een kopie legitimatiebewijs van beide ouders bij. Voor kinderen tot 16 jaar geldt: Is het kind onder behandeling (geweest) van de kinderarts? Dan kan de ouder of gemachtigde het dossier inzien of een kopie krijgen in aanwezigheid van en/of na toestemming van de specialist. Is het kind 16 jaar of ouder? Het kind heeft recht op een kopie van het eigen medisch dossier; daar is geen toestemming van de ouders voor nodig. De ouders mogen een kopie van het medisch dossier aanvragen als hun kind daar mee instemt. Wat is nodig als een kind van 16 jaar of ouder een kopie van zijn/haar dossier wil hebben? kind vult het aanvraagformulier in en ondertekent het; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, vult het incassoformulier in en ondertekent het. kind voegt een kopie van zijn/haar legitimatiebewijs bij. Wat is nodig als ouders een kopie van het dossier van hun kind van 16 jaar of ouder willen hebben? vul het aanvraagformulier én het incassoformulier in; beide ouders ondertekenen het aanvraagformulier; kind tekent het formulier voor akkoord; de persoon, van wiens rekening de kosten voor de aanvraag moeten worden afgeschreven, tekent het incassoformulier; voeg een kopie legitimatiebewijs van beide ouders én kind bij. DIV.017 5

7 5.3 Nabestaanden Is de patiënt overleden en willen nabestaanden een kopie van het dossier? Dan is op basis van de Wet bescherming persoonsgegevens een machtiging nodig die de patiënt bij leven heeft ondertekend. Zonder zo n machtiging is het verstrekken van gegevens alleen toegestaan als sprake is van zwaarwegende belangen van anderen (bijv. een erfelijke aandoening) en als de toestemming van de overledene redelijkerwijs kan worden verondersteld. Dit is ter beoordeling aan de behandelend arts. Vul het aanvraagformulier (inclusief de reden van de aanvraag, zie vraag 4) en het incassoformulier in. Het Centraal Medisch Archief zal de (destijds) behandelend arts(en) dan benaderen om toestemming te geven. In verband met de benodigde toestemming van alle betrokken behandelend artsen, kan de afhandeling van de aanvraag langer duren dan de standaardtermijn van 10 werkdagen. Het is ook mogelijk om een gesprek met de arts aan te vragen, waarbij deze aan de hand van het dossier een toelichting geeft en vragen beantwoordt. Nabestaanden kunnen via de polikliniek zélf een afspraak maken. 5.4 Ander ziekenhuis of second opinion Als een ander ziekenhuis informatie uit uw dossier opvraagt of als onze arts de behandeling heeft overgedragen aan een ander ziekenhuis, dan regelt het medisch secretariaat van uw specialist de overdracht van uw gegevens. U moet hiervoor wél schriftelijk toestemming geven. Er worden geen kosten in rekening gebracht. Heeft u zélf een second opinion aangevraagd of wilt u de behandeling in een ander ziekenhuis voorzetten? Dan vraagt u zelf een kopie dossier op met behulp van het aanvraagformulier DIV.017 6

8 en het incassoformulier. De kosten zijn in dit geval voor uw eigen rekening. Houd rekening met een afhandeltermijn van 10 werk-dagen. Zie hoofdstuk 2 en 3 voor meer informatie. 5.5 Wilsonbekwaam Is de patiënt wilsonbekwaam, dan is toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger én een kopie legitimatiebewijs van beiden nodig. Dit geldt óók als een ander ziekenhuis aanvrager is. 6. Waar kunt u de kopie afhalen? 6.1 Afhalen kopie dossier De Afdeling Patiëntenvoorlichting belt of mailt u als uw kopie klaar ligt en stemt met u af wanneer u de kopie kunt komen afhalen. Voor het afhalen van uw kopie dossier meldt u zich bij de balie van Patiëntenvoorlichting (volg routenummer 89). Vergeet niet uw legitimatiebewijs mee te nemen! Als u via het aanvraagformulier iemand heeft gemachtigd om de kopie voor u op te halen, moet de gemachtigde zijn of haar legitimatiebewijs meenemen. 6.2 Afhalen kopie radiologiebeelden Een medewerker van radiologie zal de kopie in de meeste gevallen meteen voor u op cd-rom zetten. Als daar geen gelegenheid voor is, hoort u wanneer u de cd-rom kunt afhalen. Volg routenummer Heeft u nog vragen? Dan kunt u terecht bij de Afdeling Patiëntenvoorlichting. Onze balie is open van maandag t/m vrijdag tussen 9.30 en uur: volg routenummer 89 of bel DIV.017 / MD

9 Formulier aanvraag kopie medisch dossier (exclusief kaakchirurgie en radiologiebeelden, zie folder Kopie of inzage medisch dossier ) 1. Doel aanvraag Ik wil een kopie van mijn medisch dossier (u kunt vraag 4 overslaan) Ik wil een kopie van het medisch dossier van een andere persoon 2. Welke informatie? Gedeeltelijk afschrift uit het medisch dossier (excl. radiologiebeelden) Periode: - - t/m - - (dd-mm-jjjj) Specialisme: Volledig afschrift van het medisch dossier (excl. radiologiebeelden) 3. Gegevens patiënt (* verplichte velden) Naam* Voorletter(s)* Meisjesnaam* (indien van toepassing) Geslacht vrouw man Geboortedatum* - - Adres* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Burger Service Nr. Patiëntnummer Telefoon* Mobiel adres 4. Machtiging voor aanvragen/afhalen kopie medisch dossier Alleen invullen als u een ander persoon machtigt om uw patiëntengegevens aan te vragen en/of op te halen. Zonder deze verklaring kunnen wij geen informatie verstrekken! Hierbij machtig ik de hieronder genoemde persoon om een kopie van mijn dossier aan te vragen / op te halen. Gegevens gemachtigde (* verplichte velden) Vraagt u als nabestaande een kopie dossier aan? Vul dan hier uw eigen gegevens in. Naam* Adres* Postcode* Telefoon (mobiel) DIV De afhandeltermijn van uw aanvraag is 10 werkdagen. U wordt gebeld of g d als uw kopie klaar ligt. Voorletter(s)* Huisnummer* Woonplaats*

10 adres Relatie tot patiënt* Datum van overlijden patiënt, indien van toepassing Reden van aanvraag bij overleden patiënt ouder/voogd van patiënt jonger dan 16 jaar zoon, dochter, partner van patiënt nabestaande van patiënt wettelijk vertegenwoordiger van wilsonbekwame patiënt anders, namelijk: - - (dd-mm-jjjj) Z.O.Z. 5. Wijze van ontvangst? Ik (of gemachtigde) kom de kopieën ophalen (kosten: 4,50) U kunt de kopieën toesturen (kosten: 16,00 inclusief verzending met handtekening en legitimatie bij ontvangst) 6. Akkoordverklaring Ik (patiënt / aanvrager / afhaler) verklaar op de hoogte te zijn van de procedure en kosten rondom het opvragen van een kopie van het medisch dossier zoals vermeld op de website en in de folder Kopie of inzage medisch dossier. Plaats: Datum: - - Handtekening patiënt: Handtekening aanvrager/afhaler: (als niet gelijk aan patiënt) Handtekening ouder 1: (alleen bij kinderen onder 16 jaar) Handtekening ouder 2: (alleen bij kinderen onder 16 jaar) Handtekening kind 12 t/m 15 jaar: Stuur het ingevulde formulier, samen met ingevuld incassoformulier én kopie legitimatiebewijs (van patiënt en aanvrager/afhaler!) (bij aanvraag kind: kopie legitimatie van beide ouders!), naar: IJsselland Ziekenhuis T.a.v. Centraal Medisch Archief / aanvraag dossier Postbus AR Capelle aan den IJssel Of scan en mail de documenten naar: DIV.017 2

11 Formulier eenmalige automatische incasso i.v.m. aanvraag kopie medisch dossier Hierbij machtig ik het IJsselland Ziekenhuis om eenmalig een bedrag van: 4,50 (ophalen) 16,00 (versturen met handtekening en legitimatie bij ontvangst) NB: kruis één bedrag aan! van onderstaande rekening af te schrijven in verband met aanvraag kopie medisch dossier: Naam rekeninghouder: Bankrekeningnummer (IBAN): Woonplaats rekeninghouder: Betreft aanvraag kopie dossier van: Naam patiënt: Patiëntnummer: Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld Handtekening rekeninghouder: Datum: Plaats: Stuur dit ingevulde formulier, samen met aanvraagformulier én kopie legitimatiebewijs (van patiënt en aanvrager/afhaler!) (bij aanvraag kind: kopie legitimatie van beide ouders!) naar: IJsselland Ziekenhuis T.a.v. Centraal Medisch Archief / aanvraag dossier Postbus AR Capelle aan den IJssel Of scan en mail de documenten naar: DIV.017 3

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw dossier

Inzage of kopie van uw dossier Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier

Nadere informatie

Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier?

Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier? Uw medisch dossier In deze folder vindt u informatie over uw medisch dossier. U leest wat een medisch dossier is, hoe u dit dossier kunt inzien en hoe u een kopie van dit dossier kunt opvragen. Ook leest

Nadere informatie

Informatie over uw medische gegevens

Informatie over uw medische gegevens Informatie over uw medische gegevens Patiënten hebben het recht om hun persoonlijke medische gegevens in te zien of hier een kopie van op te vragen. Ook kunnen zij hun medische gegevens laten aanvullen,

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie

Inzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie Inzage of kopie van uw patiëntendossier Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling, een dossier

Nadere informatie

Spelregels second opinion

Spelregels second opinion Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders mca.nl Spelregels second opinion Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw behandelend arts over

Nadere informatie

uw medisch dossier patiënteninformatie

uw medisch dossier patiënteninformatie patiënteninformatie uw medisch dossier Uw behandelend arts heeft een medisch dossier over u aangelegd. Dat is nodig voor een goede behandeling en verzorging. Maar hoe gaat het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

Nadere informatie

Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening.

Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. 26--2017 454 Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. Inzage in uw dossier Als u

Nadere informatie

Inzage en afschrift medisch dossier

Inzage en afschrift medisch dossier Inzage en afschrift medisch dossier Uw aanvraag gemini-ziekenhuis.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier?

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? ALGEMEEN Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? In deze folder vindt u de volgende informatie: Onderscheid klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Verzoek

Nadere informatie

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Uw aanvraag mca.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens

Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens Waterlandziekenhuis Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens Inzage U wilt inzage in uw medische gegevens. Aan inzage (digitaal of papier) zijn geen kosten verbonden. Het gebeurt onder

Nadere informatie

OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER

OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER INLEIDING Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vragen om inzage of een kopie van het patiëntendossier. Het originele dossier is een elektronisch dossier. Hier

Nadere informatie

Het aanvragen van een kopie van of inzage in een patiëntendossier

Het aanvragen van een kopie van of inzage in een patiëntendossier Het aanvragen van een kopie van of inzage in een patiëntendossier 2 Deze folder is bestemd voor diegenen die inzage in het patiëntendossier willen hebben. Er kunnen verschillende redenen zijn voor het

Nadere informatie

Uw rechten als patiënt

Uw rechten als patiënt Uw rechten als patiënt Uw rechten als patiënt In deze folder leest u welke rechten en plichten u als patiënt heeft en op welke manier u hiervan binnen het Kennemer Gasthuis (KG) gebruik kunt maken. De

Nadere informatie

Uw medisch en/of verpleegkundig dossier

Uw medisch en/of verpleegkundig dossier Algemeen Uw medisch en/of verpleegkundig dossier www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Recht op inzage... 3 Recht op een kopie... 3 De machtiging... 4 Recht op een kopie van uw röntgenfoto s of andere foto

Nadere informatie

Uw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Uw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Uw medisch dossier Voor een goede medische behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelend arts een dossier bijhoudt. Dit dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de

Nadere informatie

Recht op inzage medisch en verpleegkundig dossier. Algemene informatie

Recht op inzage medisch en verpleegkundig dossier. Algemene informatie Recht op inzage medisch en verpleegkundig dossier Algemene informatie Iedere patiënt heeft het wettelijk recht alle gegevens in te zien die over hem of haar worden bijgehouden in het medisch en het verpleegkundig

Nadere informatie

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:

Nadere informatie

kno specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Rechten en plichten van de patiënt

kno specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Rechten en plichten van de patiënt kno haarlemmermeer specialisten in keel-, neus- & oorheelkunde Rechten en plichten van de patiënt Rechten en plichten Als patiënt hebt u een aantal belangrijke rechten die door een arts (of een andere

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN

RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN Recht op informatie Recht om informatie te weigeren Recht op toestemming geven Recht op een second opinion Recht op een medisch dossier Recht op inzage van uw dossier PLICHTEN

Nadere informatie

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL

Nadere informatie

MEDISCH DOSSIER KOPIËREN, INZIEN, BLOKKEREN

MEDISCH DOSSIER KOPIËREN, INZIEN, BLOKKEREN MEDISCH DOSSIER KOPIËREN, INZIEN, BLOKKEREN 643 Inleiding Indien u bij een specialist onder behandeling bent, worden alle gegevens die betrekking hebben op uw behandeling vastgelegd in een medisch dossier.

Nadere informatie

kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement

kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement Januari 2013 Reglement opvragen patiëntengegevens Kader Dit reglement is opgesteld binnen de kaders van de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Procedure opvragen medische gegevens

Procedure opvragen medische gegevens Procedure opvragen medische gegevens Het LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer, mei 2014 Doel Auteur Beoordelaar Procedure beschrijving voor opvragen van medische gegevens in het LangeLand Ziekenhuis. In samenwerking:

Nadere informatie

Aanvraag Uitkering nabestaande

Aanvraag Uitkering nabestaande Aanvraag Uitkering nabestaande Is een naaste van u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En is deze naaste hierdoor overleden? Dan kunt u mogelijk een uitkering

Nadere informatie

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit) Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een

Nadere informatie

Uw dossier. Wat doen wij ermee en wat kunt u ermee?

Uw dossier. Wat doen wij ermee en wat kunt u ermee? 2016 Uw dossier Wat doen wij ermee en wat kunt u ermee? Inleiding Van elke cliënt die bij GGZ Oost Brabant in behandeling is, wordt een digitaal dossier aangelegd. Daarin verzamelen we alle informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

Aanvraag Uitkering slachtoffer

Aanvraag Uitkering slachtoffer Aanvraag Uitkering slachtoffer Bent u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En heeft u door dit geweldsmisdrijf ernstig lichamelijk of psychisch letsel? Dan kunt

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Minderjarige vreemdelingen

Minderjarige vreemdelingen Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende:

Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: Geachte heer/mevrouw, Bedankt voor uw interesse in een contractovername bij Yes Telecom. Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: - Verzend de formulieren volledig

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername consumenten

Aanvraagformulier contractovername consumenten Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum

Nadere informatie

Procedure opvragen medische gegevens

Procedure opvragen medische gegevens Procedure opvragen medische gegevens Het LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer augustus 2015 Doel Auteur Procedure beschrijving voor opvragen van medische gegevens in het LangeLand Ziekenhuis. In samenwerking:

Nadere informatie

Aanvraagformulier mantelzorgcompliment 2016

Aanvraagformulier mantelzorgcompliment 2016 Wat is het mantelzorgcompliment? Het mantelzorgcompliment is een jaarlijkse vergoeding voor mantelzorgers. Het is een geldbedrag van maximaal 200 euro. De hoogte van het geldbedrag is afhankelijk van het

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Aanvraag uitkering voor nabestaande Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen

Nadere informatie

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep Rechten en plichten Als patiënt van MC Groep Patiënteninformatie Deze folder is een uitgave van de Klachtenbemiddeling_versie maart 2012 1172998PR/2-2012-Rechten en plichten patiënten MC Groep Uw rechten

Nadere informatie

De rechten en plichten van de patiënt

De rechten en plichten van de patiënt 1/6 Algemeen De rechten en plichten van de patiënt Inleiding Als patiënt hebt u een aantal rechten en plichten die zijn vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING

OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95

Nadere informatie

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep. Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep. Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep Rechten en plichten Als patiënt van MC Groep Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep Uw rechten en plichten U vertrouwt zich toe aan de zorg van een arts of een andere

Nadere informatie

4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting

4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting 5 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag

Nadere informatie

Aanvraag Uitkering nabestaande

Aanvraag Uitkering nabestaande Aanvraag Uitkering nabestaande Is het overleden slachtoffer geen naaste van u, maar heeft u wel de begrafenis of crematie betaald? Dan kunt u met dit formulier een aanvraag indienen voor een tegemoetkoming

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente]

Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Verhuisbericht aan de gemeente [naam gemeente] Wanneer willen wij van u een Verhuisbericht ontvangen? - Iedereen die in onze gemeente komt wonen, of iedereen die binnen onze gemeente verhuist moet aan

Nadere informatie

Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER

Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER Met dit formulier kunt u leerlingenvervoer aanvragen. Vul het formulier volledig in en vergeet niet uw handtekening te plaatsen. Op www.tilburg.nl vindt u meer informatie

Nadere informatie

Uw persoonsgegevens en uw privacy

Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw gegevens in veilige handen Algemeen De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) beschermt uw privacy en uw persoonsgegevens. Deze wet verplicht organisaties die met persoonsgegevens

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Uw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens

Uw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier Als u naar het ziekenhuis komt voor onderzoek of behandeling maken wij een patiëntendossier over u. In de wet is vastgelegd wat

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (géén rijbewijs) naar: Open Universiteit, Faculteit Informatica, t.a.v. Heleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) 1. Persoonsgegevens aanvrager briefadres Achternaam -------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Digitaal raadplegen van medische gegevens

Digitaal raadplegen van medische gegevens Digitaal raadplegen van medische gegevens Inleiding De Ommelander Ziekenhuis Groep heeft van elke patiënt een medisch dossier. Hierin houden de medisch specialisten en andere zorgverleners van het ziekenhuis

Nadere informatie

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure

Inleiding. Toelichting op aanvraagprocedure Inleiding U heeft het aanvraagpakket van Bureau Jeugdzorg gedownload in verband met een (her)aanvraag AWBZ in de vorm van PGB/ZIN of ZZP c.q. verblijfsindicatie. Dit pakket bevat: Een uitleg over de procedure

Nadere informatie

Contract 088 Bedrijfsnummers

Contract 088 Bedrijfsnummers Contractant 1. Met wie wordt het contract gesloten voor bedrijfsnummers? Bedrijfsnaam KvK-nr Straat en Huisnummer (geen postbus) Postcode en Plaats Land Contactpersoon (bij bedrijf) Dhr./Mw. Telefoonnummer

Nadere informatie

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN

MELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling

Nadere informatie

1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam.

1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam. 1. Aanvrager Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer vestigingsnummer statutaire naam handelsnaam adres Is de rechtspersoon BTW-plichtig? Ja, het nummer is nee 2. Contactpersoon

Nadere informatie

Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?

Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren? Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde

Nadere informatie

Wat doet BKR voor mij?

Wat doet BKR voor mij? Wat doet BKR voor mij? bkr.nl Vrijwel iedereen die een krediet heeft, is bekend bij BKR. Is dat erg? Integendeel. Een registratie bij BKR heeft voornamelijk voordelen. Wij leggen u graag uit wat BKR voor

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Geboortedatum M V Woonadres

Geboortedatum M V Woonadres Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar 1. Persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor: Lening Particuliere Woningverbetering gemeente Deventer

Aanvraagformulier voor: Lening Particuliere Woningverbetering gemeente Deventer Aanvraagformulier voor: Lening Particuliere Woningverbetering gemeente Deventer Aangewezen gebied: Voorstad Oost in Deventer Op grond van de Verordening Particuliere Woningverbetering (PWV) en de uitvoeringsregels

Nadere informatie

Slachtoffers van huiselijk geweld

Slachtoffers van huiselijk geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Privacyreglement Huisartsenpraktijk Kloosterpad

Privacyreglement Huisartsenpraktijk Kloosterpad Privacyreglement Huisartsenpraktijk Kloosterpad Uw persoonsgegevens en privacy in onze huisartsenpraktijk. Algemeen De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) is door de Nederlandse wetgever opgesteld ter

Nadere informatie

FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be

FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon dossiernummer 087/56.93.88 Met

Nadere informatie

Schriftelijk opzeggen

Schriftelijk opzeggen De huur opzeggen Als u gaat verhuizen, moet u de huur opzeggen en de woning heel, schoon en leeg opleveren. Een nieuwe huurder komt uw huis misschien bekijken. En medewerkers van Trivire komen de woning

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel

Slachtoffers van mensenhandel Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van mensenhandel In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Direct toegang tot uw medische gegevens? Ja Graag!

Direct toegang tot uw medische gegevens? Ja Graag! Aanmelding zorgverlener bij Medischegegevens.nl Organisatie en Persoonsgegevens Vul eerst de naam van uw ziekenhuis, huisartsenpraktijk, apotheek, fysiopraktijk e.d. in, en ook wat uw beroep is - bijvoorbeeld

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

adoptie ingediend zijn.

adoptie ingediend zijn. Uw correspondent: Dossier: Datum: AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Slachtoffers van eergerelateerd geweld

Slachtoffers van eergerelateerd geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Faculteit Psychologie T.a.v. mw. Susan Meijer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Verzoek

Nadere informatie

Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander

Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander Hebt u vragen over dit formulier? Bel de klachtencommissie Telefoonnummers: zie pagina 6 Datum klachtmelding: Datum ontvangst klachtmelding: Klachtnummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Nummers voor toegang tot ondernemingen en instellingen (Bedrijfsnummers)

Aanvraagformulier Nummers voor toegang tot ondernemingen en instellingen (Bedrijfsnummers) Aanvraagformulier Nummers voor toegang tot ondernemingen en instellingen (Bedrijfsnummers) Algemene toelichting Wat kunt u doen met dit formulier? U kunt met dit formulier nummers voor toegang tot ondernemingen

Nadere informatie

Wordt deze behandeling door uw verzekering vergoed? Informeer bij uw zorgverzekeraar!!

Wordt deze behandeling door uw verzekering vergoed? Informeer bij uw zorgverzekeraar!! Wordt deze behandeling door uw verzekering vergoed? Informeer bij uw zorgverzekeraar!! Vergoedt uw zorgverzekeraar deze behandeling? U wilt een behandeling of operatie ondergaan die misschien niet door

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne.

Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne. Model D 3-3 Registratieformulier voor kiezers buiten Nederland voor het raadgevend referendum over het Associatieverdrag tussen de EU en Oekraïne. 1 Met dit formulier registreert u zich voor het raadgevend

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie

Slachtoffers van huiselijk geweld

Slachtoffers van huiselijk geweld Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld met een bijzondere geprivilegieerde status, dan wel als gemeenschapsonderdaan In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding

Nadere informatie

Voorzieningenformulier Wmo

Voorzieningenformulier Wmo Voorzieningenformulier Wmo 1. Vragen over wie u bent Uzelf man vrouw Achternaam : Voornamen : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Telefoonnummer : E-mailadres : IBAN-nummer : Partner man vrouw Vraagt

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder?

Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder? Ketenzorg Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder? Met deze folder willen we u informeren over uw rechten en onze plichten die zijn vastgelegd in de wetgeving. Het verwerken van uw

Nadere informatie

Geadresseerde. Geachte heer/mevrouw,

Geadresseerde. Geachte heer/mevrouw, sector Levensverzekering Geadresseerde Onze referentie Den Haag Betreft Formulier t.b.v. opsporen polissen Geachte heer/mevrouw, U heeft ons kenbaar gemaakt dat u gebruik wilt maken van de procedure bij

Nadere informatie

Uw rechten en plichten als patiënt

Uw rechten en plichten als patiënt Uw rechten en plichten als patiënt In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens staan uw rechten en plichten als patiënt beschreven. Het is belangrijk

Nadere informatie