OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING"

Transcriptie

1 OVEREENKOMST MOBIELE ALARMERING 1. Gegevens Alarmapparaat Orange Orange draadloos oplaadbaar Orange standaard Aanschafprijs 189,95 incl. btw 99,95 incl. btw Kosten maandabonnement: Abonnementsduur: 24,95 incl. btw 2-jarig, daarna per maand opzegbaar 2. Welk model Orange Draadloos oplaadbaar Standaard 3. Telefoonnummer Orange In te vullen door LiveSafe 4. Hoesje Orange Ja Meerprijs 9,95 incl. BTW Nee 5. Valdetectie aan Ja Nee

2 6. Gegevens van de persoon voor wie het alarm is bedoeld Voorletters: Man Vrouw Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 7. Gegevens legitimatie van de persoon voor wie het alarm is bedoeld Identiteitsbewijs Nummer Datum geldig tot Paspoort Rijbewijs Identiteitsbewijs 8. Gegevens rekeninghouder Voorletters: Man Vrouw Achternaam: Adres: Postcode en woonplaats: IBAN

3 Ik machtig LiveSafe tot automatische afschrijving van het maandelijks te betalen abonnementsgeld en (indien van toepassing) de eenmalige aanschaf van het alarmapparaat en eventueel oplaadplaat Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van LiveSafe B.V. (uittreksel uitgereikt, volledige algemene voorwaarden via de website beschikbaar) 9. Handtekening van de persoon voor wie het alarm is bedoeld 10. Handtekening van de persoon die machtigt tot automatische afschrijving* *Ondertekening UITSLUITEND door de eigenaar van het onder punt 8 opgegeven rekeningnummer. Indien voor deze rekeninghouder een bewindvoerder is aangesteld, dient deze bewindvoerder in het hierna volgende punt 11 de ondertekening van deze overeenkomst namens, onder zijn/haar bewind vallende, cliënt te ondertekenen.

4 11. Handtekening van de bewindvoerder (indien van toepassing) *Indien van toepassing ondertekent hier de bewindvoerder zoals onder punt 10 bedoeld. De bewindvoerder ondertekent namens de cliënt voor machtiging tot automatische afschrijving van het onder punt 8 genoemd rekeningnummer. Deze ondertekening is pas rechtsgeldig indien ten bewijze van de bewindvoering een notarieel bekrachtigde bewindvoerdersverklaring of attest wordt overlegd en waarvan een afschrift hiervan zal worden toegevoegd aan dit abonnement-dossier.

5 Attentie! Wanneer u de mobiele alarmering heeft ontvangen, moet u zo spoedig mogelijk thuis via uw pc of tablet, al uw gegevens in uw eigen persoonlijk dossier invullen. Uiteraard kunt u ook aan iemand anders vragen dit voor u te doen. Eventueel kan LiveSafe dit gratis voor u doen. In uw persoonlijk dossier kunt u o.a. gegevens invullen van personen die gebeld moeten worden in een noodsituatie. Ook kunt u medische gegevens invullen die van belang zijn als bijvoorbeeld een arts of ambulance ingeschakeld moet worden door de alarmcentrale. Wanneer u alarm maakt, dan heeft de alarmcentrale al uw gegevens bij de hand zodat direct de juiste hulp ingeschakeld kan worden. In een noodsituatie telt immers elke seconde en moet er niet gezocht hoeven worden naar uw gegevens! De alarmcentrale wil zo veel mogelijk gegevens beschikbaar hebben om u in geval van nood zo goed mogelijk te kunnen helpen. Uw mobiele alarmering wordt daarom pas actief wanneer uw persoonlijk dossier volledig is ingevuld. U bent te allen tijde zelf verantwoordelijk voor het juist invullen en actueel houden van uw gegevens in uw eigen persoonlijk dossier. Zorg dat uw persoonlijk dossier actueel blijft!

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting

4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting 5 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering

Aanmeldingsformulier Personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername consumenten

Aanvraagformulier contractovername consumenten Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)

AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Aan: Ondergetekende, Naam en voorletters (voluit) Geboren op Te Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) Nummer legitimatiebewijs Verzoekt

Nadere informatie

INFORMATIEVEL BRIEFADRES

INFORMATIEVEL BRIEFADRES Geachte heer, mevrouw, INFORMATIEVEL BRIEFADRES U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP) van de gemeente Wijchen. U kunt alleen ingeschreven

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanmeld- en inschrijfformulier

Aanmeld- en inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer

Nadere informatie

Plan van aanpak bewind Kenmerk rechtbank (indien bekend) Naam bewindvoerder Naam contactpersoon (indien van toepassing) Naam rechthebbende 1. Wat is het doel van het bewind? 2. Welke afspraken zijn gemaakt

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

Xena Sports Overeenkomst

Xena Sports Overeenkomst Xena Sports Overeenkomst Voornaam: Voorletters: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Mob.nr: Geboortedatum: Geboorte plaats: Paspoort nr.: IBAN Bank nr.: Naam ouder / voogd / ondergetekende

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Acceptatieformulier beleggingsdiensten. particulieren

Acceptatieformulier beleggingsdiensten. particulieren Acceptatieformulier beleggingsdiensten particulieren Acceptatieformulier beleggingsdiensten Vul hieronder de naam (of bij een en/of rekening de namen) en adresgegevens in van de persoon of personen die

Nadere informatie

Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging

Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier werknemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP s.v. SATURNUS 72

AANMELDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP s.v. SATURNUS 72 1 AANMELDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP s.v. SATURNUS 72 s.v. Saturnus 72 is 1 februari 1972 opgericht te Ridderkerk. In het na- en voorjaar worden de trainingen en wedstrijden gehouden op ons veld op het

Nadere informatie

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3

1l Partner Ja / Nee; bij Ja door naar vraag 2, anders vraag 3 OVEREENKOMST TOT PERIODIEKE SCHENKING 1 Gegevens van de schenker 1a Aanspreekvorm Mevrouw / De heer 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 1i 1j 1k Achternaam Voornamen (voluit) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats

Nadere informatie

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier. 18 Aanvulling op andere handelsregisterformulieren print wis Waarom dit formulier? Dit formulier gebruikt u wanneer de inschrijvings- of wijzigingsformulieren onvoldoende ruimte bieden om de gevraagde

Nadere informatie

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Algemene gegevens Door Mikado in te vullen Ontvangstdatum inschrijfgeld Gegevens ingevoerd d.d. Tariefgroep Gegevens van de ouders Voorletter en achternaam 1e ouder (rekeninghouder)---------------------------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

O.B.S. Prinses Irene

O.B.S. Prinses Irene O.B.S. Prinses Irene Algemene toelichting Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op O.B.S Prinses Irene. Deze aanmelding is een voorwaardelijke

Nadere informatie

HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD

HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje Zonnelicht Kindcentrum Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje Gegevens kind Achternaam BSN Nationaliteit Roepnaam Adres Postcode woonplaats (verwachte) Geboortedatum Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Als u weinig inkomen hebt, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een bril, een sportclub of vereniging. Of voor andere kosten die u echt moet maken.

Nadere informatie

Informatie over kosten, betalen & inschrijven

Informatie over kosten, betalen & inschrijven Informatie over kosten, betalen & inschrijven 2015-2016 Inhoudsopgave Onderwijskosten... 2 Betalen... 2 Termijnen... 2 Tussentijdse beëindiging... 3 Administratiekosten... 3 Sponsoring... 4 Fiscale voordelen...

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Nootdorp, Oostambacht - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2014-01OostambEnt Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende:

Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: Geachte heer/mevrouw, Bedankt voor uw interesse in een contractovername bij Yes Telecom. Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: - Verzend de formulieren volledig

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij René Opheij bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen Koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING. Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam.

AANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING. Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam. AANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING U kunt dit formulier uitprinten en opsturen naar: Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam. Vergeet niet om de

Nadere informatie

Postcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters)

Postcode : Woonplaats. : nee / ja, bij (naam, voorletters) Telefoon: 140167 Correspondentie adres: Postbus 6, 4650 AA Steenbergen (door ambtenaar in te vullen) Datum registratie verhuizing BRP: AANGIFTE VAN: VESTIGING / Paraaf Ambtenaar : BINNENVERHUIZING : m/v*

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in je kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in je kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN bel je stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van je huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Bodegraven, Rijnhoek - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Acceptatieformulier beleggingsdiensten. zakelijk

Acceptatieformulier beleggingsdiensten. zakelijk Acceptatieformulier beleggingsdiensten zakelijk Acceptatieformulier beleggingsdiensten Vul hieronder de naam en adresgegevens in van de rechtspersoon die klant wil worden van DEGIRO. 1. Rekeninghouder

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering

Wijzigingsformulier personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Intakeformulier bewindvoering

Intakeformulier bewindvoering Intakeformulier bewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum Sofi-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens

Nadere informatie

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Rijk heeft een regeling vastgesteld om mensen met een minimum inkomen in 2014 tegemoet te komen. Dit is de zogenoemde koopkrachttegemoetkoming

Nadere informatie

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS Fijn dat je een opleiding volgt binnen Groen, Grond en Infra! Als toekomstig vakman kun je niet zonder t-rijbewijs. Het t-rijbewijs halen is best duur, maar

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens

Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens Aanmeldingsformulier Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn Zonnelicht Kindcentrum Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn Gegevens kind Achternaam BSN Nationaliteit Roepnaam Postcode woonplaats (verwachte) Geboortedatum Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Aanvraag Internetspaarrekening

Aanvraag Internetspaarrekening Aanvraag Internetspaarrekening Wat Hoe Stap 1 Uw gegevens U geeft hier uw gegevens als rekeninghouder in Het aanvragen van een nieuwe rekening doet u in verschillende stappen: Vul hier de persoonsgegevens

Nadere informatie

Opdracht tot dienstverlening NHG inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

Opdracht tot dienstverlening NHG inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdracht tot dienstverlening NHG inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Kredietverstrekker of hypotheekadviseur: LET OP: gebruik dit formulier alleen wanneer de kredietverstrekker of hypotheekadviseur

Nadere informatie

Studievereniging Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskunde

Studievereniging Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskunde CONTRACT STUDIEREIS 2009 - Boedapest Algemene informatie Achternaam:... Voornamen (zoals vermeld op je identiteitsbewijs):... Roepnaam:... Adres:... Postcode:...Woonplaats:... Telefoonnummer 1:... Telefoonnummer

Nadere informatie

Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616

Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616 Postbus 311 7000 AH DOETINCHEM Tel.: 0314-365616 Geldigheidsduur inschrijving: 1 jaar ZOEKOPDRACHT t.b.v. het huren van woonruimte 1. AANVRAGER Naam en voornamen : Postcode + woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Intakeformulier Mentorschap Care to Coach

Intakeformulier Mentorschap Care to Coach Intakeformulier Mentorschap Care to Coach Hoe bent u met mentorschap Care to Coach in contact gekomen? Via Gegevens betrokkene Datum intake : BSN : Achternaam : Evt. meisjesnaam : Voornamen : Roepnaam

Nadere informatie

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Hypotheekadviseur: LET OP: gebruik dit formulier alleen wanneer u als hypotheekadviseur zelf

Nadere informatie

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Aanvraag uitkering voor nabestaande Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor

Nadere informatie

Overeenkomst periodieke schenking (op te maken in tweevoud)

Overeenkomst periodieke schenking (op te maken in tweevoud) Overeenkomst periodieke schenking (op te maken in tweevoud) 1. VERKLARING SCHENKINGSOVEREENKOMST De ondergetekende (naam schenker).. verklaart een schenking te doen aan Stichting Olijf, netwerk voor vrouwen

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM

Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM Niet invullen a.u.b. Vt/H H/V 1A 1G Voorlopig Bsn P / I / UB D Initialen Datum Aanmeldingsformulier COORNHERT LYCEUM Algemene leerlinggegevens 2 pasfoto s 1. Achternaam 2. Roepnaam 3. Voornamen 4. Officiële

Nadere informatie

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA

OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar

Nadere informatie

Aanmelding Personenalarmering Attent ZB

Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Aanmelding Personenalarmering Attent ZB Datum: Abonneenummer 1 Apparaatnummer 1 Bewoner 1 Bewoner 2 & Voornaam Geslacht M V M V & huisnummer Postcode & plaats BSN Geboortedatum Telefoon ( niet mobiel)

Nadere informatie

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:

O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders: 1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:

Nadere informatie

Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502

Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN

AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u als kunstenaar of ondernemer in de creatieve sector een aanvraag indienen voor de

Nadere informatie

Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind

Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind 1 Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind Aanmelding voor : Beschermingsbewind Datum intake Inkomensbeheer Gegevens aanvrager Naam & voornamen Geboortedatum BSN-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer : Postcode & woonplaats :

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer : Postcode & woonplaats : INTAKE FORMULIER Wij verzoeken u dit intake formulier goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en (eventuele) schulden bewijzen bij te voegen. Op de laatste pagina vindt u

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS Fijn dat je een opleiding volgt binnen Groen, Grond en Infra! Als toekomstig vakman kun je niet zonder t-rijbewijs. Het t-rijbewijs halen is best duur, maar

Nadere informatie

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit) Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een

Nadere informatie

Aanvraag nieuw stelsel Studiefinanciering hoger onderwijs voor studenten van Aruba, Curaçao, Sint Maarten of Caribisch Nederland

Aanvraag nieuw stelsel Studiefinanciering hoger onderwijs voor studenten van Aruba, Curaçao, Sint Maarten of Caribisch Nederland Aanvraag nieuw stelsel Studiefinanciering hoger onderwijs voor studenten van Aruba, Curaçao, Sint Maarten of Caribisch Nederland Dit formulier Gebruik dit formulier als je op Aruba, Curaçao, Sint Maarten

Nadere informatie

Aanvrager verzoekt middels het invullen van dit aanmeldingsformulier toelating van de vermelde peuter op peuterspeelzaal 't Stekkie.

Aanvrager verzoekt middels het invullen van dit aanmeldingsformulier toelating van de vermelde peuter op peuterspeelzaal 't Stekkie. AANMELDINGSFORMULIER ALGEMENE TOELICHTING Neem de tijd en vul het op formulier op uw gemak volledig in. Daarna levert u het formulier volledig ingevuld en ondertekend in bij juf Marjolein. Deze zal u daarna

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs

Nadere informatie

Informatie over kosten, betalen & inschrijven

Informatie over kosten, betalen & inschrijven Informatie over kosten, betalen & inschrijven 2016-2017 Inhoudsopgave Onderwijskosten... 2 Betalen... 2 Termijnen... 2 Tussentijdse beëindiging... 3 Administratiekosten... 3 Sponsoring... 4 Fiscale voordelen...

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Stap1 blad 1-2 Inschrijfformulier bedrijf Naam bedrijf :... Adres :... Postcode/plaats :... Telefoonnr :... Telefoonnr mobiel :... Fax nummer :... E-mailadres :... Kvk-nummer :... Btw nummer :... Bank-

Nadere informatie

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV Zonnig BTW-nieuws Omzetbelasting op zonnepanelen Op 20 juni 2013 heeft de hoogste Europese rechter een arrest gewezen, waarin is beslist dat eigenaren van zonnepanelen die duurzaam tegen vergoeding de

Nadere informatie

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT

VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te

Nadere informatie

Contract 088 Bedrijfsnummers

Contract 088 Bedrijfsnummers Contractant 1. Met wie wordt het contract gesloten voor bedrijfsnummers? Bedrijfsnaam KvK-nr Straat en Huisnummer (geen postbus) Postcode en Plaats Land Contactpersoon (bij bedrijf) Dhr./Mw. Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Het Zwanenbos

Aanmeldingsformulier Het Zwanenbos Aanmeldingsformulier Het Zwanenbos Kerkenbos 24-26 2716 PH Zoetermeer Tel. 079-3517688 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsboekje zo volledig mogelijk invullen en ondertekenen.

Nadere informatie

Aanvraag Leerlingenvervoer 2015-2016

Aanvraag Leerlingenvervoer 2015-2016 Aanvraag Leerlingenvervoer 2015-2016 Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u voor de eerste keer leerlingenvervoer aan voor uw kind. Terugsturen Stuur het ingevulde formulier naar en eventuele

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam:

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam: AANMELDINGSFORMULIER Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387 info@vhschool.nl www.vhschool.nl leerling Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoon: Mobiel: Mailadres:

Nadere informatie

Intakeformulier. B&M Financieel Beheer

Intakeformulier. B&M Financieel Beheer B&M Financieel Beheer Dit Formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt goed in kaart te brengen. Met de Gegevens maken wij een begroting, hierop baseren we het bewind of inkomensbeheer.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN! H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt

Nadere informatie