Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt
|
|
- Gabriël de Jonge
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 1/5 Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr ) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager of door een door de locatiemanager daartoe gemachtigd persoon: Locatiemanager/gemachtigde Locatie/team hierna te noemen de stichting 2. Cliënt Geboortedatum Burger Service Nummer (BSN) hierna te noemen de cliënt a.1. indien cliënt minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: a.2. indien cliënt minderjarig is maar 16 jaar of ouder, wordt de overeenkomst gesloten met cliënt zelf, tenzij cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en noodzakelijk inzicht ontbreekt, dan wordt cliënt vertegenwoordigd door ouders/voogd: a.3. indien cliënt meerderjarig is, maar onder curatele staat of een mentor heeft, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de curator/mentor, tenzij de curator/mentor schriftelijk toestemming heeft verleend tot het aangaan van deze overeenkomst door de cliënt zelf: a.4. indien cliënt meerderjarig is maar niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door een door cliënt aangewezen belangenbehartiger: hierna te noemen de (wettelijk) vertegenwoordiger
2 Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 2/5 komen overeen dat de contractuele relatie tussen de stichting en cliënt voor de zorg- en dienstverlening aan cliënt wordt geregeld door: 1. de overeenkomst van zorg- en dienstverlening; 2. het zorgplan, hierna te noemen ondersteuningsplan ; 3. het Reglement Zorg- en Dienstverlening InteraktContour met algemene voorwaarden en bijzondere (betalings)voorwaarden, voor zover van toepassing op basis van hetgeen in artikel 6.2 is bepaald. Artikel 1 Duur en einde overeenkomst 1.1. Deze overeenkomst wordt aangegaan: voor onbepaalde tijd, met ingang van: - - (i.g.v. aanvang zorg: datum aanvang zorg of i.g.v. wijzigingen: datum ingang wijziging) voor bepaalde tijd, met ingang van - - tot Deze overeenkomst kan eerder eindigen zoals staat in het Reglement Zorg- en dienstverlening. Artikel 2 Zorgarrangement en ondersteuningsplan 2.1 Zorgarrangement en ondersteuningsplan bij Zorg in Natura Zorg-in-natura wordt voor cliënt bij InteraktContour ingekocht door het zorgkantoor, en betaald door het Zorgkantoor Het zorgarrangement is bij zorg in natura is afgeleid van het geldige indicatiebesluit, de toewijzing door het zorgkantoor en de afspraken tussen de stichting en het zorgkantoor dat de AWBZ uitvoert De Stichting verstrekt aan cliënt het volgende zorgarrangement in natura: Zorg in natura: Wonen (ZZP-LG) Dagbesteding. De indicatie is incl. vervoer Begeleid wonen Ambulante Begeleiding Behandeling CSLM Individueel Groep, de indicatie is incl. vervoer excl. vervoer naar dagbesteding excl. vervoer naar dagbesteding Behandeling kortdurend met ingang van - - tot - - Individueel Groep, de indicatie is incl. vervoer excl. vervoer naar dagbesteding Aanvullende zorgverlening, bestaande uit: Persoonlijke verzorging Verpleging Logeren/Tijdelijk verblijf 1 Op de zorg kan een Eigen Bijdrage-regeling voor AWBZ-zorg van toepassing zijn.
3 Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 3/5 2.2 Zorgarrangement en ondersteuningsplan bij PGB of particuliere financiering Cliënt koopt zelf zorg in op grond van zijn persoonsgebonden budget/particuliere financiering. Het zorgarrangement dat cliënt inkoopt bestaat uit: PGB/particulier gefinancierde zorg Begeleid wonen Omvang in uren/dagdelen/dagen Tariefafspraak 2 Dagbesteding (per dagdeel) De dagbesteding is: inclusief vervoer > De opslag voor vervoer bedraagt per enkele rit: exclusief vervoer Ambulante Begeleiding Aanvullende zorgverlening Persoonlijke verzorging Verpleging Logeren/Tijdelijk verblijf 2.3. Het zorgarrangement wordt naar omvang en aard activiteiten uitgewerkt in het ondersteuningsplan. Na overleg en overeenstemming leggen stichting en cliënt de gezamenlijke afspraken over zorglevering, beoogde doelstellingen en uit te voeren activiteiten in het ondersteuningsplan vast; deze afspraken worden periodiek geëvalueerd Opmerkingen en bijzondere afspraken m.b.t. zorg- en dienstverlening 2.5. (indien van toepassing) Gebruik zorgwoning in verband met zorg Indien en voor zover cliënt in verband met de zorg- en dienstverlening een zorgwoning gebruikt/huurt van/via de stichting, is het huurrecht respectievelijk de huurovereenkomst onlosmakelijk verbonden met de zorg- en dienstverlening die door of via de stichting wordt geleverd. Eventuele nadere afspraken over wonen en diensten&services worden vastgelegd in het ondersteuningsplan. 2.6 Cliënt verklaart het ondersteuningsplan te zullen ondertekenen. Na ondertekening maakt het ondersteuningsplan deel uit van deze overeenkomst. 2 De PGB-tariefafspraken gelden voor de duur van het lopende kalenderjaar. De tarieven worden jaarlijks geïndexeerd.
4 Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 4/5 Artikel 3 Aanvullende diensten&services en tarieven/kosten 3.1 In aanvulling op het zorgarrangement komen partijen de volgende diensten of services overeen: omschrijving van de diensten/services Omvang Afspraak kosten/tarieven 3.2 De nadere uitwerking van de diensten&services vindt plaats in het ondersteuningsplan. Artikel 4 Kosten 4.1 De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van het zorgkantoor. 4.2 De kosten van het zorgarrangement bij zorg op basis van persoonsgebonden budget/ particuliere financiering zijn ontleend aan de Tarievenlijst PGB, en komen voor eigen rekening van de cliënt. 4.3 De kosten van diensten&services komen voor eigen rekening van de cliënt. 4.4 Op PGB- en particulier gefinancierde zorg, diensten&services zijn de bijzondere betalingsvoorwaarden van de stichting van toepassing welke worden beschreven in deel 2 van het Reglement zorg en dienstverlening (zie ook art. 6). Artikel 5 Betaling van PGB/privaat-gefinancierde zorg en diensten&services 5.1 Cliënt ontvangt een factuur voor de zorg, diensten en service die via PGB of private financiering worden bekostigd. 5.2 Cliënt betaalt door middel van (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is): Automatische incasso: Ja, ik machtig hierbij InteraktContour tot wederopzegging om de facturen automatisch te incasseren van : - mijn bank/girorekening:, - ten name van Handtekening: : ( ) Cliënt maakt het bedrag in de factuur binnen 30 dagen na factuurdatum 3 over naar rekeningnummer NL05 INGB ten name van Stichting Interakt Contour Groep, met vermelding van debiteur en factuurnummer. Artikel 6 Reglement zorg en dienstverlening InteraktContour 6.1 Het Reglement zorg en dienstverlening maakt integraal onderdeel uit van deze overeenkomst en omvat algemene en bijzondere voorwaarden bij de zorg- en dienstverlening. 3 Conform artikel 29 van het Reglement zorg- en dienstverlening InteraktContour
5 Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 5/5 6.2 De volgende voorwaarden uit het Reglement zorg en dienstverlening van toepassing: Van toepassing Deel1: algemene voorwaarden betrekking hebbend op de verleende zorg, diensten en services Deel 2: bijzondere voorwaarden Eventuele uitzonderingen of nadere afspraken paraaf 6.3. Cliënt verklaart dat hij/zij vóór of bij het sluiten van deze overeenkomst het Reglement Zorg- en dienstverlening InteraktContour heeft ontvangen en daarvan kennis heeft genomen Cliënt verklaart bovendien zich te zullen conformeren aan de binnen de voorziening geldende huisregels en de gebruiksregels voor ter beschikking gestelde middelen en (woon)ruimte(n) De stichting heeft deze overeenkomst en de voorwaarden toegelicht; cliënt verklaart dat hij de inhoud hiervan begrijpt. Artikel 7 Nakoming van de overeenkomst 7.1 Bij ontbreken van een wettelijk vertegenwoordiger of belangenbehartiger als bepaald in artikel 19.4 van het reglement komt de stichting zijn verplichtingen uit deze overeenkomst na tegenover de volgende persoon: de heer /mevrouw adres postcode/woonplaats Bijlage Reglement zorg en dienstverlening InteraktContour (RF 1.4 B) 1. Deel 1: algemene voorwaarden voor alle zorg-/contractvormen 2. Deel 2: betalingsvoorwaarden Z&D (indien van toepassing) 3. Tarievenlijst PGB (indien van toepassing) Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt, Plaats:.. Datum:..... Handtekening stichting: Handtekening cliënt: Indien van toepassing Handtekening wettelijk vertegenwoordiger: Indien van toepassing Handtekening medehuurder
indien zorgvrager minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: de heer (en)/mevrouw:
OVEREENKOMST VAN ZORG- EN DIENSTVERLENING WLZ Naam: Stichting Heliomare. Adres: Relweg 51. Postcode /plaats: 1949 EC Wijk aan Zee. Gevestigd te: Wijk aan Zee KvK- nummer : 41227061 Telefoonnummer: 0889208888.
Nadere informatieOvereenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum:
Overeenkomst: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz Uitgiftedatum: 4 april 2017 Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: 2 mei 2017 Evaluatiedatum: 2 mei 2018 Pagina 1
Nadere informatieZorg- en Dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Naam Driestroom Straatnaam en huisnummer Industrieweg Oost 27 Postcode en woonplaats 6662 NE Elst Telefoonnummer 0481-366000
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama
Zorgleveringsovereenkomst Stichting Kalorama Versie: 7 maart 2016 Datum vaststelling door bestuurder Pagina 1 van 8 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Ondergetekenden komen overeen etc. 4 Begripsomschrijvingen
Nadere informatieStichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening,
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1
. Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde
Nadere informatiebij het aangaan van de overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: (locatie vertegenwoordiger) hierna te noemen de "Zorgaanbieder"
OVEREENKOMST van ZORG- EN DIENSTVERLENING WMO Naam: Stichting Heliomare Adres: Relweg 51 Postcode /plaats: 1949 EC Gevestigd te: Wijk aan Zee KvK- nummer: 41227061 Telefoonnummer: 088 920 8888 bij het
Nadere informatie[ZORG EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST ] De Lichtenvoorde
2010 De Lichtenvoorde afdeling Communicatie en Informatie [ZORG EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST ] Dit is een overeenkomst. Afspraken die we maken staan op papier. De rechten en plichten van de cliënt staan
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst met Verblijf Thuis Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 6 Handtekening onder de ZLO van cliënt
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatieZorg- en Dienstverleningsovereenkomst De Rozelaar
Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst De Rozelaar De ondergetekenden: 1. Gegevens zorgaanbieder: Stichting De Rozelaar, gevestigd te Barneveld (Postbus 391, 3772 JH), ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd
Nadere informatieOvereenkomst Huishoudelijke Ondersteuning
Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning, locatie... gevestigd te..., bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door mevrouw M.A.C. van der Valk, hierna te noemen de zorgaanbieder en mevrouw/de
Nadere informatieOvereenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld
Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek
Nadere informatieZorgovereenkomst (no. 3)
Zorgovereenkomst (no. 3) voor een zorgarrangement 1 zonder verblijf Stichting Ouderenzorg Wilgaerden, verder te noemen Wilgaerden, gevestigd te Hoorn, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd
Nadere informatieAlgemene voorwaarden zorg- en dienstverlening Stichting Titurel
Algemene voorwaarden zorg- en dienstverlening Stichting Titurel Format zorg- en dienstverleningsovereenkomst Artikel 1 - Begripsbepalingen In deze Algemene Voorwaarden wordt verstaan onder: 1. Zorgaanbieder:
Nadere informatieMijn afspraken met Pluryn. Dienstverleningsovereenkomst
Mijn afspraken met Pluryn Dienstverleningsovereenkomst Urjen komt bij Pluryn wonen en krijgt behandeling. In de dienstverleningsovereenkomst staan alle afspraken. Krijg je zorg van Pluryn? Ben je bij Pluryn
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieToelichting voor ouders en verzorgers van kinderen tot 18 jaar
REINAERDE Meer informatie Mocht u nog vragen hebben over de overeenkomst van zorg- en dienstverlening, neemt u dan contact op met de manager van de locatie waar u zorg en ondersteuning ontvangt of gaat
Nadere informatieZorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf
Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf Bestemd voor Dagverzorging vanuit een indicatie Wet langdurige zorg (Wlz). Bestemd voor Zorg thuis vanuit de indicatie Wlz., locatie... gevestigd te..., bij het aangaan
Nadere informatieToelichting voor cliënten en vertegenwoordigers
REINAERDE Meer informatie Mocht u nog vragen hebben over de overeenkomst van zorg- en dienstverlening, neemt u dan contact op met de operationeel manager van de locatie waar u zorg en ondersteuning ontvangt
Nadere informatieTEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725
AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien
Nadere informatieDienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO
Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO / divisie Thuis / versie 5 Pagina 1 van 7 Dienstverleningsovereenkomst
Nadere informatieUitgebreide versie. Mijn afspraken met Pluryn. Dienstverleningsovereenkomst
Uitgebreide versie Mijn afspraken met Pluryn Dienstverleningsovereenkomst Mijn afspraken met Pluryn Pluryn ondersteunt mensen met een handicap bij wonen, werken, leren en vrije tijd. Krijg je zorg van
Nadere informatieZorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de
Nadere informatieReglement zorg- en dienstverlening alle zorgvormen
Rubriek: Intake RF 1.4 B blz. 1/15 Artikel 1 Begripsdefinitie 1. Stichting: stichting Interakt Contour Groep als de rechtspersoon die binnen het kader van haar statutaire doelstelling zorg- en dienstverlening
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST voor zelfstandige woonruimte. Ondergetekenden:
HUUROVEREENKOMST voor zelfstandige woonruimte Larenseweg 32 Postbus 1854 1200 BW Hilversum Telefoon (035) 646 16 00 Ondergetekenden: Dudok Wonen, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Hilversum, Larenseweg
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden
Algemene voorwaarden voor zorg zonder verblijf blz. 1. Algemeen 1 2. Overeenkomst 1 3. Betaling 3 4. Zorgplan 3 5. Meerdere medewerkenden 3 6. Wijziging/beëindiging van de zorgverlening 3 7. Privacy 4
Nadere informatieAlgemene voorwaarden voor zorg- en dienstverlening
Algemene voorwaarden voor zorg- en dienstverlening Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1. Zorgaanbieder: Moments of Care die zorg-
Nadere informatieMantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw. Geboortedatum: Straat en huisnummer:
Mantel-Match OVEREENKOMST VAN OPDRACHT DE ONDERGETEKENDEN: 1. De opdrachtgever/cliënt: Naam: Man Vrouw Geboortedatum: Straat en huisnummer: Telefoon: BSN: E-mail: 2. De contactpersoon/mentor/curator/bewindvoerder/gemachtigde:
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Tussen: DrieGasthuizenGroep Postbus2023 6802 CA Arnhem 026 354 94 15 E info@driegasthuizengroep.nl KvK: 09221030 en Cliënt gegevens hierna te noemen de cliënt Indien
Nadere informatiePersoonsgebonden budget (pgb) tarieven 2018
Persoonsgebonden budget (pgb) tarieven 2018 Algemeen De pgb tarieven Wmo zijn per 1 januari 2018 flink gewijzigd als gevolg van aangepast beleid. In dit overzicht worden de wijzigingen toegelicht. Voor
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD
1 HUUROVEREENKOMST WOONRUIMTE ONBEPAALDE TIJD DE ONDERGETEKENDEN: 1. STICHTING JONGEREN HUISVESTING TWENTE, statutair gevestigd te Enschede en kantoorhoudende aan de Lasondersingel 178, hierna te noemen:
Nadere informatieZORG MET VERBLIJF THUIS - ZORGLEVERINGSOVEREENKOMST
De Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd aan de Populierenlaan 21 te 1185 SE Amstelveen, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door FWM van Rijn, lid Raad van Bestuur, hierna te noemen
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieHet gehuurde is uitsluitend bestemd om voor huurder en de leden van zijn huishouden als woonruimte te dienen.
De ondergetekenden: De Chr. woningstichting De Goede Woning, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Rijssen, Jan ter Horststraat nr. 5, hierna te noemen: "verhuurder", Naam Geboortedatum Hierna te noemen:
Nadere informatieLogo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging
Logo Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Versie maart 2014 Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging Pag. 2 v. 9 De R.K. Stichting Zorgcentra Meerlanden,
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatiePgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget
Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer
Nadere informatieArtikel 2 Dit besluit treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin het wordt geplaatst.
Besluit van de Raad van bestuur van de Sociale verzekeringsbank van 1 december 2014, houdende de bekendmaking van de beleidsregels over het onthouden van goedkeuring aan een zorgovereenkomst wegens strijd
Nadere informatieModelzorgovereenkomst met een zorginstelling
versie 0 - juni 2019 Modelovereenkomst met een instelling Let op: gebruik dit formulier alleen als uw kantoor of gemeente met het nieuwe PGB Portaal werkt. Met deze modelovereenkomst met een instelling
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieOvereenkomst van Zorg- en Dienstverlening
Overeenkomst van Zorg- en Dienstverlening Naam: Stichting De Rozelaar Adres: Rozenstraat 9 Postcode/plaats: 3772 JH Barneveld Gevestigd te: Barneveld KvK- nummer : 41048366 Telefoonnummer: 0342-413334
Nadere informatieALGEMENE LEVERINGS- EN BETALINGSVOORWAARDEN ZORG IN NATURA
Inhoud 1. Algemeen... 2 2 Informatie... 3 3. Organisatie... 4 4. Het zorgleefplan... 4 5 Privacy... 6 6 Kwaliteit en klachten... 6 1. Algemeen Artikel 1 Definities In deze algemene voorwaarden wordt verstaan
Nadere informatieUpdate 2.b: pgb budgetplan jeugdhulp versie juli 2015. Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp. 1. Personalia
Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp 1. Personalia Aanvrager : vader / moeder / verzorger/voogd Burgerservicenummer Naam en voorletters Geboortedatum Rol Gezag kind(eren) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Deze folder hoort bij het indicatiebesluit. Dat is de brief die u van het CIZ heeft gekregen, waarin staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. We leggen uit hoe u de zorg ontvangt,
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
Aevitae afdeling Medische Garanties / PGB Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult
Nadere informatieZorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.
Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld
Nadere informatieHUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE
HUURCONTRACT ZELFSTANDIGE WOONRUIMTE De ondergetekenden: Woongoed Zeeuws-Vlaanderen, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Terneuzen aan de Communicatielaan 2 hierna te noemen: "verhuurder", en 1.,
Nadere informatieModelzorgovereenkomst van opdracht
versie 0 - juni 2019 Modelzorgovereenkomst van opdracht Let op: gebruik dit formulier alleen als uw zorgkantoor of gemeente met het nieuwe PGB Portaal werkt. Met deze modelzorgovereenkomst van opdracht
Nadere informatieZorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015
Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder
Nadere informatieAlgemene voorwaarden zorg- en dienstverlening
Werkingsgebied : De Zijlen Pagina 1 van 10 In deze algemene voorwaarden wordt beschreven onder welke voorwaarden De Zijlen de zorg en diensten verleent. Deze voorwaarden gelden voor iedereen met wie De
Nadere informatieBUDGETPLAN WMO. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
BUDGETPLAN WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieZorg- en Dienstverleningsovereenkomst Algemene voorwaarden (WMO)
Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Algemene voorwaarden (WMO) Inhoud Inhoud... 2 Inleiding... 3 Zorg- en dienstverleningsovereenkomst... 4 Einde van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst... 6 De
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieDienstverleningsovereenkomst maatschappelijke ondersteuning WMO. met modules
Dienstverleningsovereenkomst maatschappelijke ondersteuning WMO met modules - Ondersteuningsplan (indien van toepassing) - Kosten (indien van toepassing) - Verplichtingen van de aanbieder en de cliënt
Nadere informatieALGEMENE EN BIJZONDERE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING STICHTING DE BARRAGE
Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1 Zorgaanbieder, te weten Stichting De Barrage: de rechtspersoon die een instelling beheert die
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERLENING
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1. Zorgaanbieder: de rechtspersoon die een of meer instellingen
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- EN DIENSTVERLENING
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- EN DIENSTVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1 Zorgaanbieder: de rechtspersoon die één of
Nadere informatieAlgemene voorwaarden zorg- en dienstverlening SDW - cliëntversie
Algemene voorwaarden zorg- en dienstverlening SDW - cliëntversie Algemene voorwaarden zijn afspraken die vast staan. Deze afspraken gelden voor iedereen die ondersteuning krijgt van SDW. Heb jij de zorgovereenkomst
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1 Zorgaanbieder: de rechtspersoon die één of
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENST- VERLENING. BIJZONDERE VOORWAARDEN (betalingsvoorwaarden)
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENST- VERLENING en BIJZONDERE VOORWAARDEN (betalingsvoorwaarden) ALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- EN DIENSTVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieUit-en toetreding huurders bij huurovereenkomst d.d...
Uit-en toetreding huurders bij huurovereenkomst d.d... Ondergetekenden: De besloten vennootschap The Wolf B.V.. h.o.d.n. Wolf Huisvestingsgroep statutair gevestigd te Amsterdam, kantoorhoudende te Amsterdam
Nadere informatieOVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar
Nadere informatieOvereenkomst van opdracht met zorginstelling
versie 2019 Overeenkomst van opdracht met zorginstelling Wlz Met deze verplichte zorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over uw zorg vast met een zorginstelling. Gebruik dit formulier als u
Nadere informatieAlleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde
Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Zorg in natura of een budget In de brief met het indicatiebesluit staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. Hoe u de zorg ontvangt, kan per soort zorg verschillen: zorg in natura
Nadere informatieHuurcontract Zelfstandige woonruimte (inclusief Warmtewet)
Huurcontract Zelfstandige woonruimte (inclusief Warmtewet) De ondergetekenden: De Woningbouwvereniging Oudewater statutair gevestigd en kantoorhoudende te Oudewater aan de Kapellestraat 19 hierna te noemen:
Nadere informatieD 107 Algemene voorwaarden Versie 2 01/2015
Inhoudsopgave 1. Begripsbepalingen... 2 2. Toepasselijkheid... 2 3. Overeenkomst... 3 4. Beëindiging en opzegging... 3 5. Beschikking... 5 6. Dienstverlening... 5 7. Informatie... 5 8. Ondersteuningsplan
Nadere informatieZorg- en budgetplan plan Wmo
Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt
Nadere informatieAlgemene voorwaarden voor zorg- en dienstverlening
Algemene voorwaarden voor zorg- en dienstverlening Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1. Zorgaanbieder: de rechtspersoon Koninklijke
Nadere informatieZorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Contractspartijen Naam zorgaanbieder: Stichting Marente Rijnsburgerweg 2 Postcode/plaats: 2215 RA Voorhout KvK-nummer: 28102621 Telefoonnummer: 071 409 3333 E-mail:
Nadere informatieZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST EN ALGEMENE VOORWAARDEN --- INTRAMURAAL / DAGBESTEDING
ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST EN ALGEMENE VOORWAARDEN --- INTRAMURAAL / DAGBESTEDING Contractspartijen Naam zorgaanbieder: Stichting MeanderGroep Zuid-Limburg Adres: Minckelersstraat 2 Postcode/plaats:
Nadere informatieDe budgethouder is de persoon die de ondersteuning gaat krijgen. Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? Nee Ja
Pgb-plan Wmo Voor de aanvraag of verlenging van een soonsgebonden budget (Pgb) voor ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij het huishouden. Voor u ligt het soonsgebonden budgetplan,
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit
Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit CiZ_A5_WLZ_WT_15-06-15_def#2.indd 1 19-06-15 10:58 Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1 Zorgaanbieder: de rechtspersoon die één of
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieInformatiepakket PGB vv
Informatiepakket PGB vv Inhoud Aanvragen: stap-voor-stap 2 Declareren: stap-voor-stap 4 Factuur voor informele zorgaanbieder (natuurlijk persoon) 6 Declaratieformulier voor de verzekerde met PGB vv 8 Taken
Nadere informatieModel tijdelijke huurovereenkomst ex artikel 15 Leegstandwet 1
Model tijdelijke huurovereenkomst ex artikel 15 Leegstandwet 1 Ondergetekenden, De... gevestigd en kantoorhoudend te... hierna te noemen: verhuurder en...... (elk van hen) hierna te noemen: huurder In
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Een budget of zorg in natura In de brief met het indicatiebesluit staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. Hoe u de zorg ontvangt, kan per soort zorg verschillen en is afhankelijk
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit
Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wanneer kan ik Wlz aanvragen? Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wet langdurige
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERLENING
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1. Zorgaanbieder: de rechtspersoon die een of meer instellingen
Nadere informatieInformatiepakket PGB vv
Informatiepakket PGB vv Inhoud Aanvragen: stap-voor-stap 2 Declareren: stap-voor-stap 4 Factuur voor informele zorgaanbieder (natuurlijk persoon) 6 Declaratieformulier voor de verzekerde met PGB vv 8 Taken
Nadere informatieAlgemene voorwaarden zorgverlening van Zorgkompaan B.V., gevestigd te Amsterdam (KvK Amsterdam )
Algemene voorwaarden zorgverlening van Zorgkompaan B.V., gevestigd te Amsterdam (KvK Amsterdam 67312519) Deze voorwaarden treden in werking op 1 JANUARI 2017 1. Algemene voorwaarden zorgverlening Begripsbepaling
Nadere informatieLEVERINGSVOORWAARDEN Wij! Maatschappelijke ondersteuning
LEVERINGSVOORWAARDEN Wij! Maatschappelijke ondersteuning LEVERINGSVOORWAARDEN VOOR MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING INLEIDING In dit document zijn de voorwaarden beschreven die van toepassing zijn op de
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieAlgemene voorwaarden met betrekking tot de dienstverlening van Het Sensum Instituut
Algemene Voorwaarden Algemene Voorwaarden van Het Sensum Instituut Algemene voorwaarden met betrekking tot de dienstverlening van Het Sensum Instituut Deze algemene voorwaarden geven inzicht in de aspecten
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING
ALGEMENE VOORWAARDEN ZORG- en DIENSTVERLENING Artikel 1 Begripsbepalingen In deze algemene voorwaarden en/of bijzondere voorwaarden wordt verstaan onder: 1.1 Zorgaanbieder: de rechtspersoon die één of
Nadere informatieDienstverleningsdocument arbeidsongeschiktheidsverzekering
Dienstverleningsdocument arbeidsongeschiktheidsverzekering Dit document geeft een beschrijving van de diensten die FZM Assurantiën voor u kan verrichten. Het geeft bovendien aan welke beloning wij hiervoor
Nadere informatieAlgemene voorwaarden
Proceseigenaar: RVB Pagina: 1 Algemene Voorwaarden en bijzondere voorwaarden met betrekking tot zorg- en dienstverlening van de Stichting Villa Boerebont (kvk: 201.331.70) zorgverlening Artikel 1: Begripsbepalingen
Nadere informatie