Maatwerkformulier voor circaid juxtafit essentials arm

Transcriptie

1 Maatwerkformulier voor circaid juxtafit essentials arm 97D40 / Declaratie via HHC medi. I feel better.

2 Hoe correct te meten Meet de lengte van de arm met gestrekte arm en meet de omvang bij voorkeur als de arm oedeemvrij is Zorg dat de gemeten maten behouden blijven, om een goede pasvorm van het compressieverband te waarborgen Het circaid juxtafit essential armverband wordt gedragen vanaf de pols tot aan de oksel. Her armverband heeft een schuine afwerking aan de laterale zijde en een 10 bocht bij de elleboog. Het armverband wordt geleverd met een circaid cover up (indien er geen kleur wordt geselecteerd dan wordt er een cover up in de kleur zwart geleverd). Lengtematen l 8 l 5 l 4 l 3 l 9 l 10 l 2 l 6 l 1 l 7 Meting l 1 l 5 Lengte van de vinger vanaf eerste knokkel tot aan basis vingers Meting l 6 Lengte vanaf basis wijsvinger tot aan basis duim Meting l 7 Lengte vanaf basis wijsvinger (hetzelfde als l 6) tot aan de pols Meting l 8 Lengte vanaf de plooi tussen ringvinger en pink tot aan de pols Meting l 9 Breedte van de handpalm ter hoogte van basis duim Meting l 10 Breedte van de handpalm ter hoogte van basis pink c B c C 2 c A 1 Omvangmaten Niet onder spanning meten. Meting 1 5 De omvang waar de handschoen eindigt, het Distale Interfalangeale gewricht (DIP-gewricht) Meting 1 5 De omtrek van elke vinger in het proximale interfalangeale gewricht (PIP) (het gewricht tussen het voorlaatste en het basiskootje) Meting c A Omvang van de handpalm bij de basis van de pink Meting c B Omvang van de handpalm bij de basis van de duim Meting c C Omvang van de pols

3 Gegevens en handtekening: huisarts / specialist / verpleegkundig specialist R / CircAid niet-elastisch verband Naam: Functie: Datum: Plaats: Handtekening: Personalia Naam verzekerde: Geboortedatum: Adres: Woonplaats: Zorgverzekeraar: Klantnummer: Naam aanmeter: aflevering: adres aanmeter huisadres patiënt Recept CircAid verbandmiddelen Product: type: Maat: Aantal: Artikelnr: In te vullen door aanmeter Formulier faxen naar: of naar : info@human-healthcare.nl web: mail: info@medi.nl adres: Heusing 5, 4817 ZB Breda tel.:

4 ZN-Aanvraagformulier Verbandhulpmiddelen Personalia Naam verzekerde: Adres: Zorgverzekeraar: Geboortedatum: Woonplaats: Polisnummer: Datum ontstaan van de wond: Wondtype Brandwond, graad 2/3 Oncologische wond Decubituswond Wond na trauma Inflammatoire huidaandoeningen Anders nl. Datum start behandeling Recidiverende wond Wond bij circulatiestoornis/ulcus cruris Wond bij diabetes mellitus Wondinfectie Ernstig littekenweefsel Beoordeling ten behoeve van de vergoeding verbandmaterialen m.b.t wondzorg 1 Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts Ja of verpleegkundig specialist 2 Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij Ja, arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijft? 3 Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen? Ja, Indien alle bovenstaande vragen met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering. Voor verdere informatie zie het toelichtingformulier. (te vinden op /formulieren) Datum Naam voorschrijver en functie Contactgegevens voorschrijver Handtekening voorschrijver Datum/paraaf leverancier na levering ZN-Aanvraagformulier verbandhulpmiddelen versie 1.1 d.d

5 Voorschriftondersteuning voor verbandmateriaal Datum: Wisselfrequentie: NB Afleverhoeveelheid maximaal voor 24 dagen fixatiemateriaal en pleisters maat gazen en absorberend verband hechtpleister onsteriel kompres non-woven hydrofiel windsel steriel kompres non-woven fixatiepleister op rol absorberend verband (steriel) ideaalwindsel steriele eilandpleister netverband maat wondverzorgingsmaterialen maat voorkeurmerk alginaat hydrocolloid standaard thin border hydrofiber hydrogel niet-verklevend gaas grofmazig fijnmazig siliconen schuimverband adhesief (border) non-adhesief wondfolie anti-bacteriele producten maat voorkeurmerk alginaat geïmpregneerd gaas hydrocolloid (Ag) hydrofiber (Ag) schuimverband (Ag) overige materialen materiaal t.b.v. compressietherapie bij ulcus cruris buisverband verbandwatten 0 synthetisch 0 vet 0 wit zwachtels 0 lange rek 0 korte rek Dubbellaags compressiekousen 0 uitwasbaar 0 niet uitwasbaar compressiemateriaal* 0 1 been 0 2 benen * Inhoud volgens afspraak, geen standaard compressiebox ZN-Aanvraagformulier verbandhulpmiddelen versie 1.1 d.d

6 1ste order Herhaling Klantnaam Klantnummer Patiëntnaam Naam aanmeter Maatwerk armverband en handschoen Fax: , Besteldatum Plaats Stempel / Handtekening Niet onder spanning meten! Meting van de arm Omvangen Meting van de arm Lengtes A.u.b. de arm recht houden Meet de lengte aan de binnenzijde van de arm (vanaf de pols tot de elleboogplooi en vanaf de pols tot aan de oksel) l C G circaid juxtafit essentials arm maatwerk c C Pols c B Palm Meting van de hand Omvangen 1 3 l l l c A c B c B c C Elke 5 cm dient er een meting te worden genomen (beginpunt is C) 1 l 4 l 5 l 6 l 7 l C E Meting van de hand Lengtes l 5 l 4 l 3 l 10 l 9 l C E l 2 l 6 l C G l 1 l 7 5 c A c B Palm c C l 8 l 9 l 8 c C Pols l 10 Maatwerk opties circaid cover up circaid juxtafit essentials arm Links Aantal Rechts Aantal Kleuropties armverband rosé handschoen beige handschoen met dorsum strap zwart handschoen met open zijkant Zijde handschoen met dorsum strap en open zijkant links handverband (alleen in confectie) rechts circaid graduate arm- en handverband Opmerkingen: 97D40 /