Toetsstation. Zwachtelen ulcus cruris venosum

Transcriptie

1 Toetsstation Zwachtelen ulcus cruris venosum Algemene gegevens Classificatiecode(s) S97, S56 Doelstelling Toetsen of de kandidaat in staat is om volgens de richtlijnen van de NHG- Standaard 'Ulcus cruris venosum' een (ambulant) compressieverband aan te leggen bij een patiënt met een ongecompliceerde ulcus cruris venosum. Duur station minuten Auteur(s) Werkgroep Vaardigheden Huisartsopleiding Nederland Datum laatste correctie September 2014 Dit station kwam tot stand op basis van literatuurstudie, praktijkervaring en consensusdiscussie binnen de werkgroep Vaardigheden Huisartsopleiding Nederland. Literatuur Goudswaard AN, in t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Prelum uitgever NHG, Houten/Utrecht Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, et al. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum. Huisarts Wet 2010; 53(6): Huisartsopleiding Nederland 1

2 Benodigdheden Observator huisarts/gw Simulatiepatiënt man/vrouw/kind/geen Materialen onderzoeksbank of stoel met krukje diverse elastische (lange-rek) zwachtels in meerdere breedtes, 8 en 10 cm diverse niet-elastische (korte-rek) zwachtels in meerder breedtes, 8 en 10 cm non-woven gazen 10x10 cm fixatietape 2,5 cm rol synthetische watten 10 cm schaar fixatieklemmetjes licht elastische hydrofiele windsels (8 of 10 cm breed) buisverband (2,5 maal lengte van tenen tot knie gemeten over de hiel) compressiebox (hierin bevinden zich alle noodzakelijke materialen) Informatie voor de patiënt via de NHG site open been. NB: In dit station kan de observator eventueel ook optreden als simulatiepatiënt. Het heeft de voorkeur een aparte simulatiepatiënt in te schakelen. Het verwisselen van rol door de observator kan de kandidaat in verwarring brengen. Bovendien kan de simulatiepatiënt na afloop van de toets meehelpen met het oprollen en weer klaarzetten van de zwachtels voor de volgende Huisartsopleiding Nederland 2

3 Informatie voor de kandidaat Doel In dit station wordt getoetst of u in staat bent om volgens de richtlijnen van de NHG-Standaard 'Ulcus cruris venosum' een ambulant compressieverband aan te leggen bij een patiënt met een ongecompliceerd ulcus cruris venosum. Situatie De heer/mevrouw De Rijke, 58 jaar, is al lang bekend met spataderen. Recentelijk heeft hij/zij het linker onderbeen gestoten, waarbij er een open wond ontstond. Hij/zij komt nu op het spreekuur om een ambulant compressieverband aan te laten leggen. Opdracht aan de kandidaat Leg een (ambulant) compressieverband aan bij dit schone ulcus cruris venosum (de wond zelf is al behandeld met de correcte zalven en verbonden). Geef de patiënt duidelijke instructies over het eigen aandeel in de behandeling. Handel zoveel mogelijk zoals u dat in de praktijk zou doen. NB: 1. In dit station kan de observator optreden als de patiënt. Laat u hierdoor niet in verwarring brengen. 2. Het lichamelijk onderzoek hoeft nu niet te worden uitgevoerd. Het betreft een schone wond aan de mediale zijde van het onderbeen, die reeds is behandeld met de noodzakelijke zalven en bedekt met een gaas, gefixeerd met een windsel. De arteriële circulatie is intact. Beschikbare tijd U hebt minuten de tijd Huisartsopleiding Nederland 3

4 Informatie voor de simulatiepatiënt Achtergrondinformatie U bent de heer/mevrouw De Rijke, 58 jaar. U heeft al geruime tijd spataderen. Recentelijk heeft u het linker onderbeen gestoten, waarbij er een open wond ontstond. U komt nu op het spreekuur om een ambulant compressieverband aan te laten leggen. De wond is schoon en behandeld met correcte zalven en afgedekt met een gaas, gefixeerd met een hydrofiel windsel. De arteriële bloedsomloop is intact. U heeft geen suikerziekte, u rookt niet. U heeft niet veel lichaamsbeweging. U heeft geen pijn. Instructie voor het consult De kandidaat heeft de opdracht om een (ambulant) compressieverband aan te leggen bij dit schone ulcus cruris venosum. Er hoeft geen lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd, noch een anamnese te worden afgenomen. De kandidaat dient u duidelijke instructies te geven over uw eigen aandeel in de behandeling. Uw uitgangspositie bij het station is dat u in een stoel of op een onderzoeksbank zit met het betreffende been ontbloot tot de knie. Aanbevolen wordt hiermee rekening te houden en geen broek met nauwe pijpen te dragen. Op de mediale zijde van het onderbeen is een gaas aangebracht op het 'ulcus', gefixeerd met een elastisch windsel. Bij het aanleggen van het compressieverband moet de kandidaat er op letten dat het been in horizontale positie wordt gebracht. Als u op een stoel zit kan dit met een krukje onder het been. Volg de instructies die de kandidaat u geeft tijdens het aanleggen van het compressieverband. Bespreek van te voren met de observator hoe het verband aangelegd moet worden en hoe strak het moet zitten. Het verband moet zijn grootste druk ontwikkelen aan de voet vanaf de tenenrij, waarna de druk naar boven tot aan de knie gelijkmatig hoort af te nemen. Na het aanleggen maakt u bij iedere kandidaat, die het verband op redelijk correcte wijze heeft aangebracht, spontaan de opmerking dat het verband erg strak zit. Als het pijnlijk strak zit dient dit te verdwijnen als u gaat lopen. Zit het verband te los zegt u dat het lekker zit. U accepteert elk advies van de kandidaat. Als de kandidaat u niet spontaan instructies geeft, vraagt u 'Wat moet ik verder doen, dokter?' Belangrijk: Na afloop dient u het verband weer zo snel mogelijk van het been te verwijderen, en alle materialen weer in de oorspronkelijke situatie terug te brengen Huisartsopleiding Nederland 4

5 Informatie voor de observator In dit station wordt getoetst of de kandidaat in staat is om volgens de richtlijnen van de NHG-Standaard 'Ulcus cruris venosum' een (ambulant) compressieverband aan te leggen bij een proefpersoon met een ongecompliceerd ulcus cruris venosum. U beoordeelt de handelingen van de kandidaat met behulp van de scoringslijst. Controleer of alle benodigde materialen (in voldoende mate) aanwezig zijn. Breng na afloop alle materialen steeds weer in de oorspronkelijke opstelling terug alvorens de volgende kandidaat binnenkomt. Vervang zo nodig de gebruikte materialen. Als u in dit station zowel observator als 'patiënt' bent kunt u de scoringslijst het beste invullen als de kandidaat het consult heeft afgerond. Bespreek, als er een simulatiepatiënt aanwezig is, voor de toets hoe de zwachtel aangelegd moet worden. Gebruik eventuele resterende tijd om de kandidaat feedback te geven. Dit wordt door de kandidaten zeer gewaardeerd. Wees daarbij tactvol en positief in de benadering. Kandidaten stellen zich immers kwetsbaar op door zich te laten observeren. De toets heeft in de eerste plaats een educatief doel en is geen examen Huisartsopleiding Nederland 5

6 Toelichting scoringslijst Algemeen De NHG-Standaard geeft twee mogelijke compressiebehandelingen: de korte-rekzwachtelmethode en het 4-laags verband. De kandidaat wordt gevraagd een korte-rekverband aan te leggen. Deze methode wordt in dit station getoetst. Wanneer de kandidaat een 4-laags verband wil aanleggen is dat niet fout, maar dit kan nu niet worden uitgevoerd. Omdat dit een elastisch verband is (waardoor er geen spierpomp nodig is om een werkdruk op te bouwen) is het 4-laags verband bij uitstek geschikt voor patiënten die niet mobiel zijn of bij wie het korte-rekverband niet goed blijft zitten. Bij de korte-rekzwachtelmethode wordt een niet-elastisch compressieverband aangelegd. Doel is het verbeteren van de veneuze bloedstroom, waardoor de wondgenezing wordt bevorderd. Deze verbetering komt tot stand doordat de oppervlakkige venen en de insufficiënte venae perforantes worden dichtgedrukt, en de spierpomp weer effectief wordt. Het verband moet zijn grootste druk ontwikkelen aan de voet vanaf de tenenrij, waarna de druk proximaalwaarts tot aan de knie gelijkmatig hoort af te nemen. Het verband moet stevig aanliggen. Doordat het verband niet elastisch is, is er een lage rustdruk en kan het ook s nachts worden gedragen. Tijdens spieractiviteit is de werkdruk groot: er treden drukschommelingen op van 30 tot 40 mm Hg. Item 1 Benodigde juiste materialen: buisverband 2,5 m, 2 korte-rek zwachtels 10 cm, synthetische watten 10 cm, fixatiepleisters 2,5 cm en elastische fixatiezwachtels 6 cm. Er wordt gebruik gemaakt van een buisverband. Er wordt een lengte genomen van 2,5 maal de lengte van de tenen tot de knie, gemeten over hiel. De helft van het buisverband wordt over het onderbeen tot onder de knie getrokken. De voet, de enkel en het onderbeen worden van beneden af omwikkeld om drukgevoelige plaatsen te beschermen en de druk gelijkmatig te verdelen. Door het aanbrengen van extra stroken synthetische watten rond de enkelcoulissen en aan weerszijden van het scheenbeen wordt het been ronder gemaakt. Op deze manier wordt een optimale gelijkmatige druk verkregen. Fixeert polstering : in principe gebeurt dit met elastische fixatiezwachtel (6 cm breed) of met pleisters. Fout is als dit m.b.v. een pleister op de huid gebeurt. Voor het aanleggen van het compressieverband dient een korte-rek zwachtel van 10 cm breed te worden gebruikt. Kiest de kandidaat een andere maat of soort zwachtel, dan dient u de correcte zwachtel aan de kandidaat te geven. Het betreffende item wordt dan wel als fout gescoord. Het been wordt in horizontale positie gebracht. De patiënt kan óf zitten op een onderzoeksbank met het been op de bank óf zitten op een stoel met het been op een krukje. Item 2 De voet wordt zoveel mogelijk in dorsaalflexie gehouden om spitsvoet te voorkomen. Per keer worden twee rollen korte-rekzwachtels gebruikt, breedte 10 cm. De eerste zwachtel begint onmiddellijk proximaal van de tenenrij. De zwachtel wordt rondom de voet, hiel en enkels stevig naar boven gedraaid. De laatste toer van de eerste zwachtel eindigt vlak onder de knie Huisartsopleiding Nederland 6

7 De tweede zwachtel wordt onder voortdurende druk in tegengestelde richting gedraaid, te beginnen met een slag om de voet en verder over het onderbeen. Hij eindigt op hetzelfde niveau als de eerste zwachtel, onder de knie. Om verschuiven van het verband tegen te gaan, wordt aan de mediale en laterale zijde van het verband een lange hechtpleister aangebracht. Er mag géén gebruik worden gemaakt van de puntige fixatieklemmetjes i.v.m. gevaar voor verwonding. Daarna wordt de andere helft van het buisverband over het onderbeen getrokken. Dit kan eventueel ook op het laatst na het aanbrengen van de tweede zwachtel. Item 3 Indien het verband juist is aangebracht zegt u dat het verband strak zit. De juiste reactie van de kandidaat bij een correct aangelegd verband is instrueren om te gaan lopen. Een goed aangelegd verband geeft een gelijkmatige druk en dient strak aan te voelen, maar mag in rust geen pijn veroorzaken. Pijn vlak na het aanleggen van het verband dient te verdwijnen als de patiënt gaat lopen. Geef over het resultaat uw beoordeling (goed of fout). Na het lopen wordt de kleur van de tenen beoordeelt. Op deze manier kunnen arteriële problemen worden opgespoord. Ook wordt gevraagd naar het optreden van pijn. Item 4 Sub-item 4: Door met de voet te draaien en in de enkel op en neer te bewegen wordt de kuitpomp gestimuleerd. Sub-item 5: het is belangrijk om veel te lopen bij deze behandeling. Item 5 Sub-item 1: Bij optreden van pijn die niet overgaat met lopen dient contact opgenomen te worden. Het advies bij het optreden van pijn is om in eerste instantie meer te gaan lopen. Verder dient men contact op te nemen als het verband loszit of afzakt. Sub-item 3: Aanvankelijk dient het verband veelal tweemaal per week te worden verwisseld. Het interval tussen de controles kan stapsgewijs worden verlengd naar eenmaal per week als de wond schoon is en goed granuleert. Sub-item 4: Ter voorkoming van oedeem en het ontstaan van nieuwe ulcera moet een therapeutisch elastische kous (TEK) drukklasse 2 of 3 worden voorgeschreven Huisartsopleiding Nederland 7

8 Scoringslijst bij toetsstation Zwachtelen ulcus cruris Toetsdatum: Patiënt: Observator: Kandidaat: 1. Voorbereiding ambulante compressietherapie niet fout goed Legt juiste materialen klaar. Trekt helft van het buisverband over het onderbeen tot onder de knie. Omwikkelt voet, enkel en onderbeen met synthetische watten. Brengt zo nodig aan weerszijden van scheenbeen en in de enkelcoulissen extra stroken synthetische watten aan om been ronder te maken. Fixeert zo nodig de polstering met elastische fixatiezwachtels of pleisters. Trekt andere helft buisverband over het onderbeen (dit kan ook op het laatst over tweede zwachtel). Kiest juiste zwachtels. Brengt been in horizontale positie. 2. Aanleggen ambulante compressietherapie Houdt voet zoveel mogelijk in dorsaalflexie. Kijkt bij het zwachtelen in de rol. Legt zwachtel vanaf de tenenrij van binnen naar buiten over de voet. Ook de hiel wordt meegenomen. Draait zwachtel rondom been naar boven, dakpansgewijs, het been volgend. Houdt steeds voldoende spanning op de zwachtel. Tweede zwachtel in tegengestelde richting. Let op dat er rondom de voet en enkel geen plooien ontstaan. Fixeert zwachtels op correcte wijze. Facultatief: maakt op juiste wijze gebruik van buisverband Huisartsopleiding Nederland 8

9 3. Beoordeling van resultaat niet fout goed Vraagt patiënt hoe zwachtel voelt. Geeft adequate reactie op antwoord patiënt. Controleert arteriële doorbloeding. Subjectieve oordeel observator/simulatiepatiënt t.a.v. druk (eindresultaat). 4. Adviezen Het verband dag en nacht omhouden. Bij rusten been hoog leggen. Lang staan vermijden. Oefenen met knie- en enkelgewrichten. Veel lopen. Algemeen: adequate voeding, lichaamsgewicht, roken. 5. Controle/nazorg Contact opnemen bij optreden pijn. Contact opnemen bij loszitten/afzakken verband. Termijn wisseling 1-2x per week. Na genezing ulcus moet patiënt blijvend een op maat gemaakte elastische kous dragen. Wijst de patiënt na afloop op informatie over deze aandoening via open been Benodigde tijd:... minuten Algemene indruk: Zeer slecht Slecht Voldoende Goed Zeer goed Opmerkingen: 2014 Huisartsopleiding Nederland 9