Maatwerkformulier voor circaid juxtafit beenverbanden

Transcriptie

1 Maatwerkformulier voor circaid juxtafit beenverbanden 97D42 / Declaratie via HHC medi. I feel better.

2 Hoe correct te meten Meet de omvang van het been bij voorkeur als het been oedeemvrij is Meet de patiënt, indien mogelijk, in staande positie Zorg dat de gemeten maten behouden blijven, om een goede pasvorm van het compressieverband te waarborgen Lengtematen Meting begint vanaf de malleolus knieplooi l A Y E l A lies K l P 2 Meting knieplooi Mediale lengte vanaf het centrum van de malleolus tot aan de knieplooi Meting E Latere lengte vanaf het centrum van de malleolus tot het midden van de knie Meting G Mediale lengte vanaf het centrum van de malleolus tot aan de lies; houdt voldoende afstand tot het kruis Meting K Latere lengte vanaf het centrum van de malleolus tot aan de bilplooi Meting Lengte vanaf de grond tot aan het centrum van de malleolus Meting l A Y Legnte van basis grote teen tot overgang voet-enkel Meting l A Lengte vanaf de inplant van de tenen tot aan de achterzijde van de hiel Meting l P 2 Lengte vanaf malleolus tot malleolus, onder de hiel door c E Omvangsmaten Niet onder spanning meten Elke 5 cm dient er een meting te worden genomen, startpunt is het centrum van de malleolus c A c Y c H Meetpunt Centrum van de malleolus Meetpunt c E Omvang van de patella Meetpunt c Y Omvang van de hiel wreeflijn Meetpunt c H Omvang wreef Meetpunt c A Omvang voorvoet bij de teeninplant

3 Gegevens en handtekening: huisarts / specialist / verpleegkundig specialist R / CircAid niet-elastisch verband Naam: Functie: Datum: Plaats: Handtekening: Personalia Naam verzekerde: Geboortedatum: Adres: Woonplaats: Zorgverzekeraar: Klantnummer: Naam aanmeter: aflevering: adres aanmeter huisadres patiënt Recept CircAid verbandmiddelen Product: type: Maat: Aantal: Artikelnr: In te vullen door aanmeter Formulier faxen naar: of naar : info@human-healthcare.nl web: mail: info@medi.nl adres: Heusing 5, 4817 ZB Breda tel.:

4 ZN-Aanvraagformulier Verbandhulpmiddelen Personalia Naam verzekerde: Adres: Zorgverzekeraar: Geboortedatum: Woonplaats: Polisnummer: Datum ontstaan van de wond: Wondtype Brandwond, graad 2/3 Oncologische wond Decubituswond Wond na trauma Inflammatoire huidaandoeningen Anders nl. Datum start behandeling Recidiverende wond Wond bij circulatiestoornis/ulcus cruris Wond bij diabetes mellitus Wondinfectie Ernstig littekenweefsel Beoordeling ten behoeve van de vergoeding verbandmaterialen m.b.t wondzorg 1 Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts Ja of verpleegkundig specialist 2 Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij Ja, arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijft? 3 Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen? Ja, Indien alle bovenstaande vragen met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering. Voor verdere informatie zie het toelichtingformulier. (te vinden op /formulieren) Datum Naam voorschrijver en functie Contactgegevens voorschrijver Handtekening voorschrijver Datum/paraaf leverancier na levering ZN-Aanvraagformulier verbandhulpmiddelen versie 1.1 d.d

5 Voorschriftondersteuning voor verbandmateriaal Datum: Wisselfrequentie: NB Afleverhoeveelheid maximaal voor 24 dagen fixatiemateriaal en pleisters maat gazen en absorberend verband hechtpleister onsteriel kompres non-woven hydrofiel windsel steriel kompres non-woven fixatiepleister op rol absorberend verband (steriel) ideaalwindsel steriele eilandpleister netverband maat wondverzorgingsmaterialen maat voorkeurmerk alginaat hydrocolloid standaard thin border hydrofiber hydrogel niet-verklevend gaas grofmazig fijnmazig siliconen schuimverband adhesief (border) non-adhesief wondfolie anti-bacteriele producten maat voorkeurmerk alginaat geïmpregneerd gaas hydrocolloid (Ag) hydrofiber (Ag) schuimverband (Ag) overige materialen materiaal t.b.v. compressietherapie bij ulcus cruris buisverband verbandwatten 0 synthetisch 0 vet 0 wit zwachtels 0 lange rek 0 korte rek Dubbellaags compressiekousen 0 uitwasbaar 0 niet uitwasbaar compressiemateriaal* 0 1 been 0 2 benen * Inhoud volgens afspraak, geen standaard compressiebox ZN-Aanvraagformulier verbandhulpmiddelen versie 1.1 d.d

6 1ste order Herhaling Maatwerk beenverband Fax: , ; Klantnaam Klantnummer Patiëntnaam Naam aanmeter Niet onder spanning meten! Meting van het been Omvangen 85 Besteldatum Plaats Meting van het been Lengtes Stempel / Handtekening lies lies 60 circaid juxtafit maatwerk Meting van de voet Omvangen Links in cm c E centrum van de patella centrum van de malleolus Rechts in cm c E centrum van de patella Elke 5 cm dient er een meting te worden genomen, startpunt is het centrum van de malleolus Meting van de voet Lengtes K E knieplooi knieplooi l P 2 c Y c H c A Maatwerk opties c A c H circaid juxtafit premium Links Aantal Rechts Aantal c Y l A Y onderbeen onderbeen met knie kniestuk bovenbeen geen schuine afwerking bovenbeen met knie geen schuine afwerking heel been geen schuine afwerking circaid graduate alleen boot onderbeen met boot zonder boot heel been met boot zonder boot l A Opmerkingen l P 2 Voetopties confectie circaid single band afw circaid pac band circaid juxtafit premium interlocking afw circaid juxtafit premium afw Voetopties maatwerk circaid juxtafit premium afw voet er aan vast l P 2 : Lengte van malleolus tot malleolus. losse voet l A Y l A circaid cover up Kleuropties beige zwart 97D42 /