Recept formulier JOVIPAK. links hoofd schouder hand genitaliën onderbeen rechts borst en borstwand arm thorax bovenbeen voet anders/combinatie:

Transcriptie

1 JOBST JOVIPK Recept formulier JOVIPK In te vullen door de behandelaar Stap 1 - Indicatiestelling of aandoening: veneus oedeem lip lymfoedeem inactiviteitsoedeem posttrombotisch oedeem posttraumatisch oedeem ulcus cruris primair lymfoedeem secundair lymfoedeem Stap 2 - anduiding te behandelen lichaamsdeel: links hoofd schouder hand genitaliën onderbeen rechts borst en borstwand arm thorax bovenbeen voet anders/combinatie: Stap 3 - Compressiehulpmiddel t.b.v. oedeemreductie ter compensatie van langdurig functieverlies van bloed- en/of lymfevaten? Stap 4 - Behandelduur: kortdurig ( < 3 weken) langdurig ( > 3 weken) permanent Stap 5 - Draagadvies: dag en nacht dag of nacht anders, nl.: (hieronder vermelden) ja nee Stap 6 - Naam, handtekening en stempel (huis)arts/verpleegkundig specialist: Specialisme: Voorschrijfdatum: GB-code: Naam praktijk/instelling, adres, postcode en woonplaats: Compressiehulpmiddel bestemd voor: dres: Postcode: Woonplaats: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Burgerservicenummer: Besteld door: Naam praktijk/instelling: De declaratie wordt afgehandeld door: deze praktijk anders, nl.: Contactpersoon: adres: fleveradres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Huisnummer: Huisnummer: Verbandmiddelen kunnen niet gerepareerd, geretourneerd of gecrediteerd worden volgens landelijke richtlijnen apothekers. BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ lmere, Telefoon: , Fax: , adres: jovi@bsnmedical.com,

2 JOVIPK BEEN FORMULIER 1 MTWERK BESTELFORMULIER JOVIPK BEENVERBND Links Rechts Stuks M H G1 G F2 F1 F E Beenverband G1 OPTIES D C B1 Rits van knie tot lies B Rits van enkel tot knie Let op: Een rits over de gehele lengte wordt niet aangeraden aangezien deze frictie gaat geven over de bewegende delen. Safety Sok B1 D F1 G G1 JoViJacket (+ Safety Sok) Voor extra compressie Los verkrijgbaar JoViJacket Black JoViJacket White Combinatie met Hip Hugger D aankruisen en formulier Hip Hugger meesturen, let op dat de D op beide maatschema s overeenkomt. Dycem aantrekhulp voor JoViPak. Let op: wordt niet vergoed. Opmerkingen: Voor een maatwerkbestelling stuurt u de volgende formulieren naar: jovi@bsnmedical.com Dit bestelformulier (1) Omtrektekening voet (3a/3b) Maatschema onderlichaam (2) Receptformulier KLEUR/FWERKING Polartec Powerdry Black Navy Blue Stainless Steel Buff Pink White (zacht roze tint) French Blue Plum Glacier Blue Royal Blue Katoen/Lycra Black Ivory Royal Blue ndere mogelijkheden 2 Blend foam (minder hard schuim voor een zeer gevoelige huid) Tenen bedekken Tot teenbasis BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ lmere, Telefoon: , Fax: , adres: jovi@bsnmedical.com,

3 JOVIPK ONDERLICHM FORMULIER 2 INVULLEN VOOR Beenverbanden B1: Maat tot en met B1 D: Maat tot en met D F1: Maat tot en met F1 G: Maat tot en met G G1: Maat tot en met G1 Hip Hugger: Maat D tot en met K Boxer Short: Maat F tot en met L Patiëntgegevens Vrouw Man Links Rechts Primair lymfoedeem Secundair lymfoedeem 1e Verstrekking Herhaling Lengte: Gewicht: Maatwerk verbanden hebben een gegarandeerde pasvorm, mits de maten en patiëntinformatie correct aangeleverd zijn. MTWERK MTSCHEM JOVIPK ONDERLICHM onderste rib L taille K midden heup J breedste heup H bovendij F2 middendij F1 onderdij F knie E 2 cm onder de knie D breedste punt kuit C basis kuit B1 smalste punt enkel B Omvang in cm laterale stijging G-G1 7,5 cm 12,5 cm Links Rechts lies G K J H G1 G F2 F1 F E D C B1 B Lengte in cm K1-G-K2* -L -K -J -H -G -F2 -F1 -F -E -D -C -B1 -B mediaal wreef H/** instap i basis kleine teen b a b i instap -i voetlengte -b totale voetlengte -a BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ lmere, Telefoon: , Fax: , adres: jovi@bsnmedical.com, * K1-G-K2 wordt gemeten van taille voor, onder het kruis door, naar taille achter. ** Indien verschil tussen B en H/ 10 cm is een rits noodzakelijk.

4 JOVIPK VOETOMTREK TEKENING FORMULIER 3 MTWERK VOETOMTREK TEKENING JOVIPK LINKS Plaats de voet plat op deze tekening, met de top van de grote teen bij. Gebruik een zwarte dunne pen of potlood om de tenen en zoveel mogelijk van de voet te tekenen. Teken een stippellijn op het patroon waar het verband zou moeten eindigen. BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ lmere, Telefoon: , Fax: , adres: jovi@bsnmedical.com,

5 JOVIPK VOETOMTREK TEKENING FORMULIER 3B MTWERK VOETOMTREK TEKENING JOVIPK RECHTS Plaats de voet plat op deze tekening, met de top van de grote teen bij. Gebruik een zwarte dunne pen of potlood om de tenen en zoveel mogelijk van de voet te tekenen. Teken een stippellijn op het patroon waar het verband zou moeten eindigen. BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ lmere, Telefoon: , Fax: , adres: