Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget"

Transcriptie

1 Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer (BSN) kind :... Geboortedatum kind :... Contactpersoon :... Telefoonnummer contactpersoon :... Handtekening ouder(s): Handtekening kind/cliënt : Indien uw kind 12 jaar of ouder is, moet hij of zij ook ondertekenen Vertegenwoordiger/bewindvoerder :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Handtekening : Op welke dagen en tijdstippen kunt u aanwezig zijn voor een afspraak?.

2

3 Doel van het Pgb-plan Uw kind heeft nu een beschikking voor ondersteuning in zorg in natura (zin) en u hebt aangegeven dit om te willen zetten naar een persoonsgebonden budget (Pgb). Kiezen voor een Pgb betekent ook dat u zelf dingen moet doen die de gemeente anders voor u zou hebben gedaan. We vinden het belangrijk u vooraf te informeren over deze taken en verantwoordelijkheden, zodat u een afweging kunt maken of u deze taken kunt en wilt uitvoeren. Ook vernemen we graag van u wat u wilt bereiken met de zorg die u wilt inkopen. Voor wij uw aanvraag in behandeling nemen, vragen wij u daarom dit plan in te vullen. Algemene toelichting: - Graag verwijzen wij u voor meer informatie naar de folder Het Pgb voor kinderen. - Waar u staat kan ook gelezen worden: een door u benoemde vertegenwoordiger of bewindvoerder die namens u Pgb-houder zal zijn voor uw kind. Vermeld dit dan bij de contactgegevens en laat de vertegenwoordiger of bewindvoerder meeondertekenen. - LET OP: pas als wij van u het ingevulde Pgb-plan hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag voor omzetten van ZIN in een Pgb voor uw kind in behandeling nemen. U hebt dus zelf in de hand hoe lang dit duurt. Als wij het Pgb-plan ontvangen hebben, wordt er contact met u opgenomen. - Met het inleveren van dit Pgb-plan, gaat u akkoord met opname van de gegevens in het registratiesysteem. Stuur uw ingevulde en ondertekende Pgb-plan op naar uw contactpersoon bij het Pgb Jeugdteam: Naam contactpersoon Pgb Jeugdteam:... U kunt hiervoor de bijgevoegde retourenvelop gebruiken. Indien van toepassing, voeg dan bij dit Pgb-plan toe: Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) van de beoogde niet-professionele ondersteuner (behalve als de ouder zelf de ondersteuner is). Indien deze verklaring (nog) niet aanwezig is, dient de VOG binnen 8 weken na het indienen van het Pgb-plan aangeleverd te worden. Disclaimer Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.

4 A. Inhoudelijk 1. Uit welke functies bestaat uw huidige indicatie: Begeleiding individueel klasse... geldig tot.. Begeleiding groep klasse.. geldig tot Kortdurend verblijf,.. etmalen per week, geldig tot Persoonlijke verzorging klasse.. geldig tot.. Verblijf (licht) verstandelijk beperkten,.. etmalen per week, geldig tot. 2. Wat voor ondersteuning wilt u inkopen? Professioneel Niet-professioneel (alleen mogelijk bij Begeleiding, Persoonlijke verzorging en Kortdurend verblijf) Voor alle zorgvormen, met uitzondering van Begeleiding, Persoonlijke verzorging en Kortdurend verblijf, geldt dat alleen een professionele jeugdhulpverlener de dienstverlening mag verrichten. De jeugdhulpverlener moet voldoen aan de wettelijke kwaliteitseisen. Bij niet-professionele ondersteuning moet u een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) meesturen met deze aanvraag. Dat hoeft niet als de ondersteuning door de ouder zelf geboden wordt. 3. Welke ondersteuner(s) of instelling(en) wilt u daarvoor inhuren? 4. Aan welk van de hieronder genoemde wettelijke kwaliteitseisen voldoet de professionele jeugdhulpverlener die u wilt inhuren? Meer informatie over deze kwaliteitseisen vindt u in de folder Het Pgb voor kinderen. De verplichting tot het verlenen van verantwoorde jeugdhulp en het inzetten van geregistreerde professionals. De verplichting te werken op basis van een hulpverleningsplan. Het werken met een systeem voor kwaliteitsbewaking. Het hanteren van de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, de meldplicht calamiteiten en de meldplicht geweld bij de verlening van jeugdhulp. De vertrouwenspersoon in de gelegenheid stellen zijn taak uit te oefenen.

5 B. Motivatie 5. Waarom denkt u dat met een Pgb de ondersteuningsdoelen voor uw kind beter bereikt kunnen worden dan met ondersteuning die ingekocht is door de gemeente?... C. Pgb-houderschap 6. Als u zelf de ondersteuning of zorg voor uw kind inkoopt, betekent dit dat u meer dingen zelf moet doen dan wanneer de gemeente de ondersteuning of zorg voor u inkoopt. Zo bent u onder andere zelf verantwoordelijk voor het doorsturen van de facturen naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Zij beheren het budget voor u, het zgn. trekkingsrecht. Zijn de plichten die aan het Pgb verbonden zijn u bekend? Hebt u hier nog vragen over? Ja / Nee 7. Als Pgb-houder bent u verantwoordelijk voor het aansturen van de ondersteuner of zorgverlener voor uw kind. Dit houdt onder andere in dat u zelf de kwaliteit van de ondersteuning moet bewaken. Ook zult u bij ziekte van uw ondersteuner of zorgverlener zelf vervangende ondersteuning moeten regelen. Is dit u bekend? Hebt u hier nog vragen over? Ja / Nee Dit is het einde van het formulier. Vriendelijk dank voor uw medewerking.

Het Persoonsgebonden budget voor kinderen

Het Persoonsgebonden budget voor kinderen Het Persoonsgebonden budget voor kinderen Inhoud Het persoonsgebonden budget 3 Over het Pgb 4 Een Pgb aanvragen 5 Inkopen met een Pgb 9 Overige regels bij een Pgb 11 Aan de inhoud van deze uitgave kunnen

Nadere informatie

Persoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding

Persoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding Persoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding Doel en voorwaarden U vraagt middels dit formulier een persoonsgebonden budget (pgb) aan. De keuze voor een pgb betekent dat u zelf zaken regelt die de

Nadere informatie

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en

Nadere informatie

Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp

Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)

Nadere informatie

Zijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor specialistische ondersteuning (individuele

Zijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor specialistische ondersteuning (individuele Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden

Nadere informatie

Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp

Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)

Nadere informatie

Pgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 1

Pgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 1 Lees voordat u met invullen begint eerst de bijgevoegde toelichting door. In deze toelichting wordt per vraag aangegeven wat er van u wordt verwacht. 1 Contactgegevens budgethouder Dit pgb-plan is van:

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

Budgetplan Beschermd Wonen

Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..

Nadere informatie

Ondersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten)

Ondersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten) Ondersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten) Dit is het Ondersteunings- en Budgetplan PGB. Om voor een PGB in aanmerking te kunnen komen, dient u dit plan zelf in te vullen. Het plan gaat in

Nadere informatie

Zorg- en budgetplan plan Wmo

Zorg- en budgetplan plan Wmo Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt

Nadere informatie

Voor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar

Voor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar Pgb-plan Jeugd Voor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar U heeft met een medewerker van de Ouder- en Kindteams gesproken over uw hulpvraag. Samen hebben jullie een perspectiefplan

Nadere informatie

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft

Nadere informatie

Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo)

Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden

Nadere informatie

Update 2.b: pgb budgetplan jeugdhulp versie juli 2015. Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp. 1. Personalia

Update 2.b: pgb budgetplan jeugdhulp versie juli 2015. Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp. 1. Personalia Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp 1. Personalia Aanvrager : vader / moeder / verzorger/voogd Burgerservicenummer Naam en voorletters Geboortedatum Rol Gezag kind(eren) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!

Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)

Nadere informatie

Budgetplan pgb Jeugdhulp

Budgetplan pgb Jeugdhulp 1 Budgetplan pgb Jeugdhulp Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/ een minderjarige wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb).

Nadere informatie

Persoonsgebonden budget. Kinderen en jongeren tot 18 jaar

Persoonsgebonden budget. Kinderen en jongeren tot 18 jaar Persoonsgebonden budget Kinderen en jongeren tot 18 jaar Begrippen Beschikking Pgb Pgb-plan Specialistische hulp Zorg Zorg in natura Zorgovereenkomst Brief van de gemeente waarin staat of uw aanvraag voor

Nadere informatie

Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET

Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG

Nadere informatie

Pgb-ondersteuningsplan Wmo 2015

Pgb-ondersteuningsplan Wmo 2015 Kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb) betekent dat u zelf verantwoordelijk bent voor alle zaken die daarbij horen. Zoals het afsluiten van een zorgovereenkomst met de zorgverlener, de administratie

Nadere informatie

Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:

Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN: 1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden

Nadere informatie

Persoongebonden budget

Persoongebonden budget Persoongebonden budget Inhoud: Pagina 1. Het persoonsgebonden budget (pgb) 2 2. Wanneer een pgb? 2 3. Een pgb aanvragen 3 4. Inkopen met een pgb 4 5. Overige regels bij een pgb 5 6. Lijst met begrippen

Nadere informatie

Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET

Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Persoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet

Persoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet Persoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet U overweegt om voor een persoonlijk budget te kiezen. Lees de informatie goed door voordat u het formulier (op pagina 3) invult. Als u voor een persoonsgebonden

Nadere informatie

Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget

Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Wij vragen U dit plan in te vullen als u hebt aangegeven dat u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). De basis van

Nadere informatie

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

Het Persoonsgebonden budget (Pgb) voor de Jeugd

Het Persoonsgebonden budget (Pgb) voor de Jeugd Het Persoonsgebonden budget (Pgb) voor de Jeugd Het persoonsgebonden budget (Pgb) is geld dat u van uw zorgverzekeraar of gemeente krijgt om zelf zorg of ondersteuning in te kopen. Inleiding Als uw kind

Nadere informatie

Het Persoonsgebonden. budget. voor kinderen/jongeren. Brochure PGB voor kinderen.indd 1

Het Persoonsgebonden. budget. voor kinderen/jongeren.  Brochure PGB voor kinderen.indd 1 Het Persoonsgebonden budget voor kinderen/jongeren www.jeugdteamzaanstad.nl Brochure PGB voor kinderen.indd 1 10-03-15 16:35 Inhoud: Pagina 1. Het persoonsgebonden budget (pgb) 3 2. Wanneer een pgb? 4

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Pgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 2

Pgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 2 Stappenplan: Ter voorbereiding op het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag vult u deel 1 van het pgb-plan in. Vervolgens heeft u een gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag om

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Het Persoonsgebonden voor volwassenen

Het Persoonsgebonden voor volwassenen Het Persoonsgebonden budget voor volwassenen Lwdvoorelkaar over werk, jeugd en zorg in de gemeente Leeuwarden inhoud Het Persoonsgebonden budget Het Persoonsgebonden budget Over het Pgb Een Pgb aanvragen

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of

Nadere informatie

Informatiefolder. Persoonsgebonden budget

Informatiefolder. Persoonsgebonden budget Informatiefolder Persoonsgebonden budget Juni 2015 1 1 Vanaf 1 januari 2015 regelt de gemeente de hulp die mensen nodig hebben om zelfstandig te kunnen leven. De hulp kan bestaan uit diensten, hulpmiddelen,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget

Nadere informatie

Persoonlijk budgetplan PGB

Persoonlijk budgetplan PGB Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden

Nadere informatie

PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB)

PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) Infoblad PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) Na 1 januari 2015 blijft het pgb mogelijk voor verschillende vormen van zorg en ondersteuning. u Wat is een pgb? Een pgb is een persoonsgebonden budget dat ingezet

Nadere informatie

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB AANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB Om de aanvraag van het PGB te beoordelen vragen wij u om het aanvraagformulier in te vullen. Dit formulier bestaat uit twee gedeeltes. Deel A betreft

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

iiiiiiiniiiiiiiiiniiiiiiii D 14.007228

iiiiiiiniiiiiiiiiniiiiiiii D 14.007228 COLLEGEBESLUIT iiiiiiiniiiiiiiiiniiiiiiii D 14.007228 Burgemeester en wethouders van de gemeente Koggenland; heeft het voorstel van Welzijn van 16 december 2014 gelezen, en; gelet op de artikelen 4.1.8.

Nadere informatie

Persoonsgebonden budget (pgb) Informatiebijeenkomst Gemeente Houten

Persoonsgebonden budget (pgb) Informatiebijeenkomst Gemeente Houten Persoonsgebonden budget (pgb) Informatiebijeenkomst Gemeente Houten Welkomstwoord door Michiel van Liere, wethouder Jeugd Toelichting op het persoonsgebonden budget (pgb) Jeugd door Aagje Meijer, projectleider

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Trekkingsrecht PGB, Q&A voor gemeenten Hoeksche Waard

Trekkingsrecht PGB, Q&A voor gemeenten Hoeksche Waard Trekkingsrecht PGB, Q&A voor gemeenten Hoeksche Waard Taken van de AWBZ (Rijk) naar de Wmo (gemeente). Wat verandert er? Vanaf 2015 gaan gemeenten taken uitvoeren die nu nog onder de AWBZ vallen: onder

Nadere informatie

PGB. En wat er bij komt kijken PERSOONSGEBONDEN BUDGET

PGB. En wat er bij komt kijken PERSOONSGEBONDEN BUDGET ONDERSTEUNING BIJ ZORG EN PGB PERSOONSGEBONDEN BUDGET En wat er bij komt kijken Het Persoonsgebonden budget (Pgb) is geld dat u van het Rijk, de zorgverzekeraar of de gemeente krijgt om zelf zorg of een

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

GEMEENTEBLAD. Nr

GEMEENTEBLAD. Nr GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Langedijk. Nr. 81669 30 december 2014 Nadere regels persoonsgebonden budget jeugdhulp gemeente Langedijk 2015 Het college van burgemeester en wethouders van

Nadere informatie

Free Time Flies en een persoonsgebonden budget

Free Time Flies en een persoonsgebonden budget Free Time Flies en een persoonsgebonden budget 1. Inleiding Per 1 januari 2015 zijn er enkele zaken veranderd rondom het persoonsgebonden budget (pgb). Op grond van de Jeugdwet en Wmo kunnen volwassenen,

Nadere informatie

Jeugdhulp. Via een Persoonsgebonden Budget

Jeugdhulp. Via een Persoonsgebonden Budget Jeugdhulp Via een Persoonsgebonden Budget Inhoudsopgave Wat is jeugdhulp? 3 Aan welke voorwaarden moet worden voldaan? 4 Hoe wordt een PGB vastgesteld? 5 Hoe wordt de hoogte van het PGB bepaald? 8 Wat

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Persoonsgebonden budget (PGB)

Persoonsgebonden budget (PGB) Persoonsgebonden budget (PGB) U denkt na over een PGB of u heeft al een PGB. Als u door ziekte, handicap of ouderdom ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of jeugdhulp vanuit

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan 1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015 Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Persoonsgebonden Budget 2016

Persoonsgebonden Budget 2016 Persoonsgebonden Budget 2016 (Wmo 2015 Jeugdwet) In deze folder leest u wat een PGB is, onder welke voorwaarden u er voor in aanmerking komt en hoe deze wordt verstrekt. Postbus 100 3925 ZJ SCHERPENZEEL

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Zorgovereenkomst met een zorginstelling vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u

Nadere informatie

22 december Beleidsregels jeugdhulp 2015

22 december Beleidsregels jeugdhulp 2015 22 december 2014 Beleidsregels jeugdhulp 2015 Beleidsregels Jeugdwet Inhoudsopgave 1. Voorwaarden om in aanmerking te komen voor een PGB...7 1.1 Bekwaamheid van de aanvrager... 7 1.2 Motivering door

Nadere informatie

Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave

Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave 1. Wijzigingen per 1 januari 2015 algemeen 2. Meest gestelde vragen van mensen die vóór 2015 een PGB hadden 3. PGB:

Nadere informatie

Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat betekent dat voor mij?

Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat betekent dat voor mij? Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat betekent dat voor mij? De zorg is de afgelopen tijd ingrijpend veranderd. Maar u kunt nog steeds een gemeentelijk persoonsgebonden budget (pgb) krijgen uit

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen

Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Met het persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen kun je zorg of ondersteuning zelf inkopen. Over Beschermd wonen Als je Beschermd woont,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Voorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zaaknummer: Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens

Nadere informatie

BUDGETPLAN JEUGDHULP. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang.

BUDGETPLAN JEUGDHULP. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang. BUDGETPLAN JEUGDHULP Vr u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ndersteuning vr uw kind/een minderjarige wilt cördineren met een persnsgebnden budget (pgb). In dit budgetplan

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Persoonsgebonden Budget 2016

Persoonsgebonden Budget 2016 Persoonsgebonden Budget 2016 (Wmo Jeugdwet) In deze folder leest u wat een PGB is, wanneer u er voor in aanmerking komt en hoe deze wordt verstrekt. Postbus 100 3925 ZJ SCHERPENZEEL Stationsweg 389a 3925

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen

Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Met het persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen kun je zorg of ondersteuning zelf inkopen. Over Beschermd wonen Als je Beschermd woont,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ)

Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ) Uitleg verantwoordingsformulier PGB (AWBZ) In dit document vindt u eerst het verantwoordingsformulier en daarna wordt stap voor stap uitgelegd hoe u het formulier kunt invullen. VERANTWOORDINGSFORMULIER

Nadere informatie

Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo

Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo Gemeente Smallingerland 2017 Jeugd & Gezin - Werk & Inkomen - Wmo 2 Inleiding De gemeente is verantwoordelijk voor de ondersteuning van jeugdigen en volwassenen

Nadere informatie

Jeugdhulp Persoonsgebonden budget

Jeugdhulp Persoonsgebonden budget Jeugdhulp Persoonsgebonden budget www.heerde.nl Hoe werkt dit? Heeft u een ondersteuningsvraag voor uw kind? Dan gaat een medewerker van het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) met u in gesprek. Daarbij

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Persoonsgebonden budget (pgb)

Persoonsgebonden budget (pgb) Persoonsgebonden budget (pgb) Welkomstwoord door Jocko Rensen, wethouder Wmo Toelichting persoonsgebonden budget Wmo door Aagje Meijer, projectleider 2 Wmo en pgb Algemene informatie veranderingen Inzoomen

Nadere informatie

Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave

Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave 1. Wijzigingen per 1 januari 2015 Algemeen 2. Meest gestelde vragen van mensen die nu een PGB hebben 3. PGB trekkingsrecht

Nadere informatie

Informatieve bijeenkomst

Informatieve bijeenkomst Informatieve bijeenkomst 16 oktober 2014 Wmo adviesraden en Clientenraad ISD P&O De Kempen 1 AGENDA 19.30 uur Welkom door projectleider Transities 19.35 uur Inkoop Wmo/Begeleiding 19.50 uur Mogelijkheid

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Wijziging voorzieningen Wmo

Wijziging voorzieningen Wmo In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo

Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo Gemeente Smallingerland 2016 Jeugd & Gezin - Werk & Inkomen - Wmo 2 Inleiding De gemeente is verantwoordelijk voor de ondersteuning van jeugdigen en volwassenen

Nadere informatie