Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Losser. schooljaar

Transcriptie

1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer gemeente Losser schooljaar Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Het aanvraagformulier en (eventuele) bijlagen kunt u sturen naar: Gemeente Losser, t.a.v. mevrouw C. Aalders / Dhr. A. Sjardijn, Postbus 90, 7580 AB LOSSER. Bij vragen kunt u telefonisch contact opnemen met de consulenten leerlingenvervoer op telefoonnummer Mailadres: leerlingenvervoer@losser.nl. Onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen. 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer: Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Man Vrouw Postcode: Telefoonnummer: Woonplaats: Mobiel nummer: Uw relatie tot de leerling: Ouder Verzorger Voogd Gezinsvoogd Anders, namelijk: 2. Gegevens leerling Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Man Vrouw Postcode: Woonplaats:

2 3. Beëindiging leerlingenvervoer Indien de leerling geen gebruik meer maakt van het leerlingenvervoer, dan worden wij hiervan graag op de hoogte gebracht. Graag hieronder aankruizen indien van toepassing en vervolgens het formulier ondertekenen en opsturen. Leerling maakt geen gebruik meer van het leerlingenvervoer. Ga verder naar 13: Ondertekening 4. Gegevens school Naam school: Postcode: Telefoonnummer: Soort onderwijs dat de school uw kind biedt: Basisonderwijs Speciaal basisonderwijs Speciaal onderwijs* Voortgezet speciaal onderwijs* * Onder (voortgezet) speciaal onderwijs (vso) vallen cluster 1, 2, 3 en 4 scholen. Dit zijn scholen voor o.a. dove, slechthorende, visueel gehandicapte, meervoudig gehandicapte, langdurig zieke, zeer moeilijk lerende en zeer moeilijk opvoedbare kinderen. 5. Indicatiestelling Gaat de leerling voor het eerst naar het speciaal basisonderwijs, het speciaal onderwijs of naar het voortgezet speciaal onderwijs? Nee Ja U moet bij uw aanvraag een kopie meesturen van de indicatiestelling REC of de toelatingsverklaring van de PCL. 6. Soort vervoer Uw financiële situatie mag de schoolkeuze voor uw kinderen niet in de weg staan. Daarom vergoedt de gemeente in bepaalde gevallen de vervoerskosten van uw kind. Hoe kan de leerling zich verplaatsen van het woonadres naar school? Zelfstandig met de fiets (vergoeding van 0,09 per kilometer en geen eigen bijdrage) Zelfstandig met de fiets in de maanden april t/m oktober en zelfstandig per openbaar vervoer in de maanden november t/m maart (vergoeding van 0,09 per kilometer in de fietsmaanden, vergoeding openbaar vervoer en eigen bijdrage van maximaal 156,75, afhankelijk van het gezamenlijk verzamelinkomen 2014, zie hiervoor de informatie bij punt 10).

3 Onder begeleiding met de fiets? (vergoeding van 0,09 per kilometer voor de leerling en begeleider, geen eigen bijdrage) Zelfstandig met het openbaar vervoer?* (vergoeding openbaar vervoer) Onder begeleiding met het openbaar vervoer?* (vergoeding openbaar vervoer leerling en begeleider) De aanvrager vervoert de leerling per auto en is in overleg bereid andere leerlingen die naar dezelfde school gaan, te vervoeren ( 0,19 per kilometer, twee keer heen en terug per dag) Leerling kan niet zelfstandig naar school. Hieronder graag toelichten wat de reden is van het niet zelfstandig kunnen reizen: * De reistijd kan een reden zijn waarom de leerling niet met het openbaar vervoer kan reizen. De totale reistijd van huis naar school dient dan meer dan 1,5 uur te bedragen. Vervolgens dient de reistijd met aangepast vervoer tot 50% of minder te zijn ten opzichte van de reistijd per openbaar vervoer. De totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is... minuten en bestaat uit: looptijd:... minuten; wachttijd:... minuten; reistijd:... minuten (met bus en of trein) 7. Schoolverklaring De schoolverklaring is alleen van toepassing wanneer leerlingen gebruik moeten maken van vervoer per taxi/bus. Is de leerling op 1 augustus 2016 negen jaar of ouder? Nee Ja de schoolverklaring zal door de gemeente naar de school van uw zoon/dochter worden gestuurd met het verzoek om deze in te vullen en terug te sturen naar de gemeente

4 8. Periode en situatie 8.1 In welke periode heeft de leerling het vervoer nodig? hele schooljaar een gedeelte van het schooljaar namelijk: Van... tot 8.2 In welke situatie is het vervoer noodzakelijk? Dagelijks vervoer van huis naar school en van school naar huis Weekend vervoer Stage gedurende schooltijden 9. Gegevens stageadres (indien van toepassing) Naam bedrijf/instelling Begindatum stage: Einddatum stage: 10. Inkomen De inkomenstoets is alleen van toepassing als uw kind naar het regulier basisonderwijs en gebruik maakt van vervoer dat wordt verzorgd of bekostigd door de gemeente. Afhankelijk van uw inkomen moet u eventueel een eigen bijdrage betalen van 313,50. Indien de leerling alleen in de maanden november t/m maart met het openbaar of aangepast vervoer gaat dan bedraagt het drempelbedrag 156,75. Als uw verzamelinkomen in 2014 lager was dan ,00 kunt u vrijstelling krijgen van een eigen bijdrage. U moet dan een definitieve aanslag inkomstenbelasting 2014 of een IB60- verklaring 2014 meesturen als bijlage. De IB60-verklaring kunt u kosteloos opvragen bij de Belastingdienst, door contact op te nemen met de Belastingtelefoon via (gratis nummer). Als er geen definitieve aanslag of IB60-verklaring van u en (eventueel) uw partner als bijlage is bijgevoegd dan gaat de gemeente Losser er vanuit dat uw verzamelinkomen hoger is dan ,00 en wordt er een eigen bijdrage van 156,75 of 313,50 in rekening gebracht.

5 Is uw verzamelinkomen lager dan ,00? Ja, u moet een definitieve aanslag inkomstenbelasting 2014 of een IB60-verklaring 2014 van uzelf en (eventueel) uw partner meesturen als bijlage. Nee, u betaalt een eigen bijdrage. 11. Bankgegevens Iban-rekeningnummer: Ten name van: 12. Opmerkingen Zijn er bepaalde zaken die bij de beoordeling van deze aanvraag van belang zijn bijvoorbeeld gebruikmaking van een (elektrische) rolstoel of andere hulpmiddelen? Nee Ja, te weten: 13. Ondertekening Verklaring van de aanvrager: 1. De verstrekte gegevens op dit aanvraagformulier en (eventuele) bijlagen mag de gemeente Losser opnemen in het systeem voor de organisatie van het vervoer. 2. De gemeente Losser mag de voor het vervoer noodzakelijke gegevens van de leerling doorgeven aan de vervoerder. 3. De gemeente Losser mag een (medisch) onderzoek instellen om de noodzaak van leerlingenvervoer te kunnen vaststellen of de gemeente Losser kan een medische verklaring van de behandelend arts aan u vragen. Aanvrager verleent de nodige medewerking. 4. Aanvrager weet dat de beslissing wordt genomen op basis van de verstrekte informatie en bewijsstukken. 5. Het aanvraagformulier is naar waarheid ingevuld.

6 6. Aanvrager heeft de volgende stukken bij deze aanvraag bijgevoegd (aankruisen wat van toepassing is): Bewijs van toelating van de school (toelaatbaarheidsverklaring) Definitieve aanslag inkomstenbelasting 2014 of IB60-verklaring 2014 Datum aanvraag: Handtekening aanvrager: