Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar

Transcriptie

1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar Dit formulier zenden aan: Gemeente Berg en Dal t.a.v. de afdeling Sociale Zaken Postbus 20, 6560 AA Groesbeek. Of mailen naar: Voor vragen kunt u bellen met telefoonnummer Gegevens leerling: Burgerservicenummer: Voorletters: Achternaam: Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats Gegevens aanvragende ouder/verzorger: Burgerservicenummer: Achternaam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: IBAN rekeningnummer*: NL Op naam van* * U hoeft dit alleen in te vullen als u vergoeding openbaar vervoer of eigen auto voor uw kind aanvraagt. Relatie tot het kind moeder vader pleegouder anders namelijk... 1

2 1. Naar welke school gaat uw kind? Soort school: Basisonderwijs (BO) Speciaal basisonderwijs (SBO) Speciaal onderwijs (SO) Voortgezet onderwijs (VO) Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) Naam van de school: Adres: Postcode en plaats: Een school kan meerdere locaties hebben. Vul het adres in van de locatie waar uw kind naar school gaat. Schooltijden: Begintijd: Eindtijd: Maandag.. Dinsdag.. Woensdag.. Donderdag... Vrijdag... Datum eerste schooldag: Op welke datum moet het leerlingenvervoer starten?.. Uitleg: Zorg dat u het formulier op tijd bij ons indient. Wij betalen de vergoeding openbaar vervoer of eigen auto pas vanaf het moment dat het ingevulde formulier met bijlagen bij ons binnen is. Gaat het om dagelijks vervoer of weekendvervoer? Kruis het goede antwoord aan. Het gaat om: Dagelijks vervoer. Weekendvervoer en vakantievervoer. 2

3 2. Wat wilt u aanvragen? Kruis het goede antwoord aan. Uitleg: Openbaar vervoer¹. Uw kind reist met het openbaar vervoer van en naar school. Dit kan ook reizen met begeleiding zijn. U krijgt een vergoeding van de kosten van het openbaar vervoer. Bij kinderen jonger dan 9 jaar krijgt u ook de kosten van de begeleider vergoed. Taxivervoer. Uw kind wordt met de taxi van en naar school gebracht. Eigen vervoer. Uw kind wordt door u met de auto naar school gebracht en opgehaald. U krijgt een vergoeding van de kosten. De gemeente berekent de afstand tussen de woning van de leerling en de school via Wat wilt u aanvragen? Een vergoeding voor de kosten van openbaar vervoer. Taxivervoer. Een vergoeding voor de kosten van eigen auto. 3. Wilt u vergoeding openbaar vervoer aanvragen? Zo ja, kruis het goede antwoord aan. Kan uw kind met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Ja, maar mijn kind heeft begeleiding nodig in het openbaar vervoer. Geef aan waarom: o Mijn kind is op 1 augustus 2018 jonger dan 9 jaar. o De route is onveilig. o Mijn kind heeft een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking. Ja, maar de rit (enkele reis) met het openbaar vervoer naar school duurt meer dan 1,5 uur. Nee, mijn kind kan vanwege zijn of haar beperking niet met het openbaar vervoer naar school reizen. Geef aan welke lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking uw kind heeft ¹ Uitzonderingen: - VO en VSO: Leerlingen van het Voortgezet Onderwijs(VO) of Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) die zelfstandig kunnen reizen hebben geen recht op een vergoeding van openbaar vervoer. - Bijzonder onderwijs (godsdienst/levensbeschouwing): Leerlingen van het bijzonder onderwijs (vanwege godsdienst of levensbeschouwing) krijgen alleen de kosten van openbaar vervoer vergoed. Zij hebben geen recht op taxivervoer of een vergoeding voor eigen vervoer. 3

4 4. Wilt u taxivervoer aanvragen? Zo ja, kruis het goede antwoord aan. Geef aan waarom u voor uw kind taxivervoer wilt aanvragen De rit (enkele reis) met het openbaar vervoer naar school duurt meer dan 1,5 uur. Mijn kind heeft vanwege zijn of haar beperking taxivervoer nodig. Geef hieronder aan welke lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking uw kind heeft. Voeg het rapport van de arts of de psycholoog bij. Heeft uw kind een rolstoel? nee mijn kind heeft geen rolstoel. ja, de rolstoel is inklapbaar. ja, de rolstoel is niet inklapbaar. Wilt u een tweede ophaal- en/of wegbrengadres voor uw kind opgeven binnen de gemeente? Bijvoorbeeld BSO, dagbehandeling, co-ouder of grootouders. nee. ja. Vult u dan hieronder de gegevens in. Wie: Adres: Postcode en woonplaats Telefoonnummer Maandag ochtend middag Dinsdag ochtend middag Woensdag ochtend middag Donderdag ochtend middag Vrijdag ochtend middag 4

5 5. Wilt u vergoeding eigen auto aanvragen? Zo ja, kruis het goede antwoord aan. Ik vervoer mijn kind zelf tegen een kilometervergoeding met de eigen auto en mijn kind maakt geen gebruik van de taxi. 6. Zit uw kind op het basisonderwijs of op het speciaal basisonderwijs? Dan betaalt u soms een eigen bijdrage. Kruis het goede antwoord aan. Uitleg: soms moet u een eigen bijdrage betalen. Dit is alleen voor leerlingen van het basisonderwijs of van het SBO (speciaal basisonderwijs). Of u de eigen bijdrage betaalt hangt af van uw inkomen. Het gaat om het gecorrigeerd verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers in U kunt dit opvragen bij de Belastingdienst (tel gratis). De eigen bijdrage in het schooljaar is 517,--. Dit bedrag kan in termijnen worden betaald. Is het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers in 2016 meer dan ,--- geweest? U betaalt de eigen bijdrage minder dan ,--- geweest? U betaalt geen eigen bijdrage. Graag een kopie meesturen van de aanslag inkomstenbelasting 2016 van beide ouders/verzorgers of een IB-60 formulier over 2016 van beide ouders/verzorgers. Ook dit kunt u opvragen bij de Belastingdienst (tel gratis). Ruimte voor opmerkingen. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld, Datum: Voor- en achternaam: Plaats:..... Handtekening: Wat gebeurt er met uw gegevens? Voor sommige producten of diensten heeft de gemeente persoonlijke gegevens van u nodig. De gemeente gaat hier zorgvuldig mee om. Gegevens die wij van u ontvangen gebruiken wij alleen voor het doel waarvoor u ze heeft gegeven. Meer informatie kunt u vinden op of door te bellen naar

6 Bijlage bij aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar 2018/2019 Dit formulier moet worden ingevuld door de school waar uw kind naar toe gaat. VERVOERSADVIES SCHOOL Naam van de leerling: Geboortedatum:. De school is van mening dat de leerling: Openbaar vervoer zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken. niet zelfstandig, maar wel onder begeleiding gebruik kan maken van het openbaar vervoer. (ongeacht of er begeleiding mogelijk is). Taxivervoer wegens een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking ook onder begeleiding niet van het openbaar vervoer gebruik kan maken. NB. Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om taxivervoer toe te kennen. Als u taxivervoer heeft aangekruist, wilt u dan hieronder aangeven waarom u vindt dat de leerling hiervoor in aanmerking komt. Toelichting/motivatie van het advies:..... Directeur school. Datum:. Handtekening: Stempel school Wat gebeurt er met uw gegevens? Voor sommige producten of diensten heeft de gemeente persoonlijke gegevens van u nodig. De gemeente gaat hier zorgvuldig mee om. Gegevens die wij van u ontvangen gebruiken wij alleen voor het doel waarvoor u ze heeft gegeven. Meer informatie kunt u vinden op of door te bellen naar