Procesbeschrijving Hulpmiddelenzorg. De cliënt staat centraal
|
|
- Lotte de Wit
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Procesbeschrijving Hulpmiddelenzorg De cliënt staat centraal
2 Cliënt Zorgverlener Een serieus
3 Partijen
4 Cliënt
5 Zorg verlener Cliënt
6 Familie Zorg verlener Cliënt
7 Familie Vrienden Zorg verlener Cliënt
8 Familie Vrienden Zorg verlener Cliënt Collega s
9 Familie Vrienden Zorg verlener Cliënt Collega s Huisarts
10 Familie Vrienden Zorg verlener Cliënt Collega s Specialist Huisarts
11 Zorg verzekeraa Familie Vrienden Zorg verlener Cliënt Collega s Specialist Huisarts
12 Leverancie r Arts Verzekeraa r Cliënt Zorg verlener SEMH Ziekenhuis Familie
13 Cliënt Probleem Zorgverlener Oplossing Communicatie Procesomschrijvin Arts, leverancier, SEMH
14 Procesbeschrijving hulpmiddelenzorg Voor wie bedoeld? Cliënt, zorgverleners, fabrikanten, leveranciers en verzekeraars
15 Procesbeschrijving Wat is een procesomschrijving? In beeld brengen van activiteiten in de hulpmiddelenzorg van signaleren tot evalueren Doel? Eenheid in communicatie en uitwisseling
16 Procesbeschrijving hulpmiddelenzorg In de praktijk? Vervaardigen richtlijnen, aanvraagformulieren, protocollen, regelgeving, bij het maken van cliëntenvoorlichting
17 Cliënt Zorgverlener Probleem Oplossing Zorgvraag Voorlichting eisen Hulpmiddel nodig Voorlichting welk hulpmiddel en gebruik Evaluatie Juiste oplossing
18
19
20 Zorgvraag Intake gesprek Goede oplossing Juiste diagnose
21
22 Zorgvraag Hormonale kaalheid, alopecia Areate Totales androgenetica Brandwonden, bestraling Chemotherapie Erfelijke aandoeningen, stress
23 Zorgvraag Allergische reacties van de hoofdhuid Overmatig transpireren Verminking van de hoofdhuid
24 Zorgvraag Zwemmen Fietsen (harde wind)
25 Zorgvraag Werk dat invloed kan hebben op het dragen van een haarwerk; bv het verplicht dragen van een helm.
26 Zorgvraag Reacties van de medemens Positief / negatief
27 Acceptatie Zorgvraag
28 Zorgvraag Voortraject Oorzaak haarverlies Blijvend Stoornis Psychisch Hulpmiddel
29 Zorgvraag Confectie Maatwerk Modelvorm (mal) maken Haarkleur bepalen Knooprichting Montuur passen Cliëntendossier
30 Zorgvraag Controle Afspraak cliënt Knippen & stylen Instructie
31 Zorgvraag Cliënt contact Ervaring Tevreden cliënt Eindresultaat
32 Cliëntendossier Hoe komt dit eruit te zien? Algemene gegevens Gegevens eerste voorziening Evaluatie en gegevens volgende voorziening T.b.v. zorgverzekeraar (declaratie)
33 Cliëntendossier Algemene gegevens? Naam, adres en woonplaats etc. / huisarts, telefoon Verzekeringsgegevens en BSN, machtiging Medische indicatie
34 Voorbeeld algemene
35 Cliëntendossier Gegevens eerste voorziening? Medische indicatie Beperkingen (bv eczeem) Verwijzer Aanvullende componenten, functioneren dagelijks werk, vrije tijd, belemmeringen
36 Voorbeeld 1 e voorziening 1/2
37 Voorbeeld 1 e voorziening 2/2
38 Cliëntendossier Evaluatie en gegevens volgende voorziening? Voldoet hulpmiddel en motivering Beperkingen (bv eczeem) Verwijzer Aanvullende componenten, functioneren dagelijks werk, vrije tijd, belemmeringen
39 Voorbeeld evaluatie
40 Cliëntendossier T.b.v. zorgverzekeraar? Informatie conform vastlegprogramma NAW-gegevens Prestatie, AGB-code, machtiging Basisverzekering, aanvullende verzekering, eigen bijdrage
41 Voorbeeld t.b.v. zorgverlener Declaratie formulier Cliëntnummer AchternaamJansen Postcode6043 RV BSN VoorlettersVB Huisnr/toev.42 Geboortedatum Voorvoegsel LandNederland Polisnummer AdresAmbachtsingel Telefoon Prestatie WoonplaatsRoermond Man / vrouw AGB-behandelaar Refentienr. prestatie Machtigingsnummer Ref.nr gerelateerde prestatieleeg Datum voorgaand hulpmiddel GPH Datum aflevering A-GPH *** Einddatum bruikleen/huur A-GPH-2leeg Indicatie medisch voorschrift Datum medisch voorschrift Soort kosten hulpmiddel 21 Aanduiding prestatie047 ArtikelcodeLEEG Postitie hulpmiddel n.v.t. AfleveringseenheidST Aantal per eenheid1 Aantal in stuks1 Indicatie BTW tarief19% Declaratie basisverzekering Aanvullende verzekering Totaal declaratiebedrag Ontvangen eigen bijdrage Saldo Vervolgvoorziening/ ***Maatwerk levering Confectie Reserve/exemplaar Eerste levering Declaratie basisverzekering Declaratie basisverzekering Declaratie basisverzekering 1e x 2e x 3e x Datum voldaan
42 En nu
43 Dank voor uw
Intakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
Nadere informatieSeminar SEMH Onderwerp: Haarwerken
Seminar SEMH 2011 Onderwerp: Haarwerken Ontvangst Een volle zaal wordt om 13.45 uur welkom geheten door de voorzitter van de SEMH (tevens dagvoorzitter), de heer R. Offers. Helaas hebben twee sprekers
Nadere informatie3. Alopecia areata. Dermatologie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
3. Alopecia areata Dermatologie Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Wat is alopecia areata? Bij alopecia areata ontstaan plotseling kale plekken in huidgebieden waar haren groeien.
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Nadere informatieZorgverlenerscode voorschrijver/verwijzer of specialisme voorschrijver/verwijzer ontbreekt of is onjuist. Bij elke prestatie kunt u aangeven wie de Vo
Addendum op handleiding EPexpress: Het voorkomen van afwijzingen van declaratiebestanden door VECOZO. VECOZO controleert de declaratiebestanden die u indient op verschillende punten. Sinds kort zijn de
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieDe kosten van een ziekenhuisbezoek
Gaat u binnenkort naar het MCL? Kijk dan eerst op de website van uw zorgverzekeraar om te kijken of deze een contract met ons heeft afgesloten voor de behandeling die u moet ondergaan. Check ook uw polisvoorwaarden
Nadere informatieInschrijving in het Medisch Centrum Alberick
Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.
Nadere informatieDit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatiePatiënteninformatie. Ziekenhuis zorg in 2016 Wat betaalt u? www.ziekenhuisamstelland.nl
Patiënteninformatie Ziekenhuis zorg in 2016 Wat betaalt u? Inleiding Gaat u binnenkort naar het ziekenhuis? Of ben u al patiënt? In deze folder vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg. Controleer
Nadere informatieR. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.
R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek
Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij
Nadere informatieIntakeformulier De la Fosse Psychotherapie
Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Individuele of relatie-/gezinstherapie Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie
Nadere informatieDe kosten en vergoedingenvan een ziekenhuisbezoek
Gaat u binnenkort naar het MCL? Kijk dan eerst op de website van uw zorgverzekeraar om te kijken of deze een contract met ons heeft afgesloten voor de behandeling die u moet ondergaan. Check ook uw polisvoorwaarden
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieBranche specifieke eisen Haarwerkbedrijven
Branche specifieke eisen Haarwerkbedrijven Geldig per: 1 april 2015 Code: ERKHWK Volgnummer 3 Secretariaat SEMH: Postbus 526 2400 AM Alphen aan den Rijn tel: 0172 414 814 fax: 020 524 8118 www.semh.info
Nadere informatieIn deze folder vindt u alle informatie over de kosten van uw zorg in het ziekenhuis.
KOSTEN EN VERGOEDING ZIEKENHUISZORG 2016 1 In deze folder vindt u alle informatie over de kosten van uw zorg in het ziekenhuis. Verplicht eigen risico Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk
Nadere informatie3. De Zorg wordt verleend in overeenstemming met de daarvoor geldende wet- en regelgeving.
Deel III Specifiek Deel Overeenkomst 1.76.120 Artikel 16. Klachtafhandeling 1. De Zorgaanbieder beschikt over een (interne) klachtenregeling die voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld in artikel
Nadere informatieVragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg
Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg UW EIGEN GEGEVENS Uw achternaam Uw voornaam Voorvoegsel Voorletter(s) Bent u: Man Vrouw Roepnaam Adres (straat + huisnummer) Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieONDERSCHEIDEND FRANCIS SCHROEMBGES
ONDERSCHEIDEND FRANCIS SCHROEMBGES - Wil voor alle cliënten, met elk budget, kunnen voorzien in hun behoefte. - Het standaard haarwerk (pruiken) en haarwerk op maat aanbieden - Exclusief kan zij couture
Nadere informatieInzage of kopie van uw dossier
Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieZIEKENHUISZORG: WAT BETAALT U?
ZIEKENHUISZORG: WAT BETAALT U? GAAT U BINNENKORT NAAR HET ZIEKENHUIS? OF BENT U AL PATIËNT? In deze brochure vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg. Informeer vóór behandeling, het kan
Nadere informatieInschrijfpakket voor nieuwe patiënt
Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Naam :... M/V Voorletter(s) :... Roepnaam:... Adres :... Postcode / Woonplaats:... Telefoonnummer(s):.../06-... Geboortedatum :... BSN nummer (voorheen: sofi-nummer):...
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Tijnje
Inschrijfformulier Inschrijven In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Wij verzoeken u het inschrijfformulier
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatieIndicatieformulier aanvraag pgb
Indicatieformulier aanvraag pgb 1. Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) Achternaam Voorletters Adres de heer mevrouw Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail 2. Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieZiekenhuiszorg Wat betaalt u?
Ziekenhuiszorg Wat betaalt u? Komt u binnenkort naar het St. Anna Ziekenhuis? Of bent u al patiënt? Hieronder vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg. Kijk ook op de website van uw zorgverzekeraar
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieDermatologie. Patiënteninformatie. Alopecia areata. Slingeland Ziekenhuis
Dermatologie Alopecia areata i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Wat is alopecia areata? Bij alopecia areata ontstaan plotseling kale plekken in huidgebieden waar haren groeien. Deze kale plekken
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Nieuwehorne
Inschrijfformulier Inschrijven In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Wij verzoeken u het inschrijfformulier
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatieZiekenhuiszorg in 2015 Wat betaalt u?
00 Ziekenhuiszorg in 2015 Wat betaalt u? 1 Het is soms onduidelijk welke zorgkosten wel of niet vergoed worden door zorgverzekeraars. Dit hangt af van de afspraken die u met uw zorgverzekeraar heeft gemaakt.
Nadere informatieInterpolis ZorgActief Medische zorg in het buitenland
Interpolis ZorgActief Medische zorg in het buitenland Klik op het onderwerp voor meer informatie. Inhoudsopgave pagina Medische zorg in het buitenland 2 Spoedeisende zorg 2 Wat doet u bij spoedgevallen?
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg
Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke
Nadere informatieZiekenhuiszorg: Wat betaalt u?
Ziekenhuiszorg: Wat betaalt u? Heeft u binnenkort een afspraak in ons ziekenhuis? Of bent u al patiënt? Hieronder vindt u informatie over de kosten van uw zorg. Wie betaalt uw zorg? Iedereen die woont
Nadere informatieRichtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe
Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe Inleiding In de (geestelijke) gezondheidszorg is communicatie tussen verwijzers (huisartsen) en zorgverleners en tussen zorgverleners onderling van cruciaal
Nadere informatieInvulinstructie Exceldefinitie WMO303
Invulinstructie Exceldefinitie WMO303 Het bericht WMO303 is het declaratiebericht uit de iwmo-standaard dat wordt gebruikt om producten binnen de Wmo declareren. De Exceldefinitie van dit declaratiebericht
Nadere informatieALOPECIA AREATA FRANCISCUS VLIETLAND
ALOPECIA AREATA FRANCISCUS VLIETLAND Wat is alopecia areata? Bij alopecia areata ontstaan plotseling kale plekken in huidgebieden waar haren groeien. Deze kale plekken hebben meestal een ronde of ovale
Nadere informatieZiekenhuiszorg: wat betaalt u?
Ziekenhuiszorg: wat betaalt u? Komt u binnenkort als patiënt naar Rijnstate? Of bent u al patiënt? In deze folder vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg. Neem altijd uw verzekeringsgegevens
Nadere informatieInformatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.
Nadere informatieVoorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Nadere informatieU kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 E-mail: info@amersfoortse.nl Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieNaam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer
AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd
Nadere informatieZonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieU kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) deel 1 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit
Nadere informatieINFO. Tarieven & vergoeding. van onderzoek en behandeling bij SEIN
INFO Tarieven & vergoeding van onderzoek en behandeling bij SEIN 1. Kosten kosten Als u wordt behandeld bij SEIN, worden er kosten in rekening gebracht voor medische zorg en behandeling. In deze folder
Nadere informatiePGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieAanmeldformulier Zorg
Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende
Nadere informatieGegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV)
Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV) Voor huisarts/transferverpleegkundige Algemene gegevens: Datum aanmelding:... Geboortenaam, voorletters en voorvoegsels:... Gehuwde naam:...
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)
Nadere informatieAanmelding behandeling
Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 76 88 Fax 088-358 4013 / 010-2200 1226 / 0848365492 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieZiekenhuiszorg in 2014: wat betaalt u?
Ziekenhuiszorg in 2014: wat betaalt u? Gaat u binnenkort naar het ziekenhuis? Of bent u al patiënt? In deze folder vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg. Informeer vóór uw behandeling
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe patiënt
Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Univé
Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017
DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te
Nadere informatieWat betaalt u voor ziekenhuiszorg in MCH-Bronovo in 2016?
Wat betaalt u voor ziekenhuiszorg in MCH-Bronovo in 2016? Vergoeding door de zorgverzekering en kosten voor eigen rekening Informatie voor patiënten F1094-6011 januari 2016 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieOverdrachtsdocument palliatieve zorg
Overdrachtsdocument palliatieve zorg Naam: Betreffende Geboortedatum: Datum van invullen: Ingevuld door (naam + functie): Datum van aanvullen: Aangevuld door (naam + functie): Voor invullers van het palliatief
Nadere informatieIn deze folder vindt u alle informatie over de kosten van uw zorg in het ziekenhuis.
KOSTEN EN VERGOEDING ZIEKENHUISZORG 2018 In deze folder vindt u alle informatie over de kosten van uw zorg in het ziekenhuis. Verplicht eigen risico Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk
Nadere informatieVERGOEDINGEN ZORGVERZEKERAARS BIJ AANKOPEN 123DROGISTERIJ
VERGOEDINGEN ZORGVERZEKERAARS BIJ AANKOPEN 123DROGISTERIJ De situatie is op dit moment zo, dat zorgverzekeraars een aantal apotheken en gezondheidswinkels contracteert voor het leveren van medicijnen en
Nadere informatieIntake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar
Intake & Anamnese formulier Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar info@thalamo.nl. Deze vragenlijst
Nadere informatieZiekenhuiszorg:Wat betaalt u?
PATIËNTENINFORMATIE Ziekenhuiszorg:Wat betaalt u? Bravis ziekenhuis Afdeling 088-70 68 000 www.bravisziekenhuis.nl 2 Patiënteninformatie GAAT U BINNENKORT NAAR HET ZIEKENHUIS? OF BENT U AL PATIËNT? In
Nadere informatieBranche specifieke eisen Haarwerkbedrijven
Branche specifieke Haarwerkbedrijven Geldig per: 28 maart 2011 Code: ERKHWK Volgnummer: 2.1 Secretariaat SEMH: Postbus 526 2400 AM Alphen aan den Rijn tel: 0172 414 814 fax: 020 524 8118 www.semh.info
Nadere informatieAandoening Indicatie Eerste Consult (intake) Behandeling. Spataderen Niet medisch noodzakelijk Verzekerde zorg* Niet verzekerde zorg
Welkom bij de Mauritsklinieken. Om u vooraf zo volledig mogelijk te informeren over de kosten en procedures van het zorgtraject dat u bij de Mauritsklinieken doorloopt, hebben wij voor u een overzicht
Nadere informatieZiekenhuiszorg: wat betaalt u?
Ziekenhuiszorg: wat betaalt u? Gaat u binnenkort naar het ziekenhuis? Of bent u al patiënt? In deze folder vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg Inhoudsopgave 1 Informeer vóór behandeling...
Nadere informatieVergelijking GezondSamenPolis 2015
Vergelijking GezondSamenPolis 2015 IZA Zilveren Kruis D3674-201412 Alternatieve geneesmiddelen Maximaal 130 Alternatieve geneeswijzen en therapieën Anticonceptie (pil, spiraal, pessarium) maximaal 250
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING
AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren
Nadere informatieHandleiding declareren fysiotherapie
Bijlage 1 Handleiding declareren fysiotherapie PM 304 Vrijgevestigd Doel van deze handleiding is een overzicht te geven van alle relevante informatie over het declareren door gecontracteerde fysiotherapeuten
Nadere informatieAchternaam, Voorletters: Geslacht: Relatienummer verzekerde: 3. Over de zorgvraag van de verzekerde (anamnese uit het zorgplan)
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatiePraktijk voor psychologische zorg en psychotherapie
INTAKEVRAGENLIJST JONGERE (13 t/m 17 jaar) Indien je jonger bent dan 16 jaar dient het eerste gedeelte van het formulier door je ouders / verzorgers of verwijzer te worden getekend op de daarvoor aangegeven
Nadere informatieMedische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres
Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart
Nadere informatie1. Algemene informatie en medische gegevens. Persoonsgegevens. Achternaam: Voorvoegsel: Voornaam: Voorletters: Geslacht: o man o vrouw
Intakeformulier: Door Cello te gebruiken t.b.v. de ontwikkeling van het ondersteuningsplan. In te vullen door toekomstige bewoner, eventueel met behulp van ouders/verwanten. Dit formulier zal vertrouwelijk
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieResultaten van de Vlaamse PatiëntenPeiling GGZ e semester Resultaten - 1. Algemeen
Informatie over psychische problemen en behandeling 1 - Ik kreeg informatie over mijn psychische problemen uw voorziening 110 22% 32% 24% 20% 0 7 5.189 31% 33% 25% 9% 40 305 2 - Ik kreeg informatie over
Nadere informatieInzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie
Inzage of kopie van uw patiëntendossier Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling, een dossier
Nadere informatie... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatie... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatiePrivacyverklaring Podologiepraktijk Margriet Raaijen
Privacyverklaring Podologiepraktijk Margriet Raaijen U mag verwachten dat Podologiepraktijk Margriet Raaijen zeer zorgvuldig en vertrouwelijk omgaat met uw persoonsgegevens. Dit doen wij in overeenstemming
Nadere informatie