Gewichtsverlies en cachexie bij kanker optimale voedingsinterventies

Transcriptie

1 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Gewichtsverlies en cachexie bij kanker optimale voedingsinterventies Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

2 Post O.N.S. 2005

3 Gewichtsverlies en cachexie bij kanker Incidentie Oorzaken Doelen van behandeling Behandeling Referenties

4 Incidentie IWL Involuntary Weight Loss Hoogste incidentie solide tumor 60% alle tumoren Vaak eerste symptoom 40-80% tijdens behandeling IWL Hoogste percentage in terminale fase Gewichtsverlies van > 5% -vermindert effectiviteit therapie -verhoging mortaliteit/morbiditeit (Argilé, 2005)

5

6 Prevalentie Cancer Induced Weight loss CIWL Colon Prostaat SCLC NSCLC Pancreas Maag groen 0-5% blauw 5-10% grijs > 10% Totaal (Argilés, 2005, Dewys et al, 1980)

7 Diagnose Oorzaken angst, depressie, vermoeidheid, anorexie, pijn Behandeling misselijkheid, braken, diarree, mucositis, droge mond, verhoogde behoefte (chirurgie/wonden) Mechanische obstructie hoofdhals, oesophagus, maag, darmobstructie Veranderingen metabolisme Cancer Induced Weight Loss (CIWL)

8 Anorexie Termen Gebrek aan eetlust/vermindert hongergevoel (voedselinname spontaan < 80%). Kankercachexie Syndroom dat klinisch wordt gekenmerkt door progressief gewichtsverlies en ondervoeding. Het uit zich in anorexie, chronische misselijkheid, extreme vermagering, spieratrofie en asthenie (zwakte). Cachexie verandert de stofwisseling van eiwitten, vetten en koolhydraten.

9 Behandeling Diagnose, behandeling, mechanische obstructie Veranderingen metabolisme CIWL Toedienen calorieën (koolhydraten) en proteïne (eiwitten) kan gewichts toename bevorderen Toedienen calorieën (koolhydraten) en proteïne (eiwitten) geeft geen gewichts toename

10 Doel behandeling Doelen Curatief Revalidatie Behoud Palliatief Alles uit de kast Herstellen Ondersteunen Comfort

11 Doelen voedingstherapie Start met laagste kosten en het minst invasief Aanvullen calorie en proteïne behoeften Geef voldoende vocht, vitamines en mineralen Behoud optimale lichaamscompositie

12 lichaamsopbouw Lean body mass LBM vet vrije lichaamsmassa Body Cell Mass (BCM) Functioneel deel lichaam/activiteit voor stofwisseling 60% Spieren 20% Organen 20% Steunweefsel/rode bloedcellen Extracellular Cell Mass (ECM) Plasma, urine, weefselsappen, botten kraakbeen pezen Vet massa Opslag reserve energie 4500 cal per pond vet Metabolisch inactief Neemt toe bij meer intake Neemt af bij hogere vraag dan intake

13 Berekenen normaal gewicht Bepalen gewichtsafname Huidige gewicht/normaal gewicht x 100 Voorbeeld 102 kg / 125 kg x 100 = 81,6% van normaal gewicht

14 Relatie CIWL en morbiditeit/mortaliteit 100% 90% 80% 70% 60% Veilige zone Vermindering albumine, anemie Verhoogde kans infecties LBM verlies 10% Verminderde wondgenezing: vermoeidheid Te zwak om te lopen ADL Te zwak om te lopen LBM verlies 30% Verstoorde secretie, longinfectie Start interventies Mortaliteit 20% Mortaliteit 50% 50% Dood door infectie, LBM verlies 40% Mortaliteit 100% (Demling et al, 1996)

15 Complex mechanisme van CIWL

16 Effecten van inflammatoire cytokines Tumor necrose factor alpha Cytokines Voedsel intake Lichaamsgewicht Lichaamstemperatuur afname afname toename Interleukine 1 afname afname toemane Interleukine 6 afname afname Interferon gamma Leukemia inhibitory factor afname afname afname afname (Tisdale, 2001)

17 Stress respons van het lichaam Fight or flight, lichaam streeft naar balans Hormonen en cytokines productie omhoog Hypermetabolisch resultaat Verhoogde energie behoefte---afbraak LBM (spieren en vet) Verstoring van het evenwicht--cachexie

18 Effecten van inflammatoire cytokines Anorexie Spierafbraak Verminderde albumine synthese Vermindering circulatie albumine en cholesterol spiegels

19 Voedingsverdeling Koolhydraten en vet. Proteïne Energiedepot vet Energie productie Proteïne synthese LBM

20 Cirkel van ondervoeding droge mond/mucositis infectie en medicatie verminderde eetlust diarree te moe om te koken en te eten lusteloosheid Cirkel van ondervoeding krachtsverlies minder eten gewichtsverlies

21 Voedingsbehoefte lichaam Calorieën Normaal Proteïne beperkte intake Ziek en beschadigd Kcal/kg/dag Proteïne Normaal Proteïne beperkte intake Ziek en beschadigd Gram/kg/dag Vet <30% kcals

22 Vochtbehoefte 30 ml/kg lichaamsgewicht of 1 ml/kcal

23 Behandeling CIWL Voedingssupplementen en TPV Corticosteroïden Anabole steroïde NSAID s Dronabonol Megestol Acetate EPA Beta Hydroxy-Beta methylbutyrate (HMB)

24 Voedingssupplementen en TPV Uitleg wat is voedsel en wat niet Verhogen calorie intake Voorkeur voedingsmiddelen Verschillende middelen Extra proteïne toevoegen Verschillende consistentie

25 Corticosteroïden Stimuleert eetlust Wel bijwerkingen Immunosuppressie Vochtretentie Proteïne afbraak Geen goede keus voor lange termijn wel voor kortdurend gebruik of in palliatieve fase

26 Anabole steroïde Synthetisch derivaat van testosteron Niet bij prostaat en borstkanker Stimuleert proteïne opbouw (anabole activiteit) skelet, spier, botten en nieren Anti catabool--voorkomt proteïne afbraak Anabool toename proteïne synthese Oxandrolone - Anavar FDA geregistreerd

27 NSAID s Pijnstillers Beperkt werking inflammatoire reactie en heeft zo effect op LBM Bij langdurig gebruik risico op maag/darm problemen

28 Dronabinol (Marinol ) Eetlust opwekkers Derivaat van cannabis Indicaties AIDS geassocieerd gewichtsverlies Misselijkheid en braken bij chemotherapie Gewichtstoename primair vet niet LBM Goede keuze palliatieve fase (

29 Megestol Acetate Progesteron derivaat Toename vet, niet van LBM Resultaat onzeker Proberen of het werkt

30 EPA Omega 3 vetzuren Beïnvloedt inflammatoire reactie Reduceert pro-inflammatoire cytokines bij 2 gram per dag Supplementen nemen Nog te weinig bewijs mortaliteits beïnvloeding (Hooper et al,2006, He et al, 2006, Bokhorst, 2005)

31 Arginine en Glutamine Essentiële aminozuren Bevordert proteïne synthese en hiermee spierbehoud Vermindert spierafbraak Stimuleert immuunsysteem functie Verhoogt collageen synthese (May, 2002)

32 B-hydroxy - B-methylbutyrate (HMB) Metaboliet van aminozuur leucine Vermindert spier proteïne afbraak (LBM wordt behouden) Ondersteunt spier functie (May, 2002)

33 samenvatting Glutamine Stimuleert proteïne synthese Vertraagt proteïne afbraak HMB Arginine

34 Studies HMB/Arg/Glut May. P.E. et al (2002). Uitkomst studie: toename LBM geen toename gewicht Niet specifiek kanker Clark RH et al, JPEN 2000, 24, Williams JZ et al, Ann Surg , Rathmacher J et al, JPEN 2004, 28, Marcora S et al, Clin Nutr ,

35 Samenvatting CIWL Doel moet helder zijn Behoud LBM belangrijk Producten te gebruiken Meer data nodig voor evidence Doornink, N. e.a. 2006, Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker

36 Landelijke werkgroep diëtisten oncologie Rapport: Relevantie van voeding verrijkt met visolie (EPA) bij kanker afwegingen van de patiënt en de hulpverlener 2005 Beslisboom

37 Beslisboom Kanker Curatieve behandeling alle tumoren palliatieve behandeling geen behandeling tumor verwijderd geen gewichtsverlies Gewichtverlies Pancreascarcinoom geen gewichtsverlies gewichtsverlies mechanische oorzaak Adequate voeding geen EPA levensverw. >2 mnd Levenverw. < 2 mnd Adequate voeding geen EPA energie- en eiwitverrijkt geen EPA bespreken voor en nadelen en motivatie Palliatieve voeding Huidig beleid Beleid o.b.v. studies Min 4 wk, 2 gr EPA niet haalbaar Adequate voeding EPA (-) Min 4 wk, 2 gr EPA haalbaar Adequate voeding EPA (+)

38 Beslisboom Kanker Curatieve behandeling Palliatieve behandeling of geen behandeling Gewichtverlies bij pancreascarcinoom Gewichtsverlies overige solide tumoren o.b.v. metabole ontregeling Levensverw> 2 mnd Levensverw. < 2 mnd Bespreken voor en nadelen en motivatie Palliatieve voeding Min. 4 wk voeding 2 gr EPA haalbaarbaar Min 4 wk voeding met 2 gr EPA niet haalbaar Adequate voeding met EPA Adequatae voeding geen EPA Beleid o.b.v. biologische werkingmechanismen nog niet in patiëntenstudies onderzocht

39 Vergoeding dieetpreparaten Niet alle ziektekostenverzekeringen dekken kosten Verschillende criteria Stichting patiëntenbelang vergoeding dieetpreparaten

40 Referenties Argilés. J.M. (2005) Cancer-associates malnutrition, EJON,9, S Bokhorst-de van der Schueren M.A. (2005). Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs., 9, Suppl 2:S Dewys et al. (1980) Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med., 69 (4), Doornink, N. e.a. (2006) Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker, De Toorst Haarlem. Meij, B.v.d. e.a.. (2005) Relevantie van voeding verrijkt met visolie (EPA) bij kanker. KWF, Amsterdam He. K, Song. Y, (2006) Risks and benefits of omega 3 fats: a few thoughts on systematic review. BMJ, Hooper L, et al (2006). Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 1, May PE et al (2002) Reversal of cancer-related wasting using oral supplementation with a combination of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, arginine, and glutamine. Am J Surg, 183, Kogut, V.J., at al. (2005). Nutritional issues in cancer care. PA:Oncology Nursing Society, Pitssburgh, PA:Oncology Nursing Society Rozenzweig, M.Q. (2000). Anorexia/cahexia. In D. Camp-Sorrel & R.A. Hawkins (eds.), clinical manual for the oncology advanced practice nurse ( ) Pitssburgh, PA:Oncology Nursing Society Tisdale M.J. (2001) Cancer anorexia and cachexia. Nutrition, 17,

41 Referenties European Journal of Oncology Nursing, vol 9, supplement 2, 2005: The role of nutrition in the management of cancer patients-what the healthcare professional needs tot know. Oncologica 4, 2004 Voeding en kanker. Voeding en Visie , Academic journals

42 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Gewichtsverlies en cachexie bij kanker optimale voedingsinterventies Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam