Anorexie en gewichtsverlies

Transcriptie

1 Anorexie en gewichtsverlies Marja Leermakers-Vermeer, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht Alexander de Graeff, internist-oncoloog/hospice-arts Universitair Medisch Centrum Utrecht/ Academisch Hospice Demeter, de Bilt

2 Anorexie en gewichtsverlies Vóórkomen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: Anorexie: 53% Gewichtsverlies: 46% Vóórkomen in de laatste 2 weken: Anorexie: 56% Gewichtsverlies: 86%

3 Patiënten met anorexie: voorkomen van andere symptomen Bron: Yavusen et al., 2009

4 Gevolgen Anorexie en gewichtsverlies zijn gecorreleerd met: Slechtere lichamelijke toestand Slechtere kwaliteit van leven Lagere kans op response op behandeling Kortere overleving

5 Casus (1) Vrouw, 74 jaar, weduwe, 2 kinderen Eetlust slecht, fors afgevallen Redelijk goede algehele conditie Pijn in de bovenbuik Echo: ruimte-innemend proces in de pancreas, ascites, levermetastasen Diagnose: gemetastaseerd pancreascarcinoom Familie vraagt om astronautenvoeding of (desnoods) sondevoeding

6 Vragen (1) Wat wil je nog meer weten in relatie tot de slechte eetlust en het gewichtsverlies? Wat is/zijn de oorza(a)k(en) van de slechte eetlust en het gewichtsverlies? Wat vind je van de vraag van de familie?

7 Breng problematiek in kaart Uitvragen van klachten, verzamelen medische gegevens, prioriteiten patiënt Aard en ernst van de klacht en bijbehorende klachten Oorza(a)k(en)/uitlokkende factoren Impact en gevolgen

8 Gewichtsverlies bij ziekte (1) Afname voedselinname M.n. mobilisatie van vetweefsel Afgenomen glucose productie/verbruik Afgenomen eiwitafbraak Afgenomen basaalmetabolisme Metabole veranderingen Mobilisatie van vet- en spierweefsel Normale/toegenomen glucose productie/verbruik Toegenomen eiwitafbraak Normaal of toegenomen basaalmetabolisme

9 Gewichtsverlies bij ziekte (2) ZIEKTE Symptomen: Algemeen (bijv. pijn, dyspnoe vermoeidheid, depressie) Spijsverteringskanaal (bijv. dysfagie, misselijkheid, diarree) Cytokines patiënt/tumor, o.a.: - Tumor Necrosis Factor α - Interleukine 1 en 6 - Interferon-gamma Katabole factoren (o.a. ubiquitine, PIF, LMF) Hormonale veranderingen Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten Verminderde inname/resorptie van voedsel Anorexie Metabole veranderingen Asthenie ONDERVOEDING/CACHEXIE

10 Oorzaken van gewichtsverlies Verminderde voedselinname of resorptie: Anorexie Andere oorzaken Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten: Verhoogd verlies: braken, diarree, ascites, ulcererende wonden, fistels Verhoogd verbruik: koorts Metabole veranderingen

11 Verminderde voedselinname of resorptie Anorexie Algemene factoren: vermoeidheid, pijn, dyspnoe, depressie Klachten van spijsverteringskanaal: trismus, gebitsproblemen, veranderingen in smaak, droge mond, taai speeksel, stomatitis/ oesofagitis, slik- of passagestoornissen Misselijkheid en braken, snelle verzadiging en/of vertraagde maagontlediging, ileus, malabsorptie, obstipatie Cognitieve stoornissen en/of verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid bij het eten

12 Oorzaken van gewichtsverlies Verminderde voedselinname of resorptie: Anorexie Andere oorzaken Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten: Verhoogd verlies: braken, diarree, ascites, ulcererende wonden, fistels Verhoogd verbruik: koorts Metabole veranderingen

13 Verzamelen gegevens Eetlust minimaal; smaak verminderd; snel gevoel van verzadiging na het eten; voortdurend licht misselijk Gewicht in 6 maanden van 67 naar 57 kg afgenomen Toenemend vermoeid, ligt s middags 2 uur op bed Sinds een week toenemende pijnklachten in de buik; morfine is opgehoogd Ontlasting is hard; drie dagen geen ontlasting gehad Toenemend opgezette buik Sombere stemming Medicatie: SR morfine 2dd 30 mg + Oramorph z.n. 10 mg MgOH 3dd 724 mg

14 Lichamelijk onderzoek Niet ziek, vermagerd Lengte 165 cm Gewicht 57 kg, BMI 21 Onderzoek buik: Sterk opgezet Duidelijke aanwijzingen voor ascites Lever 3 vingers palpabel Rectaal toucher: harde ontlasting in de ampul

15 Vragen (2) Wat is je werkhypothese? Is er reden voor aanvullend onderzoek?

16 Werkhypothese Anorexie-cachexie syndroom bij gemetastaseerd pancreascarcinoom met als oorzakelijke/ beïnvloedende factoren: metabole stoornissen snelle verzadiging misselijkheid pijn smaakstoornissen obstipatie Ascites/peritonitis carcinomatosa depressieve stemming

17 Anorexie-cachexiesyndroom(1) Anorexie: gebrek aan eetlust Asthenie: algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid en psychische uitputting Ondervoeding: voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en/of andere voedingsstoffen leidt tot aantoonbaar nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten

18 Anorexie-cachexiesyndroom(2) Sarcopenie: verlies van spiermassa en spierkracht Cachexie: complex metabool syndroom als uiting van onderliggende ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en sarcopenie Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom, gekenmerkt door aanwezigheid van anorexie, asthenie, sarcopenie en cachexie

19

20 Criteria voor ondervoeding/cachexie Onbedoeld gewichtsverlies (>5% in een maand of >10% in 6 maanden), en/of een verlaagde BMI: tot 65 jaar: < 18.5 of 18,5-20 in combinatie met een duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies 65 jaar en ouder: < 20 of in combinatie met een duidelijk verminderde inname of in combinatie met > 2% gewichtsverlies, en/of verlies van spiermassa tot onder de 5e percentiel van de referentiewaarde in combinatie met > 2% gewichtsverlies

21 Anorexie-cachexiesyndroom(3) Treedt op in het eindstadium van diverse ziektes (bijv. kanker, hartfalen, COPD, AIDS) Bij kanker: afhankelijk van stadium: bij 15-40% in vroeg stadium bij 85% kort voor overlijden afhankelijk van soort kanker: bij 35% van patiënten met mammacarcinoom bij 50-60% van patiënten met colon-, long- of prostaatcarcinoom bij 80-90% van patiënten met maag- of pancreascarcinoom

22 (Mogelijke) diagnostiek Laboratoriumonderzoek (discutabel): CRP serumalbumine Verder onderzoek niet geïndiceerd

23 Stelling Bij patiënten met anorexie en gewichtsverlies in de palliatieve fase is het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand zelden of nooit een doel

24 Doelen van de behandeling Primaire doel: verbeteren c.q. handhaven van de kwaliteit van leven Secundaire doelen: Behandelen van oorzakelijke/ beïnvloedende factoren, symptomen, die een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven Voorkomen, verminderen of acceptatie van gewichtsverlies en achteruitgang van de voedingstoestand Herstel van plezier in het eten Ondersteuning van patiënt en naasten d.m.v. informatie en begeleiding

25 Vragen (3) Wat is je behandelplan?

26 Behandeling en begeleiding Behandeling van de onderliggende ziekte en van oorzakelijke/beïnvloedende factoren die leiden tot anorexie en/of gewichtsverlies Niet-medicamenteus: Voedingsinterventie Bewegingsinterventie Medicamenteus Informatie en begeleiding van patiënt en naasten

27 Behandeling van oorzakelijke/ beïnvloedende factoren Behandeling van infektieuze stomatitis/ oesofagitis Prokinetica bij snelle verzadiging Anti-emetica bij misselijkheid en braken Ontlastende ascitespunctie Pancreasenzymen bij malabsorptie Behandeling van obstipatie/diarree Behandeling van pijn en/of kortademigheid Behandeling van koorts Behandeling van depressie en angst

28 Voedingsinterventie of medicamenteuze behandeling? Indien verminderde voedselinname primair: overweeg voedingsinterventie: Oraal Enteraal /(Parenteraal) Indien metabole afwijkingen primair: overweeg farmacologische benadering, evt. in combinatie met voedingsinterventie

29 Voedingsinterventie Als handhaving of verbetering van de voedingstoestand een gewenst en haalbaar doel is: Adequate voeding of Energie- en/of eiwit verrijkte voeding, al dan niet met inzet van drinkvoeding, sondevoeding, (parenterale voeding) Anders: comfortvoeding (ook wel palliatieve voeding of wensdieet genoemd)

30 Adequate, energie- en/of eiwitverrijkte voeding Levert voldoende energie en voedingsstoffen om voedingstoestand te verbeteren of te handhaven Gericht op effecten op middellange termijn Geschikt voor patiënten met een levensverwachting van maanden tot jaren Bij progressie van de ziekte overgang naar comfortvoeding

31 Energie- en eiwitrijke drinkvoeding Assortiment aan vloeibare dieetproducten voor oraal gebruikt Meestal als aanvulling op de voeding Soms als volledige voeding Samenstelling: hoge energiedichtheid, hoog eiwitgehalte, bij sommige soorten ook vezels Vergoeding via ZN formulier

32 Sondevoeding, parenterale voeding in de palliatieve fase Sondevoeding: bij mechanische obstructie van hoofdhals/slokdarm en normaal functionerend darmstelsel Parenterale voeding: in principe nauwelijks toegepast, alleen tijdelijk bij ileus en oplosbaar onderliggend probleem Voorwaarden: Karnofsky > 50, levensverwachting > 2-3 maanden

33 Comfortvoeding Primair gericht op welbevinden en verlichten van klachten Levering van energie en handhaving van voedingstoestand is niet het primaire doel Gericht op effecten op korte termijn Bij een levensverwachting van weken

34 Voeding in relatie tot de aard van de palliatie Dood Energie- en/of eiwitverrijkte/ Adequate voeding Ziektegerichte Symptoomgerichte Palliatie in de palliatie palliatie stervensfase Comfort/palliatieve voeding Geen voeding Voortschrijdende ziekte in de tijd

35 Medicamenteuze behandeling Progestativa (megestrolacetaat, medroxyprogesteronacetaat): bewezen effect op anorexie en gewichtsverlies op langere termijn (maanden); geen invloed op overleving Dosering: Megestrolacetaat 1dd mg Corticosteroïden (prednison, dexamethason): bewezen effect op anorexie en algemeen welbevinden op kortere termijn (weken); geen invloed op gewicht en overleving Dosering: Dexamethason 1dd 4 mg

36 Behandelplan Oorzakelijk: Start metoclopramide als prokineticum en anti-emeticum Aanpassing pijnmedicatie en laxantia Ontlastende ascitespunctie Niet-medicamenteus Verwijzing naar diëtist voor adequate voeding eventueel met aanvullende drinkvoeding Medicamenteus Megestrolacetaat 1dd 480 mg Informatie en begeleiding Verwijzing naar psycholoog

37 Casus (2) Na aanpassing van medicatie zijn pijn, snelle verzadiging, misselijkheid en obstipatie beter onder controle Eetlust duidelijk beter, gewicht neemt met 2 kg toe en stabiliseert daarna Lichamelijke conditie blijft aanvankelijk stabiel Na 2 maanden Opnieuw last van misselijkheid, nu ook met braken Buik wordt dikker Gewicht neemt weer af Toenemend zwak en vermoeid Vraag van familie om extra (sonde)voeding

38 Vragen (4) Wat is de oorzaak van de achteruitgang? Wat doe je t.a.v. de voeding? Is er nu een indicatie voor sondevoeding? Wat zeg je tegen patiënte en familie?

39 Oorzaak achteruitgang Progressie van de ziekte Progressie van peritonitis carcinomatosa met dreigende ileus Toename van metabole stoornissen

40 Rol sondevoeding Alleen bij mechanische obstructie hoog in het maagdarmkanaal Niet zinvol bij progressieve metabole stoornissen Gecontra-indiceerd bij peritonitis carcinomatosa/ileus

41 Begeleiding van patiënte en naasten Cascade of losses : Verlies van plezier in eten Verlies van sociale functie van eten Verlies van identiteit Verlies van controle Veranderd lichaamsbeeld, leidend tot isolatie, schaamte Overlijden op afzienbare termijn (weken?) Verdere pogingen tot voeding niet mogelijk en niet zinvol

42 Mensen gaan niet dood omdat ze ophouden met eten, maar houden op met eten omdat ze dood gaan

43 Begeleiding van patiënt en naasten Inventarisatie van wensen en verwachtingen Adequate informatie over zin en onzin van voeding Vaststelling van de doelen van de behandeling in overleg met patiënt en naasten Begeleiding uiteindelijk gericht op acceptatie van gewichtsverlies en voorkoming van gevoelens van machteloosheid bij patiënt en naasten