Spier en voedingstoestand

Transcriptie

1 Spier en voedingstoestand - Het belang van spiermassa bij de behandeling van ondervoeding - De processen in het lichaam van een ondervoede patiënt en de mogelijke voedingsinterventies. - Oorzaak Gevolg - Behandeling - Eiwitbehoefte berekening HOE?

2 Wat heeft spiermassa met voedingstoestand te maken? Ondervoeding = verlies van spiermassa Veroorzaakt door 5 basis mechanismen: 1. Te weinig voeding verbruik van lichaamsreserves (KH, vet, spier) 2. Inflammatie - verminderde spieraanmaak 3. Inactiviteit / bedrust - verminderde spieraanmaak 4. Endocriene factoren: insuline is noodzakelijk voor anabolie en corticosteroïden veroorzaken katabolie 5. Neuromusculaire atrofie door inflammatie vervanging van type II spiervezels voor type I spiervezels

3 Indeling op oorzaak K.Jeejeebhoy, Current Opinion in Clinical Nutrition 2012

4 Nieuwe ESPEN indeling:

5 Ondervoeding was: Cachexie was: wasting

6 Energie balans Inactiviteit, bedrust spierverlies Ziektegerelateerde ondervoeding ZONDER inflammatie Insuline resistentie Corticosteroïden Inflammatie

7 Effect van te weinig eten zonder ziekte? Te weinig voeding veroorzaakt - Glycogenolyse (± 500 g) en lipolyse - verlagen van basaalmetabolisme - lever maakt ketonen aan uit vetzuren voor energievoorziening brein SPAARSTAND om spierafbraak te voorkomen Spiermassa verlies nog lang te voorkomen door beweging

8 Energie balans Inactiviteit, bedrust Type II spiervezelverlies Ziektegerelateerde ondervoeding MET inflammatie Insuline resistentie Corticosteroïden Inflammatie

9 Inflammatoire ziekte veroorzaakt: Verlies van spiermassa door: 1. Direct effect van cytokines: afbraak van spiermassa 2. Indirect effect op de hypothalamus: cytokines veroorzaken hormoonafgifte in de hypothalamus waardoor het rustverbruik stijgt, er een verminderde eetlust en lethargie/ vermoeidheid optreedt 3. Cytokines veroorzaken een verhoogde afgifte van CRP door de lever wat spiermassa verlies en insulineresistentie (verminderde spieropbouw) veroorzaakt VOEDING IS NIET DE OORZAAK EN OOK NIET DE OPLOSSING

10 Energie balans Inactiviteit, bedrust Type II spiervezelverlies Sarcopenie Insuline resistentie Corticosteroïden Inflammatie

11 Veroudering veroorzaakt - Spiermassaverlies van 3-8% per 10 jaar vanaf 30 jaar - Verminderde aanmaak door anabole resistentie - Verlies van Type II spiervezels en toename van vetmassa - Belangrijke factoren: activiteit, inflammatie, insuline resistentie, testosteron

12 Eiwit metabolisme Eiwit inname (70-90 g/d) Eiwit afbraak Lichaamseiwit N- uitscheiding Eiwit opbouw Eiwit turnover = Eiwit opbouw = Eiwit afbraak = ± 350 g/d

13 Eiwit skeletspier - VVM Atomair niveau Moleculair niveau Cellulair niveau Weefsel niveau Lichaamsniveau

14 Wat is een normale vetvrije massa? Afhankelijk van geslacht, leeftijd, BMI, ethniciteit

15 Behoud van spieren? Eiwit inname (70-90 g/d) Eiwit afbraak Lichaamseiwit N- uitscheiding Eiwit opbouw Eiwit turnover = Eiwit opbouw = Eiwit afbraak = ± 350 g/d

16

17 Anabole resistentie? Onderhoud van spiermassa is gestoord door verminderde opbouw van eiwit uit aminozuren in de spiercellen Veroudering Ziekte (inflammatie, insuline resistentie, inactiviteit)

18 Wat is er anders in het eiwitmetabolisme van ouderen? splanchische extractie: az worden na vertering gedeamineerd / geoxideerd door darmen en lever az beschikbaar in bloed na de maaltijd doorbloeding van spieren waardoor aanvoer van az in spieren opname van az in spieren door insulineresistentie anabole signaalfunctie van az in spiercellen voor eiwitsynthese: er zijn meer az nodig om het syntheseproces te stimuleren gram eiwit per maaltijd!

19 Soort eiwit, aminozuren, verdeling? Wei eiwit een beter effect op spiereiwitsynthese dan caseïne door verschil in maaglediging / snelheid van beschikbaarheid van aminozuren in het bloed : minimale concentratie van aminozuren in bloed blijkt belangrijk voor start prikkel spiereiwitsynthese Per maaltijdmoment 10 gram essentiële aminozuren nodig = 20 gram hoogwaardig eiwit (wei eiwit) = 30 gram gemiddeld voedingseiwit Vooral vertakte keten aminozuren (leucine, isoleucine, valine) effectief; vooral leucine! HMB: afbraakprodukt van leucine: bij ouderen, aids, kanker, langdurige acute ziekte effectief in beperken van spiermassaverlies

20 Bedrust en spierverlies Beenspiermassa (g) Gezonde jongeren, 28 dgn bedrust Gezonde ouderen, 10 dgn bedrust Oudere patiënten, 3 dgn ziekenhuisopname Verlies aan beenspiermassa Paddon Jones (2004), Kortebein (2007)

21 De oorzaak bepaalt het gevolg OORZAAK Inname Ziekte / inflammatie Insuline resistentie Inactiviteit Veroudering Anabole resistentie GEVOLG Spiermassa Gewicht Rustverbruik of Activiteit en daardoor totale energieverbruik Eetlust

22 oorzaak gevolg - behandeling Wat is de eiwitbehoefte?

23 ESPEN guidelines 2014 Aanbeveling: Gezonde ouderen: minimaal g eiwit / kg lichaamsgewicht/dag Ouderen met acute of chronische ziekte: g eiwit / kg lichaamsgewicht/dag Lichamelijke activiteit: zoveel mogelijk, het liefst weerstandtraining als onderdeel van een beweegbehandeling

24 Bij elke oudere heeft voldoende eiwitinname effect op verlies van spiermassa Health ABC cohort (USA) N=2066, mannen en vrouwen jaar Verschil in VVM gemeten met DEXA over een periode van 3 jaar Intake gemeten met een 108 item vragenlijst

25 Optimale eiwitinname bij ziekte? Studie Ishibashi, Auckland Hospital, Nieuw Zeeland, 1998 Verschil in lichaamssamenstelling is zeer nauwkeurig gemeten (IVNAA methode) gedurende 10 dagen bij 23 IC patiënten (18 trauma, 5 sepsis) 3 eiwitgroepen: 1,1 / 1,5 / 1,9 gram eiwit per kg Vet Vrije Massa Vraag: Wanneer is het eiwitverlies het laagst?

26 1,5 g E/kg VVM = optimaal netto eiwitafbraak (kg/10d) 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,1 1,5 1,9 eiwit intake (g/kg vetvrije massa dag 0 gecorrigeerd voor overhydratie) 0,8 gram eiwitafbraak per 10 dagen = ± 3 kg spierverlies Ishibashi et al (IVNAA)

27 Welk gewicht gebruiken in de berekening? Ideaal: VVM meten met bijvoorbeeld impedantie en rekenen met gram eiwit / kg VVM Alternatieven: - Hoge en lage BMI groep corrigeren BMI<20: 1.2 g/kg x Ht 2 x 20 BMI 20-30: 1.2 g/kg x huidig gewicht BMI >30: 1.2 g/kg x Ht 2 x VVM schatten met de formule van Gallagher

28 Formule om VVM te schatten Gebaseerd op een onderzoekspopulatie van 671 gezonde mensen VVM gemeten met 4-compartementen model Aziatisch, Kaukasisch en Afro-Amerikaans. Uitgevoerd in Cambridge (Engeland) en Columbia (Amerika) Voor niet-aziatische personen: Mannen: VVM (kg) = 0,446 x gewicht 0,00087 x leeftijd x gewicht + 9,438 x lengte2 Vrouwen: VVM (kg) = 0,24 x gewicht 0,00053 x leeftijd x gewicht + 10,978 x lengte2 Voor Aziatische personen: Mannen: VVM (kg) = 0,446 x gewicht 0,00043 x leeftijd x gewicht + 8,48 x lengte2 Vrouwen: VVM (kg) = 0,24 x gewicht 0,00009 x leeftijd x gewicht + 10,028 x lengte2 lengte in meter, gewicht in kg, leeftijd in jaren Dympna Gallagher, Steven B Heymsfield, Moonseong Heo, Susan A Jebb, Peter R Murgatroyd, and Yoichi Sakamoto, Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr 2000;72:

29 Afwijking van uitslag Gallagher t.o.v. impedantiemeting Gemeten tov desitometrie (BODPOD) De gemiddelde afwijking van de uitslag van de Gallagher formule te opzichte van het gemeten VVM was -1,2 ±1,0 kg (-2,4 ± 2,1%). De range van het verschil was -18,4-9,4 kg. De verklaarde variantie (R2) was 0,87, de correlatie (R) was 0,93 De standaard fout (SE 0,18). In deze groep week de uitslag van de Gallagher formule bij 48% meer dan 5% en bij 16% meer dan 10% af van de gemeten waarde. GEEN VERVANGING VAN EEN METING!!

30 Hoe moeten we eiwitbehoefte berekenen? 1,5 gram eiwit per kg VVM (impedantiemeting, formule van Kyle) 1,5 gram eiwit per kg VVM (formule van Gallagher) 1,2 gram eiwit per kg actueel lichaamsgewicht met correctie voor ondergewicht en overgewicht 1,2 gram eiwit per kg actueel lichaamsgewicht

31 Klinische en poliklinische patiënten N= 661, 38% vrouw, 59 ± 15 jaar

32 Obese populatie (BMI>25) (HvA) N=335, 25% man, 41 ± 12 jaar

33 Verschil tussen de eiwitbehoefte t.o.v. de eiwitbehoefte op basis van gemeten VVM, opgesplitst in BMI-groepen. Gemeten lichaamsgewicht x 1,2 g eiwit/kg Totale groep Ondergewicht Gezond gewicht Overgewicht Obesitas (BMI 18,5) (BMI18,5-25) (BMI 25-30) (BMI 30) Populatie ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc N (1%) (12%) (47%) (48%) (26%) (51%) (15%) Gemiddelde afwijking (g) ± SD 28 ± ± 12-1 ± 6-6 ± 7 20 ± 8 15 ± 7 35 ± ± 11 Range (g) Juiste schatting (<5% onder of overschatting) (%) 3% 20% - 33% - 30% 6% 8% 1% 1%

34 Verschil tussen de eiwitbehoefte t.o.v. de eiwitbehoefte op basis van gemeten VVM, opgesplitst in BMI-groepen. Gecorrigeerd lichaamsgewicht x 1,2 g eiwit/kg Totale groep Ondergewicht Gezond gewicht Overgewicht Obesitas (BMI 18,5) (BMI18,5-25) (BMI 25-30) (BMI 30) Populatie ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc N (1%) (12%) (47%) (48%) (26%) (51%) (15%) Gemiddelde afwijking (g) ± SD 15 ± 9 9 ± 8-12 ± 7-6 ± 7 20 ± 8 15 ± 7 12 ± 9 7 ± 9 Range (g) Juiste schatting (<5% onder of overschatting) (%) 10% 23% - 19% - 30% 6% 8% 15% 33%

35 Verschil tussen de eiwitbehoefte t.o.v. de eiwitbehoefte op basis van gemeten VVM, opgesplitst in BMI-groepen. Geschatte VVM met Gallagher x 1,5 g eiwit/kg Totale groep Ondergewicht Gezond gewicht Overgewicht Obesitas (BMI 18,5) (BMI18,5-25) (BMI 25-30) (BMI 30) Populatie ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc ANAC VUmc N (1%) (12%) (47%) (48%) (26%) (51%) (15%) Gemiddelde afwijking (g) ± SD 2 ± 6 4 ± 5-8 ± 8-5 ± 5 1 ± 1 4 ± 3 2 ± 2 2 ± 1 Range (g) Juiste schatting (<5% onder of overschatting) (%) 52% 40% - 9% - 38% 53% 49% 51% 54%

36 Conclusie?

37 Conclusie? Gewicht / BMI is te onnauwkeurig om de voedingstoestand te kunnen bepalen en bij ondergewicht en overgewicht ongeschikt om als basis te gebruiken voor de berekening van de eiwitbehoefte

38 Advies Bij ondergewicht en overgewicht de VVM meten Als dat niet kan. De Gallagher formule inbouwen in je elektronisch dossier +BEWEGING

39

40

41 Conclusie / discussie Voedingstoestand = spiermassa Voor het meten van voedingstoestand is meten van spiermassa, informatie over inname, ziekte / inflammatie, endocriene factoren, leeftijd en activiteiten noodzakelijk De oorzaak van het gewichtsverlies bepaalt het gevolg Eiwitbehoefte het liefst berekenen per kg VVM Behandeling van ouderen en zieken: nadruk op voldoende eiwit en beweging.