PROTOCOL ADMINISTRATIE H6 gemeenten en gecontracteerde dienstverleners H6 Maatwerkvoorziening WMO (versie 3.4: )

Transcriptie

1 PROTOCOL ADMINISTRATIE H6 gemeenten en gecontracteerde dienstverleners H6 Maatwerkvoorziening WMO 2017 (versie 3.4: )

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Omschrijvingen van de producten Individuele Begeleiding Individuele Begeleiding Basis (BGI Basis) Individuele Begeleiding Speciaal (BGI specialistisch) Begeleiding groep Dagbesteding basis (BGG Basis) Dagbesteding specialistisch (BGG Specialistisch) Vervoer Kortdurend verblijf (inclusief vervoer) Ondersteuningsproducten en codes De ondersteuningsproducten De productcodes Declaratieprotocol Inleiding Principes van uurprijzen Vierwekelijkse perioden Levering ondersteuning door dienstverlener Aanlevering declaraties door dienstverlener Controle declaraties en voorlopige afrekening Reactie op uitval door dienstverlener Definitieve afrekening van Dienstverlener All-in tarieven Achterafcontroles Relatie gemeenten met hoofdaannemer en onderaannemer iwmo iwmo Welke berichten Versie 3.4: Pagina 2

3 5.3 Randvoorwaarden Processchema iwmo Gebruiken van de berichtenconverter Vecozo gegevens ten behoeve van het Zorg Lokaal Termijnen waarbinnen retourberichten moeten worden verzonden Voorschrift ondersteuningstoewijzing Wmo Werkwijze rondom aanvang van de ondersteuning Werkwijze rondom einde van de ondersteuning Werkwijze rondom verandering van ondersteuning of van dienstverlener Spoedeisende ondersteuning Eigen bijdrage Registratie bijhouden t.b.v. eigen bijdrage Werkwijze CAK Versie 3.4: Pagina 3

4 1. Inleiding Dit protocol beschrijft de administratieve afspraken die zijn gemaakt tussen gecontracteerde dienstverleners en de H6 gemeenten (Lansingerland, Zoetermeer, Pijnacker-Nootdorp, Voorschoten, Leidschendam-Voorburg en Wassenaar). Onder Wmo-afspraken verstaan we alleen de ondersteuningssoorten die in 2015 zijn overgeheveld vanuit de AWBZ naar de Wmo zoals vastgelegd in de Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding. Uitgangspunt voor de administratieve afspraken in 2016 is het gebruik van iwmo-standaard versie 2.0. Dit protocol moet worden beschouwd als een werkdocument bij de Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding tussen dienstverlener en de zes gemeenten. Indien in het protocol iets niet correct opgenomen is of dat u als dienstverlener vragen heeft, meldt deze dan via het adres: toekomstsociaaldomein@zoetermeer.nl. Voor de deelovereenkomst Vrij Inzetbare Voorzieningen wordt een aparte werkinstructie opgesteld. Basis voor de berichtenuitwisseling in dit protocol is het iwmo-berichtenverkeer versie 2.0. Dit berichtenverkeer is voor de volgende berichten technisch operationeel: WMO301, WMO302, WMO303, WMO304, WMO305, WMO306, WMO307, WMO308. Versie 3.4: Pagina 4

5 2. Omschrijvingen van de producten 2.1 Individuele Begeleiding Individuele Begeleiding Basis (BGI Basis) Individuele Begeleiding Basis is bestemd voor cliënten met lichte of matige beperkingen op één of meer resultaatgebieden Individuele Begeleiding Speciaal (BGI specialistisch) Individuele Begeleiding Speciaal is bestemd voor cliënten met ernstige beperkingen op één of meer resultaatgebieden in combinatie met matig tot ernstig regieverlies. De ernst van de beperkingen is van dien aard dat inzet van een begeleider die beschikt over specifieke vaardigheden om hiermee om te gaan noodzakelijk is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan niet-aangeboren hersenletsel of een psychiatrische stoornis. Bij begeleiding specialistisch kun je denken aan de volgende activiteiten: Begeleiden in verband met ernstig tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen (dagelijkse bezigheden regelen, besluiten nemen, plannen en uitvoeren van taken, beheerszaken regelen, communicatie, sociale relaties, organisaties van huishouden) met een risico op achteruitgang en verwaarlozing van de cliënt en risico s voor de omgeving en het netwerk van de cliënt; Begeleiden bij zware sociaal-emotionele problematiek die samenhangt met de stoornis; Begeleiden bij de mogelijke (re) integratie in de samenleving en de sociale participatie (bijvoorbeeld hulp bij de opbouw van sociaal netwerk) met als doel zelfredzaamheid en met extra aandacht voor ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen, werken, sociaal netwerk (doelgericht toepassen van methoden van casemanagement). 2.2 Begeleiding groep Begeleiding groep kan ingedeeld worden in recreatieve dagbesteding en arbeidsmatige dagbesteding. Het heeft tot doel de cliënt te begeleiden bij het structuur geven aan de dag en een zinvolle invulling hiervan. Dagbesteding kan ook eenzaamheid voorkomen en de mantelzorger ontlasten. De activiteiten vinden plaats in groepsverband en kunnen heel verschillende zijn zoals: creatieve, muzikale of beweeg -activiteiten, hout bewerken, koken, tuinieren, spelletjes doen en internetten. Dagbesteding op arbeidsmatige basis is een bijzondere vorm van dagbesteding. Het gaat om dagbesteding voor cliënten die vanwege beperkingen (nog) niet in staat zijn om regulier te werken of zelfstandig (zonder begeleiding) vrijwilligerswerk te verrichten. De cliënt is wel, onder begeleiding, in staat tot het verrichten van enige productieve of maatschappelijke nuttige activiteiten. Recreatieve dagbesteding geldt alleen voor de gemeente Zoetermeer Dagbesteding basis (BGG Basis) Bij dagbesteding basis zijn de dagactiviteiten gericht op het bijhouden en/of aanleveren van vaardigheden en/of (dag)structuur, eventueel aangevuld met lichte assistentie bij persoonlijke verzorging. Of het kan gericht zijn op het aansturen van gedrag. Versie 3.4: Pagina 5

6 2.2.3 Dagbesteding specialistisch (BGG Specialistisch) Bij dagbesteding specialistisch zal het dagprogramma bijdragen aan verlichting van het sociaal isolement van de betreffende cliënt, of aan verlichting van de zorg thuis door mantelzorgers. Deze cliënten hebben vaak matige of zware oriëntatie beperkingen in tijd, plaats, ruimte en persoon. Ook zijn er problemen met geheugen, denken, motivatie en concentratie in combinatie met gedragsproblemen. Er is voor deze vorm van dagbesteding vaak een intensieve inzet van begeleiding nodig vanwege een matig of zwaar regieverlies bij de cliënt. 2.4 Vervoer De verstrekking vervoer kent twee categorieën, te weten Vervoer basis en Vervoer rolstoel. Het onderdeel vervoer heeft betrekking op vervoer van en naar de begeleiding / dagbesteding en kortdurend verblijf. Het vervoer wordt alleen vergoed indien er daadwerkelijk gebruik van is gemaakt en dan per etmaal. De indicatie wordt afgegeven per etmaal. 2.5 Kortdurend verblijf (inclusief vervoer) Kortdurend verblijf, ook wel logeeropvang genoemd, is tijdelijke verblijfsondersteuning die wordt geboden ter ontlasting van de mantelondersteuning. De ondersteuning omvat de benodigde begeleiding, bescherming, alarmering, servicekosten en kosten van maaltijden. Bij kortdurend verblijf woont een cliënt thuis maar logeert hij/zij voor korte periodes, in een instelling. Kortdurend Verblijf kan worden ingezet als het noodzakelijk is de persoon te ontlasten die normaal gesproken (mantel)ondersteuning aan de cliënt levert. Daarnaast moet de cliënt zijn aangewezen op ondersteuning met permanent toezicht. Het toezicht kan gericht zijn op: het bieden van fysieke ondersteuning zodat tijdig kan worden ingegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar, of complicaties bij een ziekte; het verlenen van ondersteuning op frequente en/of ongeregelde tijden, omdat de cliënt zelf niet (meer) in staat is om hulp in te roepen; het preventief ingrijpen bij gedragsproblemen (voorkomen van escalatie en gevaar). Versie 3.4: Pagina 6

7 3. Ondersteuningsproducten en codes 3.1 De ondersteuningsproducten De volgende ondersteuningsproducten worden gehanteerd met de daarbij behorende tarieven. In het administratieprotocol zijn de systeemtarieven voor 2017 opgenomen. In de deelovereenkomst worden de juridische tarieven opgenomen. Er vindt geen verrekening plaats tussen het juridische tarief en het systeemtarief. Producten Begeleiding Individueel Basis Begeleiding Persoonlijke Verzorging Begeleiding Individueel Specialistisch Begeleiding speciaal Begeleiding Groep Basis Dagactiviteit basis Dagactiviteit VG licht Dagactiviteit LG licht Dagactiviteit GGZ-LZA Begeleiding groep specialistisch Dagactiviteit LG midden en zwaar Dagactiviteit VG midden en zwaar Module cliëntkenmerk PG Module cliëntkenmerk SOM ondersteunend Kortdurend verblijf Verpleging en verzorging V&V Verstandelijk en lichamelijk gehandicapten VG&LG Geestelijke gezondheidszorg GGZ Zintuiglijk gehandicapten ZG Vervoer basis Rolstoelvervoer 45,60 per uur 63,00 per uur 32,49 per dagdeel 47,72 per dagdeel 172,62 per etmaal (inclusief begeleiding en vervoer) 11,- etmaal 22,- etmaal Versie 3.4: Pagina 7

8 Individuele Begeleiding Indicatieklassen: klasse omvang Volume gevuld door consulent in uren Volume gevuld door consulent in minuten 1 0-1,9 uur ,0 3,9 uur ,0 6,9 uur ,0 9,9 uur ,0-12,9 uur ,0 15,9 uur ,0 19,9 uur ,0 24,9 uur * De reden dat het volume gevuld wordt met hele getallen in uren dus 2 of 120 minuten en niet met 1,9 is omdat in het systeem geen decimalen gevuld kunnen worden. Op operationeel niveau is deze bepaling als volgt uitgewerkt: Over de klasse en de daaraan gekoppelde uren is in H6 verband de volgende afspraak gemaakt: In het iwmo bericht wordt geen klasse vermeld maar volume en eenheid. Het maximaal aantal uren of minuten dat geïndiceerd wordt, wordt door de consulenten in de dossiers gezet. Dit omdat wanneer gemiddelde opgenomen worden, er sneller uitval ontstaat bij verwerking van de declaraties; Bijvoorbeeld: Er wordt in klasse 3 geïndiceerd. Dan wordt maximaal 7 uur of 420 minuten opgenomen in het dossier; Op deze manier wordt de uitval tot een minimum beperkt. Vervoer Wanneer een cliënt bijvoorbeeld begeleiding / dagbesteding heeft en vervoer nodig heeft wordt er één iwmo bericht verstuurd waarin 2 opdrachten staan. Versie 3.4: Pagina 8

9 3.2 De productcodes Vertaling van gecontracteerde producten naar de i-wmo standaard: Onderstaand wordt in een tabel weergegeven hoe de contractcodes zich verhouden tot de codes voor het iwmo berichtenverkeer. De H6 gemeenten (Lansingerland, Zoetermeer, Pijnacker-Nootdorp, Voorschoten, Leidschendam-Voorburg en Wassenaar) gaan op deze manier de gecontracteerde voorzieningen registreren in hun systemen. Voorziening Productcategorie Productcode 2015 Productcode 2017 Begeleiding BGI Basis A BGI Extra A BGI Specialistisch A Dagbesteding Arbeidsmatige dagbesteding basis Arbeidsmatige dagbesteding specialistisch Recreatieve dagbesteding basis A Recreatieve dagbesteding specialistisch A Vervoer CAK productcode 2017 Voorziening (landelijke omschrijving) Begeleiding regulier: inspanningsgericht (individueel) Begeleiding regulier: inspanningsgericht (op afstand) Begeleiding specialistisch inspanningsgericht (individueel) Begeleiding regulier: inspanningsgericht (groep) of Dagbesteding regulier: inspanningsgericht Begeleiding specialistisch: inspanningsgericht (groep) of Dagbesteding specialistisch: inspanningsgericht Dagbesteding regulier: inspanningsgericht of Dagbesteding regulier: inspanningsgericht (licht) Dagbesteding specialistisch: inspanningsgericht of Dagbesteding specialistisch: inspanningsgericht (licht) Vervoer Basis A Vervoer regulier: inspanningsgericht Vervoer rolstoel A Vervoer rolstoel: inspanningsgericht Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging 03 nvt 03A Persoonlijke verzorging regulier: inspanningsgericht Verblijf Kortdurend verblijf incl. BGI-B A Kortdurend verblijf: logeer/respijtzorg Voor de productcode 2015 geldt een sterfhuisconstructie, dat wil zeggen de indicaties die met deze codes zijn afgegeven (afgegeven voor 1 februari 2016) blijven geldend tot het moment dat de indicatie afloopt. Daarna wordt een nieuwe indicatie afgegeven met de productcode Versie 3.4: Pagina 9

10 4. Declaratieprotocol 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de afspraken en werkwijze inzake de declaratie- en afrekensystematiek op basis van prestatiefinanciering voor de producten zoals deze omschreven zijn in hoofdstuk 3. De gemeenten H6 / Zorg Lokaal behouden zich nadrukkelijk het recht voor op het aanbrengen van wijzigingen in dit hoofdstuk. Aan dit hoofdstuk kunnen door andere partijen dan de H6 gemeenten en het betrokken Zorg Lokaal geen rechten worden ontleend. De volgende onderwerpen worden behandeld in dit hoofdstuk; 2. Principes van uurprijzen 3. Vierwekelijkse perioden 4. Levering ondersteuning door dienstverlener 5. Aanlevering declaraties door dienstverlener aan gemeenten / Zorg Lokaal 6. Controle declaraties en voorlopige afrekening door gemeenten / Zorg Lokaal 7. Reactie op uitval door dienstverlener 8. Definitieve afrekening van dienstverlener door gemeenten / Zorg Lokaal Versie 3.4: Pagina 10

11 4.2 Principes van uurprijzen Binnen de inkoop en declaratie van Begeleiding Individueel worden prijzen per uur gehanteerd. Dit houdt het volgende in voor de gecontracteerde producten. Indicatieklassen: klasse omvang Volume gevuld door consulent in uren Volume gevuld door consulent in minuten 1 0-1,9 uur ,0 3,9 uur ,0 6,9 uur ,0 9,9 uur ,0-12,9 uur ,0 15,9 uur ,0 19,9 uur ,0 24,9 uur * De reden dat het volume gevuld wordt met hele getallen in uren dus 2 of 120 minuten en niet met 1,9 is omdat in het systeem geen decimalen gevuld kunnen worden. Bij het declareren van uren geldt dat maximaal het gemiddelde van de klasse over een periode van 4 weken gedeclareerd mag worden (art 5.3 bijlage 2 van de maatwerkovereenkomst) Dit geldt voor zowel bestaande als nieuwe cliënten. Dit betekent concreet per klasse in uren: Klassen Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Klasse 5 Klasse 6 Klasse 7 Klasse 8 Bereik van de klasse Gemiddelde gebruik in uren per week 0-1,9 uur 2,0 3,9 uur 4,0 6,9 uur 7,0 9,9 uur 10,0-12,9 uur 13,0 15,9 uur 16,0 19,9 uur 1 3 5,5 8,5 11,5 14, ,5 20,0 24,9 uur Versie 3.4: Pagina 11

12 Vervoer Het onderdeel vervoer heeft betrekking op vervoer van en naar begeleiding / dagbesteding en kortdurend verblijf. Het vervoer wordt alleen vergoed indien er daadwerkelijk gebruik van is gemaakt en dan per etmaal. De indicatie wordt afgegeven per etmaal en geldt alleen in combinatie met begeleiding / dagbesteding / kortdurend verblijf. Kortdurend Verblijf De indicatie wordt afgegeven voor een etmaal. De kosten zijn 170,- per etmaal en bestaat uit de volgende onderdelen 3 uur Begeleiding Individueel Basis en kortdurende verblijf zelf. Wanneer de dienstverlener dit gaat opgeven aan het CAK (voor de eigen bijdrage berekening) moeten ze als eenheid 1 uur per etmaal aanleveren. Einde ondersteuning Indien er sprake is van beëindiging van de ondersteuning dient u als dienstverlener een WMO307 (Stop Wmo-Ondersteuning) te verzenden. U moet dit doen binnen 5 werkdagen na de beëindiging van de ondersteuning. Afhankelijk van de situatie kiest u voor mutatiecode 02 (overlijden), 19 (levering ondersteuning of ondersteuning is beëindigd - toewijzing sluiten), 20 (levering ondersteuning of ondersteuning is beëindigd - toewijzing aanhouden), 31 (verhuizing naar een andere gemeente), 32 (voorzetting ondersteuning in sociale basisondersteuning), 33 (Voortzetting in Zvw), 34 (voortzetting in Wlz). Tijdelijk geen ondersteuning Het kan gebeuren dat de cliënt tijdelijk geen ondersteuning gebruikt. Dan geldt het volgende: de facturatie stopt tussentijds (binnen de indicatieperiode) als de cliënt een volledige periode van 4 weken geen gebruik maakt van de ondersteuning. De laatste periode van 4 weken van facturatie is de volledige periode (4 weken) waarin de cliënt niet heeft deelgenomen aan de begeleiding. Bij tijdelijke beëindiging van de ondersteuning wordt binnen 5 werkdagen een WMO307 bericht aan de H6 gemeenten gestuurd (zie hoofdstuk 5) is. Dit kan ook door middel van de berichtenconverter verstuurd worden. Als gedurende meer dan twee perioden van 4 weken de inhoud en doel in termen van te bereiken resultaten van de ondersteuning overeenkomt met een lagere klasse dan geïndiceerd, dan is de dienstverlener verplicht dit aan de gemeente te melden. De dienstverlener doet dit via bericht WMO307 (Beëindiging Mutatie Ondersteuning). Onderstaande plaat geeft weer, hoe een 4 wekelijkse periode van tijdelijk geen ondersteuning zich verhoudt tot de vierwekelijkse perioden ten behoeve van declaratie. Versie 3.4: Pagina 12

13 4.3 Vierwekelijkse perioden Voor de 4 wekelijkse termijnen wordt aangesloten bij de periode indeling die gehanteerd wordt door diverse (semi) overheidsinstanties zoals de belastingdienst, UWV, Cordares, CAK, enz. Onderstaand de periodekalender 2017 van het CAK. Versie 3.4: Pagina 13

14 Versie 3.4: Pagina 14

15 4.4 Levering ondersteuning door dienstverlener Nadat de indicatie is toegewezen (WMO301) aan een dienstverlener, wordt er vanuit de dienstverlener het WMO302 (WMO-Toewijzing-Retour) gestuurd. Daarnaast start de dienstverlener binnen 10 werkdagen met de levering van de ondersteuning. Dit wordt gemeld aan de gemeente door middel van het bericht WMO305 (WMO-Aanvang-Ondersteuning). Deze passage geldt alleen voor: Voorschoten en Wassenaar. Indien de klant niet aan u is toegewezen, maar de klant op basis van zijn indicatie contact met de dienstverlener heeft opgenomen, moet de dienstverlener bevestigen dat hij de klant in ondersteuning neemt door de desbetreffende klant te accepteren in het ZorgPortaal. Versie 3.4: Pagina 15

16 4.5 Aanlevering declaraties door dienstverlener De dienstverlener levert periodiek zijn productiebestand d.m.v. een WMO303F bericht aan bij de gemeente / het Zorg Lokaal over de geleverde ondersteuning. Deze moeten binnen 3 weken na afloop van een periode worden ingediend. Dus: week 1 t/m 4 moet uiterlijk in week 7 worden aangeleverd. Indien de dienstverlener dit WMO303F bericht na deze 3 weken termijn verstuurd naar de gemeente / het Zorg Lokaal, heeft dit gevolgen voor het tijdig betalen van de declaratie. Het is voor dienstverleners in 2017 niet meer mogelijk om WMO303F berichten op te sparen. Hiermee wordt bedoeld dat het niet mogelijk is WMO303F berichten voor de periode 1, 2 en 3 tegelijkertijd te versturen in periode 4. Indien dit soort declaratieberichten binnen komen bij de gemeente, worden deze geparkeerd tot nader order en zal dit besproken worden in een overleg met de betreffende dienstverlener. De declaratie dient conform de iwmo standaard als EI-bericht te worden ingediend bij het declaratieportaal van Vecozo ( Het betreft het zogenaamde WMO303 bericht. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard van Vektis ( U moet per gemeente een declaratiebericht indienen. In dit bericht gaat het om één regel per cliënt per product en per periode van 4 weken. Dus in het bericht staan alle cliënten die voor die periode zorg hebben afgenomen. In het declaratiebericht geeft u de gemeentelijke code en de periode in het voorlooprecord mee. Herindicatie van klanten en het opstellen en indienen van declaratieberichten. Wanneer een klant een herindicatie heeft gekregen, dan wordt er een nieuw WMO301-bericht verstuurd. Het nieuwe declaratiebericht moet daar mee matchen. Het is niet toegestaan, om een combinatie declaratiebericht te maken van de oude en nieuwe indicatie. Dit levert automatisch uitval op. Uniformiteit van de declaratieberichten( bestaat uit alle bij elkaar behorende gegevens) bestaat onder andere: o o o o o o Is gekoppeld aan één bestand; Heeft betrekking op één CAK periode van 4 weken; Heeft één identificatieaanlevering; Bevat de facturatie van alle cliënten die in die periode begeleiding hebben ontvangen; Bevat per verzekerde één verzekerdenrecord; Eén verzekerde per bedrijfsregel; Versie 3.4: Pagina 16

17 Meer informatie over het uniform invullen van het WMO303F-bericht kunt u vinden op: Vecozo voert een aantal technische controles op het bericht uit. U ontvangt van Vecozo een retourbericht. Als uw declaratiebericht of een aantal van de declaratieregels in dat bericht, technisch niet juist zijn, wordt dit in het retourbericht aangegeven. Indien uw declaratiebericht wordt afgewezen door Vecozo beschouwen wij dit bericht als zijnde niet ingediend bij de gemeente. Nadat uw bericht technisch is gecontroleerd wordt het door Vecozo naar de gemeente of het Zorg Lokaal doorgezonden voor een inhoudelijke controle. Ook van de gemeente danwel het Zorg Lokaal ontvangt u een retourbericht. Indien er regels in uw declaratie worden afgewezen, staat dit in het retourbericht vermeld. De gemeente of het Zorg Lokaal voert een geautomatiseerde controle uit op het declaratiebericht. De goedgekeurde declaratieregels worden verwerkt tot betaalopdrachten van de verschillende gemeente. U krijgt dus per gemeente uitbetaald. Afgekeurde regels kunt u, na correctie, opnieuw declareren. U dient de gecorrigeerde declaratie in te dienen binnen de periode van 4 weken na ontvangst van het afwijzingsbericht. Aangezien het hier een geautomatiseerd proces betreft is dit de enige mogelijkheid. Correcties kunnen niet per telefoon of mail worden doorgegeven maar dienen via het berichtenverkeer te lopen. Creditering dient u ook via Vecozo door te geven. Afgekeurde regels mogen nooit bij de cliënt in rekening worden gebracht. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt de gemeente contact op met de dienstverlener. Versie 3.4: Pagina 17

18 4.6 Controle declaraties en voorlopige afrekening Er wordt een match gemaakt door de gemeente / het Zorg Lokaal tussen het declaratiebericht en hetgeen geïndiceerd is aan de klant en vastgelegd in het systeem. Er wordt gekeken of er een geldige indicatie is, of de cliënt niet verhuisd of overleden is, of de juiste ondersteuning wordt aangeleverd, en of de omvang van de ondersteuning overeenkomt met de indicatie. Afwijkingen worden geregistreerd en teruggekoppeld aan de dienstverleners. De terugkoppeling over de afwijkingen in het WMO303F bericht aan dienstverleners gebeurt door middel van het WMO304 bericht. In de deelovereenkomst maatwerkvoorziening is in artikel 5.3 van bijlage 2 het volgende opgenomen. Het is Dienstverlener toegestaan over een periode van maximaal 12 weken voor drie periodes (week 1 t/m week 12, week 13 t/m 24, week 25 t/m 36) en eenmaal over maximaal 16 weken voor een periode (week 37 t/m week 52) het gemiddelde van de klasse van de bandbreedte in uren van de klasse waarin een Inwoner is geïndiceerd, uit te nutten. Het aantal uren dat dienstverlener meer inzet dan dit gemiddelde vergoedt de gemeente niet. (Voor deze indeling is gekozen in verband met de koppeling naar de 4 weken periode en gelijk oplopen met de CAK periodekalender 2017.) De controle hierover wordt periodiek per jaar uitgevoerd. Op basis van deze controle zullen er vanuit de H6 gemeenten gesprekken plaatsvinden met de dienstverleners die boven het gemiddelde van de bandbreedte van de klasse uitkomen. Versie 3.4: Pagina 18

19 Indien zich mutaties hebben voorgedaan, wordt hiermee als volgt omgegaan in de afrekening: - Overlijden Bij overlijden stopt de betaling aan de dienstverlener, op het moment dat de persoon is overleden. Het overlijden wordt op basis van de BRP door de gemeente doorgegeven aan de dienstverlener / het Zorg Lokaal of visa versa. - Verhuizen Een mutatie van verhuizen wordt op basis van het BRP doorgegeven aan de gemeente / het Zorg Lokaal. Ook als dit binnen de gemeentegrenzen is. Bij een mutatie verhuizen buiten de gemeentegrenzen stopt de betaling aan de dienstverlener met ingang van de dag van verhuizen. - Permanente stopzetting Een permanente stopzetting stopt de betaling aan de dienstverlener met ingang van de dag van stopzetting ondersteuning. De dienstverlener meldt de permanente stopzetting middels een mutatiebericht (iwmo) aan de gemeente / het Zorg Lokaal. - Tijdelijke stopzetting Elke stopzetting moet worden doorgegeven door de dienstverlener aan de gemeente/ het Zorg Lokaal via een mutatiebericht. Er volgt een stopzetting van de betaling aan de dienstverlener. De dienstverlener meldt de aanvang van ondersteuning na een tijdelijke stopzetting aan de gemeente / het Zorg Lokaal (via een mutatiebericht). - Wijziging dienstverlener (voor Lansingerland, Pijnacker-Nootdorp en Zoetermeer) Mocht een klant overstappen naar een andere dienstverlener is de werkwijze als volgt. De klant stelt de dienstverlener op de hoogte van zijn beslissing over te stappen naar een andere dienstverlener. De oude dienstverlener meldt dit middels een mutatiebericht melding einde ondersteuning aan de gemeente. De nieuwe dienstverlener krijgt de klant automatisch toegewezen door de gemeente. - Wijziging dienstverlener (Leidschendam, Voorburg en Wassenaar) Mocht een klant overstappen naar een andere dienstverlener is de werkwijze als volgt. De klant stelt de dienstverlener op de hoogte van zijn beslissing over te stappen naar een andere dienstverlener. De oude dienstverlener meldt dit middels een mutatiebericht melding einde ondersteuning aan het Zorg Lokaal. De nieuwe dienstverlener krijgt de klant automatisch toegewezen door het Zorg Lokaal of de nieuwe dienstverlener accepteert de klant in het ZorgPortaal. Vanuit de dienstverlener zullen mutaties altijd verzonden worden via WMO307. Op basis van dit WMO307 bericht zal de gemeente een beëindiging aanmaken. Vanuit de gemeente zullen mutaties altijd verzonden worden via het WMO301. De dienstverlener stuurt hierop een WMO302 bericht. Versie 3.4: Pagina 19

20 4.7 Reactie op uitval door dienstverlener De dienstverlener krijgt 14 dagen de gelegenheid om te reageren op de afgekeurde regels. De dienstverlener stuurt zijn reactie terug naar de gemeente. Dit gebeurt door het opnieuw insturen van een WMO303 bericht voor de afgekeurde regels. Versie 3.4: Pagina 20

21 4.8 Definitieve afrekening van Dienstverlener Definitieve betaling zal plaatsvinden maximaal 30 kalenderdagen na de geaccordeerde regels. Versie 3.4: Pagina 21

22 4.9 All-in tarieven Alle tarieven zijn all-in tarieven waarin alle kosten, toeslagen en belastingen - inclusief eventueel verschuldigde BTW - van de dienstverlener voor uitvoering van de Maatwerkvoorziening Begeleiding, als beschreven in deze Deelovereenkomst, zijn verdisconteerd. Het is de dienstverlener niet toegestaan andere kosten aan Regio H6 in rekening te brengen of op welke wijze dan ook kosten, die op de een of andere wijze verband houden met de dienstverlening zoals beschreven in de Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding die met de H6 is afgesloten Achterafcontroles Gemeenten kunnen, ook nadat uw declaratieregels door de systemen zijn goedgekeurd, op basis van nadere controles tot de conclusie komen dat uw declaratie onrechtmatig is. Bijvoorbeeld als blijkt dat de gedeclareerde ondersteuning niet geleverd is of kwalitatief onvoldoende was. U wordt over eventuele nadere controles geïnformeerd en bij afwijzing van declaraties heeft u de mogelijkheid tot het aantekenen van bezwaar. Dit informeren willen de H6 gemeenten doen middels periodieke contractgesprekken Relatie gemeenten met hoofdaannemer en onderaannemer Het komt voor dat een hoofdaannemer (= hoofddienstverlener) werkt met een onderaannemer (= dienstverlener) voor het leveren van diensten. Hiervoor gelden de volgende afspraken in verband met het indienen van declaraties / afrekening hiervan. De dienstverlener die het toewijzigingsbericht WMO301 ontvangt is voor de H6 gemeenten en voor het verdere proces conform het iwmo-berichtenverkeer hoofdaannemer. Concreet houdt dit in, dat de gemeente met die dienstverlener het berichtenverkeer uitwisselt. De onderaannemer zal met de hoofdaannemer afspraken moeten maken over de in te zetten diensten en declaratie en facturatie. Versie 3.4: Pagina 22

23 5.1 iwmo 5. iwmo Voor de gegevensuitwisseling van de maatwerkvoorzieningen wordt gewerkt met de berichtenstandaard iwmo. Werken met istandaarden draagt bij aan een snelle en efficiënte inzet van zorg en een afname van administratieve lasten. iwmo is een landelijk vastgestelde standaard. Het is de basis van de informatie-uitwisseling in de uitvoering van de Wmo. iwmo volgt de cliënt in alle fasen van de keten: bij zorgindicatie of beschikking bij zorgtoewijzing en levering bij de toewijzing van de eigen bijdrage bij de declaratie van geleverde zorg Nadere informatie over iwmo vindt u op Welke berichten iwmo 2.0 kent de volgende berichten: Specificaties en technische ondersteuning: Berichtcode Naam WMO301 WMO-Toewijzing WMO302 WMO-Toewijzing-Retour WMO303 WMO-Declaratie / Facturatie WMO304 WMO-Declaratie / Facturatie-Retour WMO305 WMO-Start Wmo-Ondersteuning WMO306 WMO-Start Wmo-Ondersteuning-Retour WMO307 WMO-Stop Wmo-ondersteuning WMO308 WMO-Stop Wmo-ondersteuning-Retour 5.3 Randvoorwaarden Om met iwmo berichten te kunnen werken, moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. U (dienstverlener) heeft allereerst een AGB code nodig. Indien u nog niet over een AGB code beschikt dient u deze aan te vragen bij Vektis ( of direct bij Algemeen Gegevens Beheer (AGB) ( Indien u wel al een AGB code heeft dient u ervoor te ondersteuningen dat Vektis deze omvormt tot een code die is toegelaten tot de Wmo. Daarnaast dient u als dienstverlener over een Vecozo-certificaat te beschikken. Dit omdat u als dienstverlener gekoppeld wordt aan het Vecozo-schakelpunt. Zie voor meer informatie Tenslotte is het van belang dat u in staat bent om EI-berichten te ontvangen en te verzenden. Zoals boven reeds vermeld dient de software de iwmo standaard te ondersteunen. Dit is uw eigen verantwoordelijkheid als dienstverlener om dit te regelen. Versie 3.4: Pagina 23

24 5.4 Processchema iwmo Onderstaand het hoofdprocesschema inzake het iwmo berichtenverkeer het proces met en zonder Zorg Lokaal. Versie 3.4: Pagina 24

25 5.5 Gebruiken van de berichtenconverter Berichtenconverter Wmo iwmo is de berichtstandaard die de decentralisatie van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ondersteund. Met de standaarden, beheerd door Zorginstituut Nederland, kan in de keten informatie uitgewisseld worden. BerichtenApp De VNG heeft een app ontwikkeld voor het berichtenverkeer. Met deze app is het ook mogelijk om de berichten binnen de iwmo aan te maken en in te lezen. Meer informatie vindt u op: De app vindt u op: Wanneer gebruiken? Gemeenten en zorginstellingen waarvan de software op 1 januari 2016 nog niet geschikt is voor het gebruik van de iwmo- en ijw 2.0-standaarden, kunnen ervoor kiezen om gebruik te maken van de Berichtenconverter Wmo en Jeugdwet Het is een hulpmiddel dat input uit Excel of handmatig ingebracht naar een bericht converteert. Daarnaast kunnen gemeenten en zorgdienstverleners met de Berichtenconverter ontvangen berichten inzien in een voor hen leesbaar formaat. Ondersteuning van de berichtspecificaties iwmo 2.0 De Berichtenconverter 2016 is eenvoudig in gebruik, heeft een gebruiksvriendelijke interface, en ondersteunt in totaal twaalf verschillende berichtspecificaties. Voor de iwmo-standaard ondersteunt de converter de berichten WMO301, WMO303F, WMO304, WMO305 en WMO307. Berichten maken Om een bericht te maken dat voldoet aan de iwmo-standaard, voeren gebruikers informatie in via de schermen of ze gebruiken een Excel-definitie. De Excel-optie geldt alleen voor de WMO303, WMO304 berichten. Na invoer kunnen berichten die door het GGK en het VSP ondersteund worden gewoon via hun infrastructuur worden verstuurd. Berichten inlezen Om een bericht in te zien, leest de gebruiker het bericht in. De Berichtenconverter geeft de inhoud van het bericht in een leesbaar formaat weer. Versie 3.4: Pagina 25

26 Validatie De Berichtenconverter voert een validatie op de technische en in de standaard opgenomen regels uit. De validatie loopt gelijk aan de controles die de validatiemodule van Zorginstituut Nederland uitvoert. De module is vrij te gebruiken. Voor meer informatie verwijzen wij u naar Vecozo gegevens ten behoeve van het Zorg Lokaal VECOZO is het communicatiepunt voor ketenpartijen in de ondersteuning die hun administratieve processen willen stroomlijnen en optimaliseren. Binnen het administratieve zorgdomein faciliteert VECOZO een digitale omgeving waarin de ketenpartijen snel, eenvoudig en veilig gegevens met elkaar kunnen uitwisselen. Zorgverzekeraars, zorgdienstverleners en per 1 januari 2015 gemeenten ( via het Gemeentelijk Gegevensknooppunt) maken gebruik van VECOZO-diensten, onder meer voor het declaratieverkeer en de berichten van zorgtoewijzing. Zorg Lokaal (voor de gemeenten Wassenaaren Voorschoten) heeft de certificaatgegevens nodig om de zorgaanbieders toegang te geven tot het ZorgPortaal. Versie 3.4: Pagina 26

27 5.8 Termijnen waarbinnen retourberichten moeten worden verzonden Voor de retourberichten in het berichtenverkeer gelden de volgende doorlooptijden. Berichtcode Naam Periode waarbinnen Retour bericht verstuurd moet worden na ontvangst gekoppeld bericht WMO302 WMO-Toewijzing-Retour 5 werkdagen WMO304 WMO-Declaratie / Facturatie-Retour 10 werkdagen WMO306 WMO-Start Wmo-Ondersteuning-Retour 5 werkdagen WMO308 WMO-Stop Wmo-Ondersteuning-Retour 5 werkdagen De werkdagen gaan in, nadat de berichten zijn gedownload van het GGK of Vecozo. Versie 3.4: Pagina 27

28 6. Voorschrift ondersteuningstoewijzing Wmo 6.1 Werkwijze rondom aanvang van de ondersteuning In de deelovereenkomst maatwerkvoorziening begeleiding staat de volgende passage aangaande het proces van de start van de ondersteuning. - De dienstverlener hanteert geen wachtlijsten. - Na ontvangst van de gemeentelijke opdrachtverstrekking voert de dienstverlener binnen 10 werkdagen een eerste gesprek met de cliënt. Vertaald naar het EI-berichten verkeer betekent dit het volgende: Het WMO301 is de gemeentelijke opdrachtverstrekking. In dit bericht worden o.a. de contactgegevens van de cliënt meegegeven zodat u contact met hem/haar op kunt nemen. De start van de ondersteuning moet u binnen 10 werkdagen aangeven door middel van een WMO305 bericht (Start Wmo-Ondersteuning). Het kan zijn dat u, om wat voor reden dan ook met de cliënt overeen komt dat u zelf de ondersteuning niet (meer) gaat leveren. In dat geval zult u, in overleg met de cliënt, een adequaat alternatief aanbod moeten zoeken. Vervolgens dient u de gemeente hierover te informeren door het versturen van een WMO307 bericht (Stop Wmo-Ondersteuning) en optie 21. De gemeente zal een WMO301 (Toewijzing) naar de nieuwe dienstverlener versturen. 6.2 Werkwijze rondom einde van de ondersteuning Indien er sprake is van beëindiging van de ondersteuning dient u als dienstverlener een WMO307 (Stop Wmo-Ondersteuning) te verzenden. U moet dit doen binnen 5 werkdagen na de beëindiging van de ondersteuning. Afhankelijk van de situatie kiest u voor mutatiecode 02 (overlijden), 19 (levering ondersteuning of ondersteuning is beëindigd - toewijzing sluiten), 20 (levering ondersteuning of ondersteuning is beëindigd - toewijzing aanhouden), 31 (verhuizing naar een andere gemeente), 32 (voorzetting ondersteuning in sociale basisondersteuning), 33 (Voortzetting in Zvw), 34 (voortzetting in Wlz). 6.3 Werkwijze rondom verandering van ondersteuning of van dienstverlener Verandert er iets in uw ondersteuning dan dient u dit ook door middel van een WMO307 (Stop Wmo- Ondersteuning) door te geven. U moet dit doen binnen 5 werkdagen na verandering van de ondersteuning. Afhankelijk van de situatie kiest u voor mutatiecode 20 (levering ondersteuning of ondersteuning is beëindigd - toewijzing aanhouden). Cliënten hebben de mogelijkheid om van Dienstverlener te wisselen. Zij moeten daarvoor een opzegtermijn van een kalendermaand in acht nemen. Deze opzegtermijn gaat in op de eerste dag van de volgende periode volgend op de periode waarin de opzegging is gedaan. Versie 3.4: Pagina 28

29 6.4 Spoedeisende ondersteuning In afwijking van de gestelde termijnen voor intake en ondersteuning wordt er onmiddellijk een Maatwerkvoorziening geboden als er sprake is van een spoedeisend geval in de zin van artikel Wmo Indien sprake is van spoed wordt door de gemeente direct telefonisch contact met de dienstverlener opgenomen. Of, indien de dienstverlener signaleert dat de inzet van spoedondersteuning nodig is, neemt deze met de gemeente contact op en kan de gemeente op de inzet van ondersteuning akkoord geven. Vervolgens zal direct een indicatiebesluit worden afgegeven. In Zoetermeer kunnen Dienstverleners kortdurende individuele begeleiding inzetten: als kortdurende interventie ter voorkoming van de inzet van een Maatwerkvoorziening Begeleiding. als interventie in situaties waarin niet duidelijk is of en welke ondersteuning nodig is. In voorkomende gevallen kan dit in de plaats komen van spoedondersteuning. Versie 3.4: Pagina 29

30 7. Eigen bijdrage 7.1 Registratie bijhouden t.b.v. eigen bijdrage U dient per persoon bij te houden welke ondersteuning feitelijk geleverd wordt. Dit is noodzakelijk ten behoeve van de eigen bijdrage oplegging. U geeft aan het CAK in geval van individuele begeleiding uitsluitend de directe contacttijd tussen dienstverlener en cliënt door. Deze is gelijk aan wat u bij de gemeente declareert. Hieronder wordt niet verstaan: activiteiten van niet-uitvoerenden (leidinggevenden, staf, administratie, management); coördinatie van ondersteuning op kantoor of bij verwijzers; indicatiestelling; fysiotherapie, ergotherapie; reistijd, bijscholing, stage, intake (anders dan het eerste contact waarin de beoogde beroepskracht de uitvoeringslijn uitzet) en dergelijke. 7.2 Werkwijze CAK Om er voor te zorgen dat cliënten die ondersteuning in natura ontvangen een factuur voor de eigen bijdrage krijgen, is de aanlevering van ondersteuningsgegevens bij het CAK van cruciaal belang. De ondersteuningsgegevens dient u in vier- wekelijkse termijnen aan te leveren bij het CAK. U kunt de aanleverdata vinden op de website Het aanleveren van de ondersteuningsgegevens bij het CAK gebeurt conform artikel 5.10 van bijlage 2 in de deelovereenkomst maatwerkvoorziening begeleiding. De ondersteuningsgegevens kunt u op twee manieren aanleveren bij het CAK: Via de ondersteuning dienstverlener-standaard: bedoeld voor het aanleveren van grote hoeveelheden cliënt en productiegegevens Via de CORFU web- applicatie: deze applicatie biedt de mogelijkheid om op een eenvoudige wijze ondersteuningsgegevens per cliënt aan te leveren. Deze functionaliteit is vooral geschikt voor de wat kleinere dienstverleners. Bij het aanleveren van de ondersteuningsuren moet u een CAK productcode aangeven. Versie 3.4: Pagina 30