De gegevens van de contactpersoon worden niet in de catalogus vermeld, maar worden gebruikt als er vragen zijn over de inhoud van dit formulier.

Transcriptie

1 Formulier voor: - administratieve gegevens - digitale Producten- en Dienstencatalogus Voor de dienst Maatwerkvoorziening Begeleiding in (één of meer van) de H6 gemeenten. Dit zijn: begeleiding individueel en/of groep (op niveau basis en/of specialistisch) en/of Persoonlijke Verzorging 5% en/of Kortdurend Verblijf. Let op: voor deze diensten is een beschikking van de gemeente noodzakelijk. NB: Dit formulier kunt u ook opvragen als Word-bestand; dit vereenvoudigt het invullen. Stuurt u hiervoor een naar toekomstsociaaldomein@zoetermeer.nl 1. Administratie 1a. Gegevens dienstverlener Naam organisatie Straatnaam + nummer Postcode + plaats AGB code IBAN KvK nummer Website 1b.Gegevens contactpersonen De gegevens van de contactpersoon worden niet in de catalogus vermeld, maar worden gebruikt als er vragen zijn over de inhoud van dit formulier. Algemeen Naam : Contractmanager Naam : Zorgmanager uitvoering Naam : Versie dec 2016 Pagina 1 van 6

2 Facturatie en administratie Naam : Klachten en calamiteiten Naam : 2. Vragen m.b.t. kwaliteitsborging, privacy en onderaannemerschap 2a. Kwaliteit: Heeft u een WTZI-toelating (voorheen AWBZ-erkenning) of een ander keurmerk: Ja -> geef hieronder aan welk kwaliteitssysteem u hanteert binnen uw organisatie. Nee -> beschrijf hieronder de wijze waarop u aan kwaliteitsborging doet. Toelichting: 2b. Privacy: U bent verplicht om binnen uw organisatie tijdig de nodige protocollen en procedures vast te stellen voor adequate naleving van de privacyregels (artikel 10 van de deelovk Maatwerkvoorziening Begeleiding). Beschikt u over protocollen en procedures voor adequate naleving van de privacyregels? Ja Nee Toelichting: 2c. Onderaannemerschap of combinatievorming: Onderaannemerschap of combinatievorming is mogelijk op grond van artikel 3.7 van bijlage 2 van de deelovk Maatwerkvoorziening Begeleiding. Werkt u met een onderaannemer of in combinatie met een andere dienstverlener? Geeft u dan aan welke dienstverlener(s) dat is/zijn en wie de penvoerder is. Toelichting: Pagina 2 van 6

3 3. Gegevens producten- en dienstencatalogus De gegevens die u hieronder invult worden door inwoners, cliëntondersteuners, consulenten etc. gebruikt bij het zoeken naar een geschikte dienstverlener en een geschikt product voor de betreffende inwoners. Uw gegevens worden verwerkt op onze zoekwebsite: Wij verzoeken u deze gegevens zo duidelijk mogelijk in te vullen. Daardoor bent u beter vindbaar in het totale aanbod van producten en diensten. U kunt dit formulier ook gebruiken om wijzigingen door te geven. De website wordt minimaal elk kwartaal geactualiseerd. 3a. Uw dienst is beschikbaar voor de inwoners van: Ruimte voor eventuele opmerkingen: Lansingerland Leidschendam-Voorburg Pijnacker-Nootdorp Voorschoten Wassenaar Zoetermeer 3b. Welke dienst(en) levert u: Ruimte voor eventuele opmerkingen: (Bijvoorbeeld de naam die u zelf hanteert voor een van onderstaande diensten of een toelichting wanneer een aangekruiste dienst niet voor de inwoners van een hierboven aangekruiste gemeente geleverd kan worden): Begeleiding individueel basis Begeleiding individueel speciaal* Begeleiding groep basis Begeleiding groep speciaal* Persoonlijke Verzorging PV 5% Kortdurend verblijf (KDV) 3c. Ad*: Indien u Begeleiding individueel speciaal of Begeleiding groep speciaal levert, geeft u dan hieronder een toelichting waarom uw aanbod valt in de categorie speciaal : Let op: in Zoetermeer is alleen de arbeidsmatige dagbesteding een maatwerkvoorziening, en kan zowel BGG basis als BGG speciaal zijn. De recreatieve dagbesteding is in Zoetermeer een Vrij inzetbare Voorziening en betreft een aparte deelovereenkomst. Pagina 3 van 6

4 4. Enkele vragen m.b.t. de Vrij inzetbare Voorzieningen (VIV) in Zoetermeer Bovenstaande diensten zijn Maatwerkvoorzieningen (alleen toegankelijk met besluit van de gemeente). Een uitzondering hierop zijn de Vrij inzetbare Voorzieningen (VIV) in Zoetermeer. Deze zijn toegankelijk na een lichte toegangstoets door de dienstverlener. Hieronder kunt u aangeven of een VIV-contract van toepassing is: Ik ben al toegelaten tot de deelovereenkomst VIV Zoetermeer en zet deze in voor de onderdelen: of Ik heb zojuist een dlovk VIV ondertekend en zet deze in voor de onderdelen: Recreatieve dagbesteding (BGG) Waakvlamcontact (WVC) kortdurende individuele begeleiding (KIB) Zorgcoördinatie (ZC) Niet van toepassing. 5. Maatwerkvoorzieningen BGI, BGG, PV5% en KDV 5a. De dienst wordt geleverd op de volgende locatie(s): Bij cliënt thuis (alleen i.g.v. BGI en PV) Op locatie (i.g.v. BGI, BGG en KDV) Naam dienst Naam locatie Dit betreft de locatie(s) (vermeld BGI, BGG of KDV) Straat + nummer Postcode + plaats NB: I.g.v. meerdere locaties kunt u bovenstaande tabel kopiëren. 5b. U werkt met de volgende doelgroep(en): (Licht) verstandelijke beperking Lichamelijke beperking Niet aangeboren hersenletsel Psychiatrische beperking Psychosociale beperking Psychogeriatrische beperking Somatische beperking Zintuigelijke beperking VG LG NAH PSY PS PG SOM ZG 5c. U werkt met de cliënt aan de volgende resultaatgebieden: Gestructureerd huishouden GHH Opbouwen van een sociaalnetwerk OSN Thuisadministratie Adm Arbeidsparticipatie APP Maatschappelijke participatie (dagbesteding) MPP Zelfzorg ZZ Mantelzorgondersteuning MZO Pagina 4 van 6

5 5d. De dienst is geschikt voor de volgende leeftijdscategorie(ën): 18 tot 67 jaar 67 plus 5e. U werkt met de cliënt op de volgende domeinen van de zelfredzaamheidsmatrix: Financiën FIN Geestelijke gezondheid GGZ Sociaal netwerk SOC Dagbesteding DBS Lichamelijke gezondheid LIG Maatschappelijke participatie MP Huisvesting HSV Verslaving VB Justitie JUS Huiselijke relaties HR Activiteiten vh dagelijks leven ADL 6. Activiteiten die bij deze dienst worden aangeboden: (*omschrijf uw activiteit in max. 100 woorden per afzonderlijke dienst; u kunt uiteraard tekstonderdelen kopiëren) Tekst voor BGI: Tekst voor BGG: Tekst voor KDV: (Geen tekst nodig voor PV) 7. Methodiek waarmee wordt gewerkt: (*omschrijf in max. 50 woorden) Indien van toepassing: maak onderscheid tussen de diensten BGI, BGG en KDV. 8. Onderscheidende kenmerken van de dienstverlening: Geef aan wat specifiek is voor uw organisatie, bijvoorbeeld een bepaalde geloofsovertuiging van waaruit u werkt of een speciale werkwijze waarmee u zich onderscheidt van andere aanbieders. (*omschrijf in max. 50 woorden) Pagina 5 van 6

6 9. Hoe wordt deze dienst aangeboden? Individueel (igv BGI en PV) eenheid is in Uren UU Individueel (igv KDV) eenheid is in Etmaal 24 In een groep (igv BGG) eenheid is in Dagdelen DD 10. Aanvullende bijdrage De basisvoorziening bij begeleiding individueel, begeleiding groep of kort verblijf moet voor iedere cliënt toegankelijk zijn zonder aanvullende bijdrage. Het is echter toegestaan om een aanvullende bijdrage te vragen voor extra kosten die buiten de gewone kosten voor het product vallen, bijvoorbeeld een vergoeding voor de maaltijd of luxe materiaalkosten bij een activiteit. Het is niet toegestaan een aanvullende bijdrage te vragen bovenop de eigen bijdrage die de klant betaalt via het CAK. Wordt voor deze dienst een aanvullende bijdrage gevraagd? Nee Ja Bedrag: Voor: Na het (volledig) invullen kunt dit formulier sturen naar Wij zullen na ontvangst deze doornemen en beoordelen op inhoud. Het invullen en insturen van dit formulier geeft u niet automatisch toegang tot de door u aangegeven diensten. U wordt, via mail, op de hoogte gehouden van de status. Voor meer informatie over de toelating verwijzen wij u door naar de website: ToekomstSociaalDomein Pagina 6 van 6