Formulier bij bijlage 1 Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding

Transcriptie

1 Formulier bij bijlage 1 Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding Gebruik van dit formulier: Met het sluiten van de Deelovereenkomst Maatwerkvoorziening Begeleiding vragen wij u diensten en activiteiten kenbaar te maken die u vanaf 1 januari 2015 aanbiedt of wilt aanbieden aan inwoners van de Gemeente Lochem en/ of Zutphen. In dit formulier vragen wij u aan te geven wie u bent, welke diensten u aanbiedt, binnen welke resultaatsgebieden en een beschrijving van de relevante kenmerken van de diensten, uw onderscheidend vermogen. Gebruik van de gegevens in proces van zorgtoewijzing en zorglevering: De informatie gebruiken wij om een goed beeld te krijgen van alle contractpartners en de activiteiten die worden geboden. Deze informatie zal in de vorm van een dienstencatalogus voor intern gebruik en aan de inwoners beschikbaar worden gesteld en zal als ondersteuning dienen voor het proces van zorgtoewijzing en zorglevering. Het proces ziet er als volgt uit: 1. De keuze van de inwoner (cliënt) staat voorop; 2. Heeft inwoner geen voorkeuraanbieder dan kan, al dan niet met cliëntondersteuning, de gemeente na overleg met inwoner een zorgaanbieder toewijzen; 3. Op basis van de door u aangeleverde gegevens kan worden bepaald welke aanbieder(s) en activiteiten het beste passen bij de zorgvraag (en zorgvrager); 4. Indien er op basis van de informatie van de aanbieders blijkt dat meerdere aanbieders in aanmerking komen voor de zorglevering, dan zal de gemeente in het kader van mobiliteit en duurzaamheid kijken naar de geografische ligging van zorgvrager en aanbieder en de logistieke aspecten laten meewegen in haar keuze. Wijze van aanleveren: Bijgaand formulier en de bijlagen dient u in te vullen en uiterlijk 1 oktober 2015 te mailen aan Platformsociaaldomein@lochem.nl. In het onderwerp dient u te vermelden Formulier bij bijlage 1 Deelovereenkomst Begeleiding. Dit formulier wordt aan alle gecontracteerde aanbieders tegelijkertijd gezonden met het verzoek het ingevuld te retourneren. Gegevens van de Aanbieder: Naam organisatie Straat / huisnummer vestigingsadres Postcode / Woonplaats Adressen(ingeval van meerdere vestigingen) Telefoon Algemeen adres Website Bankrekening (IBAN) BIC AGB nummer Gebruik IWMO-standaard: Binnen het sociaal domein wordt gebruik gemaakt van de IWMO-standaard voor snelle, eenvoudige en veilige gegevensuitwisseling. Maakt u gebruik van de IWMO-standaard en de uitwisseling via VECOZO? Zo nee, wanneer kunt u hier wel aan voldoen? Ja nee Contactpersoon aanbieder t.b.v. gemeente: Voor- en achternaam contactpersoon Functie contactpersoon adres contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon adres voor Dienstverleningsopdracht Uitvoering Facturatie

2 Contactpersoon aanbieder t.b.v. cliënt: Voor- en achternaam contactpersoon Functie contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon adres contactpersoon

3 Bijlage 1: Diensten en tarieven per inwoner/ per eenheid die u kunt leveren binnen deze Deelovereenkomst. U dient in dit formulier aan te geven welke diensten u kunt leveren binnen deze Deelovereenkomst. De informatie is terug te vinden in artikel 1.4 en 5.2 in bijlage 2 van de Deelovereenkomst. De sub-activiteiten zoals onderstaand beknopt benoemd en gekoppeld aan de hoofdactiviteit zijn nader omschreven in artikel 1.4. Een nadere beschrijving van de Nza codes is bij dit formulier opgenomen als bijlage 3 en zal als uitgangspunt worden aangehouden bij de indicatiestelling. Nza codes Diensten Tarief per eenheid Activiteiten (bijlage 2 Deelovereenkomst) F125 Dagactiviteit GGZ-LZA (p/u.) 8,86 per uur - Begeleiden arbeidsmatige H126 Persoonlijke verzorging (p/u.) 41,08 per uur - Ondersteuning ADL - Ondersteuning zelfverzorging - Advies zelfverzorging H127 Persoonlijke verzorging extra (p/u.) 44,00 per uur H132 Nachtverzorging (p/clt.p/dg.dl.) 38,23 per uur H136 Persoonlijke verzorging op afstand 41,08 per uur aanvullend H137 Persoonlijke verzorging farmaceutische 41,08 per uur telezorg H150 Begeleiding extra (p/u.) 47,42 per uur H152 Begeleiding speciaal 1 ( nah) (p/u.) 72,51 per uur - Begeleiden i.v.m. ernstig tekort schietende vaardigheden - Begeleiden sociaal-emotionele problematiek extra - communicatietraining Ja/nee Door u in te vullen Aanvullende informatie activiteit

4 Nza codes Diensten Tarief per eenheid Activiteiten (bijlage 2 Deelovereenkomst) H153 Gespecialiseerde begeleiding (psy) (p/u.) 77,05 per uur - Begeleiden i.v.m. ernstig tekort schietende vaardigheden - Begeleiden sociaal-emotionele problematiek extra - communicatietraining H300 Begeleiding 44,27 per uur - oefenen vaardigheden/ handelingen - oefenen eigen regie - overnemen toezicht t.g.v. gedrag - overnemen van toezicht fysieke zorg - aansturen van gedrag H305 Begeleiding zorg op afstand aanvullend 44,27 per uur Ja/nee Door u in te vullen Aanvullende informatie activiteit H531 Dagactiviteit basis (p/clt.p/dg.dl.) 29,09 per H533 Module cliëntkenmerk (PG) (p/clt.p/dg.dl.) 53,72 per H800 Module cliëntkenmerk (somondersteunend) 53,72 per H811 Dagactiviteit VG licht 30,97 per H812 Dagactiviteit VG midden 39,20 per - Begeleiden arbeidsmatige - Begeleiden arbeidsmatige

5 Nza codes Diensten Tarief per eenheid H813 Dagactiviteit VG zwaar 60,31 per Activiteiten (bijlage 2 Deelovereenkomst) - Begeleiden arbeidsmatige H831 Dagactiviteit LG licht 39,54 per H832 Dagactiviteit LG midden 44,73 per H833 Dagactiviteit LG zwaar 47,90 per Z992 Per dag ZZP GGZ verblijfscomponent 19,31 per dag - Aanbieden (tijdelijk) verblijf Z993 Per dag ZZP VG&LG verblijfscomponent 22,75 per dag - Aanbieden (tijdelijk) verblijf Z994 Per dag ZZP ZG verblijfscomponent 23,22 per dag - Aanbieden (tijdelijk) verblijf Z996 Per dag ZZP V&V verblijf niet-geïndiceerd 30,03 per dag H803 Vervoer /dagbehandeling 7,02 per dag V&V H894 Vervoer /dagbehandeling 8,28 per dag GHZ extramuraal H895 20,00 per dag Vervoer /dagbehandeling GHZ rolstoel H990 Vervoer /dagbehandeling 6,84 per dag GGZ Z902 Vervoer GGZ 6,58 per dag Ja/nee Door u in te vullen Aanvullende informatie activiteit

6 Bijlage 2: Invullen voor uw diensten en activiteiten relevant voor deze overeenkomst en aangegeven in bijlage 1 bij dit formulier. Welke resultaatsgebied(en) uit de Deelovereenkomst bedient u met deze dienst/dit product (u kunt meer resultaatsgebieden kiezen): Resultaatsgebied 1: Ondersteunen bij en opbouwen van Sociaal netwerk Inwoner Resultaatsgebied 2: Ondersteunen van de (financiële) thuisadministratie Resultaatsgebied 3: Ondersteuning bij arbeidsparticipatie/ Resultaatsgebied 4: Ondersteuning bij zelfzorg Resultaatsgebied 5: Persoonlijk functioneren Resultaatsgebied 6: Mantelzorgondersteuning Kenmerken en korte beschrijving van de diensten/ activiteiten: Korte toelichting bij de diensten / activiteiten welke u aanbiedt conform bijlage 1: Doelgroep (conform de VNG indeling op basis van grondslagen): a. Mensen met een somatische aandoening a.1 Mensen met psychogeriatrische problematiek b. Mensen met zintuiglijke handicap c. Mensen met psychiatrische handicap d. Mensen met lichamelijke handicap e. Mensen met verstandelijke handicap f. Zwak begaafden met IQ tussen de 70 en 85 Leeftijd van de doelgroep: < 18 jaar jaar 65 jaar en ouder Onderscheidend vermogen (o.a. werkwijze/methodiek, levensbeschouwelijke overtuiging, omgeving): :(max 1 A4)