Recente ontwikkelingen op het gebied van de Bipolaire Stoornissen

Transcriptie

1 Recente ontwikkelingen op het gebied van de Bipolaire Stoornissen Ralph Kupka Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam GGZ ingeest, Amsterdam Altrecht GGZ, Utrecht Forums Ups&Downs 12 oktober 2013

2 Kraepelin (1896) Das Manisch- Depressive Irresein

3 Hippocrates (ca. 400 BC) Kraepelin (1896) Mania en Melancholia Das Manisch- Depressive Irresein

4 Hippocrates (ca. 400 BC) Boerhaave (1741) Kraepelin (1896) Mania en Melancholia Droefgeestigheid en dolligheid Das Manisch- Depressive Irresein

5

6 Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens

9 1911

10 Emil Kraepelin (1913)

11 John Cade (1949)

12 Mogens Schou (1954 en 1967) Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry, 1954 Arch Gen Psychiatry, 1967

13 Richtlijnontwikkeling in Nederland

14

15 Bipolaire stoornissen Oorzaken Diagnostiek Farmacotherapie Psychotherapie Conclusies

17 Bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen manie depressie Bipolaire I stoornis hypomanie depressie Bipolaire II stoornis Cyclothyme stoornis depressie Depressieve stoornis Dysthyme stoornis

18 Bipolaire stoornis: manie gevolgd door depressie, remissie, and korte hypomanie (man, 53) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network Manie Hypomanie Interval Depressie 1 jaar SFBN All patients receiving treatment

19 Bipolaire stoornis: manische, depressieve en gemengde episodes met rapid cycling (vrouw, 48) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network 1 jaar SFBN All patients receiving treatment

20 Bipolaire stoornis: heterogeneen longitudinaal beloop NIMH-LifeCharts from the Stanley Foundation Bipolar Network Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 5 years All patients receiving treatment

21 Polariteit en Cycliciteit zijn de kernelementen van de bipolaire stoornis Manie Depressie 1 jaar 1 jaar SFBN

23 NRC Handelsblad 11 mei 2013

24 Om de pathofysiologie van de bipolaire stoornis te kunnen begrijpen moet men de verschillende niveau s waarop de aandoening zich manifesteert onderscheiden: moleculair, cellulair, regelsystemen en gedragsniveau (Schloesser et al, 2008)

25 Integratie van theorieën (Benno Haarman, UMC-Groningen, Najaarssymposium september 2013) Genetische kwetsbaarheid Stress Geactiveerd Lithium - immuunrespons - Antipsychotica systeem Veranderingen HPA-as Verstoring witte stofbanen hypoactivatie prefontale cortex Veranderingen tryptofaan metabolism Mitochondriale verandering neurotransmitter systemen dysfunctie. Hyperactivatie limbisch systeem Thyroiditis Gastritis Diabetes Fenotype Bipolaire stoornis

26 recurrent Stagering van bipolaire stoornissen (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: ) Unipolar depression Diagnosis Bipolar disorder Interepisodic impairment Full recovery (Rapid) cycling Bipolar I Bipolar II at risk Stage 0 1a prodromal 1b 1c Age of onset (hypo-) mania 2 recurrent bipolar 3a 3b 3c Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012 XXX chronic/ resistant 4

27 Opeenvolgende risicofactoren die het beloop kunnen beïnvloeden Familiaire belasting Diagnostische vertraging Noncompliance Medische comorbiditeit Trauma op kinderleeftijd Middelen misbruik Psychosociale stressoren veelvuldige episodes (Kindling) Cognitieve stoornissen

28 Allostatic Load in Bipolar Disorder Kapczinski et al (2010)

30

31 Volkskrant 18 mei 2013

32

33 Spectrum van stemmingsstoornissen Manische psychose Hypomanie Manie Euthymie (normale stemming) Psychotische Depressie Depressie

34 Stemmingstoornissen volgens Kraepelin Das Manisch-Depressive Irresein

35 Stemmingsstoornissen in DSM-IV en DSM-5 Bipolair I Bipolair II Unipolaire Depressie

36 Stemmingsstoornissen in DSM-IV en DSM-5 Cyclothymie Bipolair I Dysthymie Bipolair II Unipolaire Depressie

37 Lifetime Prevalentie in Nederland conform DSM-IV bij jarigen (n=6646) NEMESIS 2 ( ), De Graaf, ten Have & van Dorselaar (2010) bipolair I en II 1,2 1,4 mannen vrouwen depressie 13,1 24, %

38 DSM-5 zal voor de bipolaire stoornis niet wezenlijk verschillen van DSM-IV Disruptive Mood Dysregulation Disorder als variant van depressieve stoornis bij kinderen Verhoogde activiteit als kernsymptoom bij de (hypo-)manie Gemengde kenmerken bij zowel bipolaire als depressieve stoornis

40 Behandeling van bipolaire stoornissen Farmacotherapie Ondersteunende behandeling & zelfmanagement Psychoeducatie Manie Psychotherapie Depressie Functionele beperkingen Bijkomende psychiatrische en somatische aandoeningen

41 Farmacotherapie van bipolaire stoornissen in historisch perspectief Lithium (1871!) Klassieke Antipsychotica Klassieke Antidepressiva (TCA, MAO-i) Valpromide / Valproaat (Depakine ) Carbamazepine (Tegretol ) SSRI s e.a. Lamotrigine Atypische Antipsychotica

42 Tijdschrift voor Psychiatrie, september 2013

43 Nederlandse Richtlijn Bipolaire Stoornissen (NVvP 2008) Manie Lithium, valproaat (Depakine ), (atypisch) antipsychoticum Lithium / valproaat + antipsychotic bij ernstige manie Depressie Antidepressivum + Lithium / valproaat / atypisch antipsychoticum Quetiapine (Seroquel ) Lithium + lamotrigine (Lamictal ) Onderhoudsbehandeling 1. Lithium 2. Valproaat / carbamazepine / olanzapine / lamotrigine

44 DEPRESSIE MANIE Grondplan voor behandeling van bipolaire stoornissen Episode Interval Episode Omslag Recidief Respons Terugval Recidief Remissie Herstel weken Acute behandeling 2 maanden jaren Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling

45 DEPRESSIE MANIE Behandeling van de acute manie Episode Interval Respons Terugval Recidief manie Omslag Recidief depressie Remissie Herstel Acute behandeling Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling

46 68 studies ( ) met N= patiënten Lancet 2011; 378:

47 68 studies ( ) met N= patiënten haloperidol lithium Acceptability (0-50) placebo Efficacy (0-50) Lancet 2011; 378:

48 DEPRESSIE MANIE Behandeling van de acute bipolaire depressie Episode Interval Episode Omslag (Switch) Recidief (Recurrence) Respons (Response) Terugval (Relapse) Recidief (Recurrence) Remissie (Remission) Herstel (Recovery) Acute behandeling 2 maanden Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling

50 Meta-analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 A. Clinical Response: antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72:

51 Meta-analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 C. Affective switch: antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72:

52 Antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 Conclusie van de meta-analyse uit 2011: 1.Antidepressiva zijn niet bewezen effectiever dan placebo bij de bipolaire depressie 2.Antidepressiva leiden niet vaker dan placebo tot een stemmingsomslag naar (hypo)manie 3.Inductie van rapid cycling is niet goed onderzocht (alleen acute fase) 4.Beperking: de opzet van de studies verschilt erg van elkaar, veel bijkomende medicatie

53 ISBD consensus: antidepressiva bij bipolaire depressie Pacchiarotti et al, Am J Psych Een antidepressivum altijd combineren met een stemmingsstabilisator 2. Toevoegen van een antidepressivum als er een eerdere gunstige reactie was 3. Geen antidepressivum geven als er tijdens de (gemengde) depressie ook manische symptomen zijn, of bij psychomotore agitatie, of als er sprake is van zeer instabiele stemming of rapid cycling 4. Langdurige behandeling met een antidepressivum overwegen als de patiënt na staken een terugval krijgt

54 DEPRESSIE MANIE Onderhoudsbehandeling (profylaxe) Episode Interval Episode Terugval Recidief manie Omslag Recidief depressie Remissie Herstel Acute behandeling Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling

56 BALANCE trial: Lithium, Valproaat, en de combinatie maanden Median survival time to hospital admission or adjuvant treatment for emerging mood episode Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375:

57 BALANCE trial: Lithium, Valproaat, en de combinatie Conclusies (voor bipolaire I stoornis): De combinatie Lithium + Valproaat is profylactisch effectiever dan valproaat monotherapie maar niet significant effectiever dan lithium monotherapie Dus: Li+VPA > Li > VPA Het voordeel is vooral duidelijk voor preventie van manie Praktische consequentie van BALANCE: (1) Li en Li + VPA eerste keuze voor profylaxe bij BP-I; (2) Als monotherapie met Li onvoldoende werkt, over naar Li+ VPA, niet naar VPA monotherapie (vice versa) Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375:

58 Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Lithium > 0.6 mmol/l versus Lithium < 0.6 mmol/l versus Placebo: Time to recurrence to any mood event Nolen & Weisler, submitted

59 Nieuwe farmacotherapeutische opties Tamoxifen voor acute manie (PKC remmer, anti-oestrogeen): enkele kleine trials met groot effect

60 Nieuwe farmacotherapeutische opties Ketamine voor acute depressie (NMDA-antagonist, glutamaterg): eenmalige infusie effectief als add-on bij bipolaire depressie (Diazgranados e.a., 2010; Zarate e.a., 2012)

62 Psychotherapie bij bipolaire stoornissen Gezinsgerichte therape (FFT) Cognitieve Therapie (CGT) Interpersoonlijke & Sociale Ritme Therapie (IP-SRT) Psychoducatie (PE)

63 Review van 9 RCT s met 482 patiënten Meestal groepstherapieën Methoden: Cognitive Behavioural Group Therapy (plus Psychoeducation) Family Focused Treatment Health Promoting Intervention (FFT-HPI) Multi-Family Group Psychoeducation (MFGP) Solution-Focused Group Therapy (SFGT) Systematic Illness Management Skills Enhancement Program (SIMSEP) Monitoring, Assessing prodrome, Preventing relapse, Specific goals (MAPS) plus pharmacotherapy versus treatment as usual plus pharmacotherapy Current Opinion in Psychiatry 2011; 24:

64 Meeste studies tonen positieve resultaten in psychotherapie-arm: minder terugval, verbeterde kwaliteit van leven, verbeterd functioneren, meer symptomatische verbetering Vergelijkbaarheid tussen studies beperkt door grote methodologische verschillen Psychoeducatie is een belangrijk (werkzaam) element van alle psychotherapieën Het is van belang om mantelzorgers erbij te betrekken Het is nog onduidelijk welke patiënt in welke fase van de aandoening profiteert van welke behandeling Current Opinion in Psychiatry 2011; 24:

66

67 De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd

68 De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patiënten

69 De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patienten Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie

70 De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patienten Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie

71 De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patienten Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie Stagering en profilering kunnen helpen om de kloof tussen richtlijn en personalized medicine te overbruggen

72 De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patienten Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie Stagering en profilering kunnen helpen om de kloof tussen richtlijn en personalized medicine te overbruggen In 2014 zal een nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen verschijnen

73 Dank voor uw aandacht