Richtlijn Bipolaire Stoornissen commentaarfase

Transcriptie

1 Richtlijn Bipolaire Stoornissen commentaarfase Ralph Kupka Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam GGZ ingeest, Amsterdam / Hoofddorp Altrecht, Utrecht

2 Ralph Kupka: potentiële belangenverstrengeling in de afgelopen 5 ar ORGANISATIE SAMENWERKING Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen (KenBiS) NVvP NWO Voorzitter bestuur Voorzitter Richtlijncommissie Bipolaire Stoornissen Research grant Astra Zeneca AstraZeneca, BristolMyersSquibb, Lundbeck, EliLilly, JanssenCilag De Tijdstroom UpToDate Unrestricted research grants (2009; 2010; 2011) Honoraria voor eigen lezingen op gesponsorde symposia (inverdiende gelden t.g.v. onderzoeksbudgetten) Royalties Handboek Bipolaire Stoornissen Royalties module Rapid Cycling Bipolar Disorder

3 Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens

4 1911

5 Nederlands Tijdschrift voor Geskunde 1963

6 Richtlijnontwikkeling in Nederland

7 Richtlijnontwikkeling in Nederland

8 Richtlijnontwikkeling in Nederland

9 Richtlijnontwikkeling in Nederland

10 Richtlijnontwikkeling in Nederland Organisatie van de zorg Diagnostiek en meetinstrumenten Voorlichting en psycho-educatie Zelfmanagement Psychotherapie Farmacotherapie en beslisbomen Somatische aspecten Kinderwens en zwangerschap 2008

11 Richtlijnontwikkeling in Nederland

12

13 Richtlijnontwikkeling in Nederland Richtlijn Bipolaire Stoornissen

14 Richtlijnontwikkeling in Nederland psychiaters (volwassenen) 1 psychiater (ouderen) 1 psychiater (kinderen & jeugdigen) 3 verpleegkundigen 2 psychologen 3 leden VMDB (incl. 1 naastbetrokkene) Richtlijn Bipolaire Stoornissen 2015

15 Richtlijnontwikkeling in Nederland Guideline development: collaboration with NICE Richtlijn Bipolaire Stoornissen 2015

16 Methodologie Richtlijnontwikkeling Systematic reviews en meta-analyses Randomised controlled trials Cohort, case control studies Niet-gecontroleerde studies Expert opinie oordeel kwaliteit oordeel kwalitei t oordeel kwalitei t oordeel kwalitei t conclusies met bewijskracht overige overwegingen - klinische relevantie - voorkeur patient - kosten effectiviteit - juridische consequenties - beschikbaarheid voorz. - organisatie van zorg - veiligheid aanbeveling ( evidence plus experience )

17 Organogram NVvP Financier/opdrachtgever Trimbos Methodische ondersteuning/projectleiding Nice/NCCMH Methodologie Reviewer Economisch analist Informatie specialist Werkgroep Adviesraad Stakeholders Projectleider/ Rl-adviseur Notulist Project assistent

18 Aanbevelingen Aanbeveling: concrete handelingsinstructie Consensus werkgroep (professionals en patiënten) Als geen harde conclusies mogelijk uit literatuur: toch taak werkgroep om aanbeveling te formuleren waar behandelaar houvast aan heeft Wetenschappelijke conclusie + overige overwegingen = aanbeveling

19 Werkgroep, technisch team en adviesraad Richtlijn werkgroep: Ralph Kupka (psychiater, voorzitter) Peter Goossens (verpleegkundig specialist, vice-vz) Mischa van Bendegem (verpleegkundige) Thea Daggenvoorde (verpleegkundige) Martine Daniels (psycholoog) Annemieke Dols (psychiater) Manon Hillegers (psychiater) Anneke Hoogelander (VMDB) Elisabeth ter Kulve (VMDB) Tim Peetoom (psycholoog) Raphael Schulte (psychiater) An Stevens (psychiater) Technisch team Trimbos: Daniëlle van Duin (projectleider) Matthijs Oud (reviewer) Marleen Hermens (reviewer) Joran Lokkerbol (economisch analist) Angita Peterse (informatie specialist) Nelleke van Zon (project assistent) NICE: Tim Kendall (Director NCCMH) Evan Mayo-Wilson (Senior Systematic reviewer) Adviesraad: Carlo Gaillard, Internist/nefroloog Nienke Jabben, psycholoog Harm van Marwijk, huisarts Willem Nolen, psychiater Catrien Reichart, K&J psychiater Sigfried Schouws, psycholoog Helga Schurink, verpleegkundige Thea van Troost, verpleegkundige Ingeborg Wilting, ziekenhuisapotheker

20 Commentaar ronde Beroepsverenigingen gelegenheid commentaar te geven (tot 5 nuari 2015 mogelijk) Procedure voortgangsrapportages werkgroepleden achterban: voorkomen problemen in autorisatiefase Commentaar verzamelen in schema Commentaar verwerken: definitieve concepttekst

21

22

23

24

25

26

27

28 DEPRESSIE MANIE Episode Interval Episode Respons Terugval Recidief manie Omslag Recidief depressie Remissie Herstel Acute behandeling Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling weken maanden ren Acute behandeling

29 Psychosociale en psychologische interventies

30

31 ORGANISATIE VAN ZORG

32 Acute Acute behandeling/ Voortgezette Onderhouds- Onderhouds- behandeling/ matig intensief behandeling/ behandeling/ behandeling/ hoog intensief Matig tot laag hoog intensief Matig tot laag intensief intensief Fase van de Manie/depressie Manie/depressie Manie/depressie in Interval met Symptoomarm interval na bipolaire stoornis (partiële) remissie restsymptomen of herstel van episode comorbiditeit; (rapid) cycling Symptoom Ernstige episode Lichte tot matig Lichte tot matige Aanzienlijke Symptomatische remissie niveau ernstige episode restverschijnselen restsymptomen of (rapid) cycling Niveau van Ernstige Matige tot ernstige Lichte tot matige Matige tot ernstige Geen of lichte beperkingen functioneren beperkingen beperkingen beperkingen beperkingen Huisarts D D - - (L) Basis GGZ (L) Algemene polikliniek* D K K - L Gespecialiseerde polikliniek* D K K L L F-ACT* D K K K of L L Intensieve psychiatrische thuiszorg* - K K K - Crisisdienst D of K D of K Dagbehandeling - K K K - Opname/open - K K - - Opname/gesloten K K Opname/langdurig L - D=diagnostiek & verwijzing; K=kortdurende behandeling; L=lange termijn behandeling (L)=lange termijn behandeling bij langdurige stabiliteit

33 FARMACOTHERAPIE: BESLISBOMEN ACUTE EPISODEN MANIE BIPOLAIRE DEPRESSIE RAPID CYCLING ONDERHOUDSBEHANDELING

34 Beslisboom 7.1 (toelichting zie ) behandeling van manische episode Manische episode Gebruikt antidepressivum? Stop AD Bestaande onderhoudsbehandeling? 1 e keus: haloperidol / olanzapine / risperidon / quetiapine Overweeg bij matig ernstige manie: Lithium of VPZ als monotherapie Bij inadequate dosis of therapie-ontrouw: dosis optimaliseren Bij adequate dosis of direct bij ernstige manie: haloperidol / olanzapine / risperidon / quetiapine toevoegen Ernstige slaapstoornis? Ernstige onrust? Voeg benzodiazepine toe Respons na 2 weken? Voortgezette behandeling met dezelfde medicatie gedurende tenminste 8 weken na remissie - Wissel tussen Li / VPZ / AP - combinatie AP + Li of AP + VPZ - combinatie Li + VPZ of Li + CBZ Respons na 2 weken? Voortgezette behandeling met dezelfde medicatie gedurende tenminste 8 weken na remissie Opties (onder meer): - Li + Vlp + AP - Li + Cbz + AP - ECT Overweeg starten onderhoudsbehandeling of overweeg bijstellen bestaande onderhoudsbehandeling

35 Beslisboom 7.2 (toelichting zie ) behandeling van bipolaire depressie Bipolaire depressie Bipolaire II stoornis? Opties: - Behandel met alleen AD indien geen gemengde kenmerken (cave manie en rapid cycling), - Behandel als Bipolaire I depressie Bestaande onderhoudsbehandeling? Quetiapine Olanzapine + Fluoxetine Overweeg bij matig ernstige depressie: Lithium of VPZ of LMT als monotherapie Bij inadequate dosis of therapie-ontrouw: dosis optimaliseren Bij adequate dosis of direct bij ernstige depressie: - Quetiapine of Olanzapine + Fluoxetine toevoegen - SSRI of bupropion toevoegen Ernstige slaapstoornis? Ernstige onrust? Respons na 4-6 weken? Voeg benzodiazepine toe Voortgezette behandeling met dezelfde medicatie gedurende tenminste 8 weken na remissie Wissel tussen bovenstaande keuzes Combir Li + Lamotrigine Combir Li/VPZ + Lurasidon (of Lurasidon monotherapie) Respons na 4-6 weken? Voortgezette behandeling met dezelfde medicatie gedurende tenminste 8 weken na remissie Opties (onder meer): - Combir Li / VPZ /AP met Tranylcypromine - Combir Li / VPZ /AP met ander antidepressivum - ECT Overweeg starten onderhoudsbehandeling Of overweeg bijstellen bestaande onderhoudsbehandeling

36 Beslisboom 7.3 (toelichting zie 7.4.4) Behandeling van rapid cycling Rapid cycling? Mogelijke inducerende risicofactoren? (middelenmisbruik, schildklierstoornis?) Gebruikt Li / VPZ / Que / Olz / Ari met hoog therapeutische spiegel / in voldoende dosering? Behandeling van risicofactor Start en/of optimaliseer dosering (1) Depressieve episode matig/ernstig, > 3 mnd? Volg beslisboom 7.2 (depressie) tot respons (2) (Hypo)manische of gemengde episode? Gebruikt AD? (3) Continue afwisseling van episoden van tegenovergestelde polariteit (cycling)? Gebruikt AD? Respons zonder stemmingsomslag? Stop AD Stop AD Indien AD, sluip dit uit Ga naar (2) of (3) Respons na 2-4 weken? Respons na 3 maanden? Langdurig stabiel? Voeg 2 e middel toe: Li / VPZ / Que / Lam / Olz / Ari Voeg 2 e middel toe: Li / Vlp / Que / Lam / Olz / Ari Ga naar (3) Respons na 2-4 weken? Respons na 3 maanden? Continueer medicatie Continueer medicatie Volg beslisboom 7.1 (manie) of ga naar (3) bij stemmingsomslag / cycling Overige opties (onder meer): - Wissel combinatie van 2 middelen (Li / Vlp / Oue / Cbz / Lam / Olz / Ari ) - Combinatie van drie middelen - ECT - Hoge dosis levothyroxine

37 Beslisboom 8.1 Indicatie voor onderhoudsbehandeling Aantal doorgemaakte episoden tot nu toe Eerste episode manie Tweede episode waarvan ten minste één (hypo)manie Derde (of meer) episode waarvan ten minste één (hypo)manie Belaste anamnese eerstegraads familieleden en / of ernstig verlopen episode Belaste anamnese eerstegraads familieleden en / of ernstig verlopen episode Indicatie voor onderhoudsbehandeling Overweeg onderhoudsbehandeling Toch staken? Geen indicatie voor onderhoudsbehandeling Dosis (zeer) geleidelijk afbouwen

38 Beslisboom 8.2 Farmacotherapie in de onderhoudsbehandeling Indicatie voor onderhoudsbehandeling? (zie beslisboom C) Bouw huidige medicatie geleidelijk af 1e keus: Lithium 2e keus: Valproinezuur/ Quetiapine / Olanzapine / Lamotrigine Geen verdere episoden en goede tolerantie? Continueer medicatie Adequate dosis / spiegel? Pas dosering aan Twee opties Non-respons? Partiële respons? Wissel medicatie: - Bij vooral manieën: Li / VPZ / Que / Olz - Bij vooral depressies: Lamotrigine / Que Combir medicatie: Monotherapie of combinatie voortzetten Geen verdere episoden en goede tolerantie bij adequate dosis? Overige opties (onder meer): - Andere combinatie van 2 middelen - Combinatie van 3 middelen - ECT - Bij rapid cycling: Volgens beslisboom 7.3

39 Beslisboom 10.1 (zie ook hoofdstuk / / ) Aanbevolen bloedspiegels van lithium, carbamazepine en valproaat Behandeling van acute episode? (manie of depressie) Hoog therapeutische spiegel: Li: mmol/l Cbz: 8-12 mg/l Vlp: mg/l Verander medicatie (volgens beslisboom A of B) n Respons? Onderhoudsbehandeling? Normaal therapeutische spiegel: Li: mmol/l Cbz: 6-8 mg/l Vlp: mg/l Opties: - Hoog therapeutische spiegel - Verander medicatie (volgens beslisboom A/B/D) n Respons? Goede tolerantie? n Laag therapeutische spiegel: Li: mmol/l Cbz: 4-6 mg/l Vlp: mg/l Verander medicatie (volgens beslisboom D) n Respons? n Goede tolerantie?

40

41

42

43

44 Commentaar op deze richtlijn dient voor maandag 5 nuari 2015 te worden toegestuurd aan richtlijnen@nvvp.net.

45 Dank voor uw aandacht