Stagering en profilering van bipolaire stoornissen: Implicaties voor de klinische praktijk

Transcriptie

1 Stagering en profilering van bipolaire stoornissen: Implicaties voor de klinische praktijk De bipolaire stoornis; stagering en comorbiditeit Refereermiddag Dimence, Deventer 21 juni 2016 Marc Lochmann van Bennekom Psychiater/hoofd zorgprogramma bipolaire stoornissen Pro Persona Voorzitter werkgroep vroege herkenning, KenBiS

2 Disclosures (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of ander (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relaties, namelijk Geen Geen Geen Geen

3 Agenda Inleiding: stagering & profilering Stagering bij bipolaire stoornissen Profilering bij bipolaire stoornissen Implicaties voor de praktijk

4 Inleiding: stagering & profilering

5 Inleiding: stagering & profilering Stagering biedt de mogelijkheid van een statische, descriptieve en categorale classificatie naar een meer ontwikkelingsgerichte diagnostiek van (psychiatrische) ziekte te gaan. Zinvol bij progressieve aandoeningen, waarbij - Vroege stadia betere prognose hebben dan latere - Vroege stadia beter behandelbaar zijn ( window of opportunity ) Koploper: oncologie, TNM stagering Stagering geeft aan hoe ver de progressie van een aandoening is

6 Inleiding: stagering & profilering Profilering betreft het in de diagnostiek betrekken van factoren waarvan bekend is dat ze binnen een bepaald stadium het beloop of de reactie op behandeling kunnen voorspellen (Kapczinski e.a. 2009) - Genetische factoren - Omgevingsinvloeden (bv traumatisatie) - Pathofysiologische factoren (bv groeifactoren in het brein, inflammatoire markers) Oncologie: celtypering maligniteit Stagering + profilering gepersonaliseerde diagnostiek Onderzoek: stratificatie op stadium

7 Inleiding: stagering & profilering Stagering mate van ziekteprogressie Profilering bepaling determinanten voor beloop

8 Bipolaire stoornis progressief? Kraepelin s ongelijk Kraepelin (1921) Manisch-depressive irresein: recidiverende psychosen met volledig herstel Dementia praecox: recidiverende psychosen met progressieve verslechtering Maar studies find consistently that 30-60% of patients with BD have poor psychosocial functioning. MacQueen et al., Acta Psych Scand, 2001

9 Meer episodes: slechtere uitkomst op symptomen, functioneren en kwaliteit leven Magalhaes ea 2012

10 Meer episodes: afnemend/averechts effect CGT CGT < 12 episodes: effectief > 12 episodes: averechts 12 episodes = 3 manieën? Scott et al., Br J Psychiatry, 2006

11 Meer episodes: afnemend effect psycho-educatie Vroege stadia: effectief Late stadia: niet effectief Reinares ea 2010

12 Meer episodes: meer cognitieve problemen N=98 Lopez-Jaramillo et al., Bipolar Disord. 2010;12(5):

13 Meer episodes: slechtere respons lithium 3 episoden = slechtere respons Gelenberg et al The response to lithium is inversely correlated to the number of episodes and duration of illness prior to starting treatment. Maj 2000 Starting lithium treatment early following first psychiatric contact or a single manic/mixed episode is associated with increased probability of lithium response Kessing et al. 2014

14 Meer episodes: veranderingen in het brein Neurobiologische veranderingen Neurotrofinen (BDNF ) Pro-inflammatoire cytokinen (TNF-α, Il-6 ) Gevolgen van oxidatieve stress (radicalen, antioxidanten ) Morfologische veranderingen 3 e Ventrikelvergroting Volume prefrontale cortex (o.a. gedrag) Volume hippocampus (o.a. stress, nieuwe herinneringen) Volume amygdala (o.a. angst, emotionele herinneringen) Gama ea 2013 Kapczinski ea 2008

15 Model voor ziekteprogressie (= neuroprogressie) Inflammatie Oxidatieve stress Neurotrofinen Kapczinski ea 2008

16 Neuroprogressie Weinig episodes Veel episodes Pfaffenseller ea 2012

17 Neuroprogressie en stagering Gama ea 2013

18 Bipolaire stoornis progressief? Vaak wel! 30-60% functionele beperkingen ± 40% van de tijd restsymptomen bij stabiele patiënten Uit cross-sectioneel onderzoek Progressie geassocieerd met aantal episodes Episodes neuroprogressie (?) (Vroege) preventie van progressie zou kunnen leiden tot beter symptomatisch en functioneel herstel Stagering en profilering kan van waarde zijn

19 Stagering bij bipolaire stoornissen The staging model provides the opportunity for specialized and stageappropriate interventions that may minimize the risk for further illness progression, and facilitate recovery earlier in the course. Macneil ea 2012

20 Stageringsmodellen voor bipolaire stoornissen Kapczinski ea 2014

21 Afbeelding met dank aan Ralph Kupka

22 Afbeelding met dank aan Ralph Kupka

23 Voorstel stagering bipolaire stoornissen in Nederland Progressie symptomen Afbeelding met dank aan Ralph Kupka

24 Afbeelding met dank aan Ralph Kupka

25 Profilering van bipolaire stoornissen Gaat over risico factoren Nog (meer dan stagering) in de kinderschoenen

26 Voorgestelde profilering van bipolaire stoornissen (Kupka & Hillegers, 2012) Familiaire belasting Biologische markers (genetisch, neurobiologisch) Neuro-anatomische veranderingen Beginleeftijd (early/middle/late onset) Longitudinaal beloop (ziekte duur, aantal episodes, index episode) Type BS (DSM IV subcodering, bv enkel manieën, seizoenspatroon) Lifetime psychose (risico recidief, stemmings(in)congruent) Suïciderisico (familie, eerder TS) Mate van ziekte-inzicht Therapie respons (lithium respons en genetisch variatie, Chen et al. 2014) Cognitieve profielen (vroege vs late cognitieve stoornissen) Comorbiditeit (bv angst, middelen, persoonlijkheidsstoornis) Omgevingsfactoren (premorbide misbruik, actueel gebrek sociale steun)

27 Implicaties voor de praktijk

28 Stadium 0, At risk mental state Kenmerkend: risicofactoren (erfelijke belasting, middelenmisbruik) zonder symptomen Doel: afname aantal nieuwe gevallen (primaire preventie) Interventies: Algemene voorlichting (Beinvloedbare) risicofactoren

29 Stadium 1, prodromale fase Kenmerkend: 1a. Snelle stemmingswisselingen, affectlabiliteit, slaapstoornissen, prikkelbaarheid, agressiviteit, hyperactiviteit 1b. 1 e Depressie 1c. Recidiverende depressies Doel: afname ziektelast, afname transitie uni- bipolair (secundaire preventie) Interventies: Identificatie Ultra High Risk (< 25 met: 1. subsyndromale manie, 2. depressie met cyclothymie of 3. depressie met erfelijke belasting, i.c. 1 e gr. familielid BS I) Biomarkers, endofenotypen? FFT-HR (Miklowitz, 2011), CGT (EarlyCBT, protocol Pfennig ea 2014) Cave: antidepressiva! Stemmingsstabilisatoren? Omega-3 vetzuren?

30 Stadium 2, syndromale fase Kenmerkend: eerste (hypo)manische fase diagnose Doel: afname ziektelast, preventie recidief (secundaire preventie) Interventies: Eerdere herkenning (10-jaar delay) Speciaal eerste-manische-episode programma? (Kessing ea 2014, Salvadore ea 2008) Farmacotherapie/neuroprotectie (Li, valproaat, quetiapine, olanzapine, ontstekingsremmers?, antioxidanten?, omega-3-vetzuren?) Geen profylaxe?? zelfmanagement, psycho-educatie, psychosociale interventies (CGT, IP-SRT, FFT) Toeleiding naar of behoud van opleiding/werk

31 Stadium 3, recidief Kenmerkend: recidiverende bipolaire stoornis, met of zonder volledig herstel. Meeste onderzoek. Doel: afname ziektelast, preventie nieuw recidief en chroniciteit (secundaire preventie) Interventies: Farmacotherapie: indicatie profylaxe. Neuroprotectie? Zelfmanagement Mindfulness? Psycho-educatie en psychosociale interventies afnemend effectief

32 Stadium 4, chroniciteit Kenmerkend: aanhoudende symptomen en functionele beperkingen Doel: beperken episoden, compensatie handicaps (tertiaire preventie) Interventies: Farmacotherapie (clozapine, pramipexol, nimodipine, T4. Neuroprotectie??) ECT, rtms? Mindfulness? Rehabilitatie en sociaal-maatschappelijke ondersteuning (RIBW, FACT) PM: psycho-educatie + psychosociale interventies ineffectief

33 Vroeger opschalen behandelintensiteit?

34 Conclusies Stagering en profilering van bipolaire stoornissen kunnen zinvol kunnen zijn Evidentie vooral uit cross-sectioneel, nog nauwelijks uit longitudinaal onderzoek. Het stageringsmodel biedt mogelijkheden voor stadium gerelateerde interventies en onderzoek Belangrijke uitdaging: tijdige herkenning en interventie vroege episoden ter preventie van ziekteprogressie Maar gebrek aan sensitieve en specifieke (bio)markers (profilering) die progressief beloop kunnen voorspellen

35 Dank voor uw aandacht!