Somatische zorg aan patienten met een bipolaire stoornis: wie doet wat?

Transcriptie

1 Somatische zorg aan patienten met een bipolaire stoornis: wie doet wat? Ralph Kupka Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam GGZ ingeest, Amsterdam Altrecht GGZ, Utrecht Mind the Body II, Ede, 11 februari 2015

2 Bipolaire stoornis: overzicht Behandeling Somatische aspecten Focus op lithium Wie doet wat?

3 Hippocrates (ca. 400 BC) Boerhaave (1741) Kraepelin (1896) Mania en Melancholia Droefgeestigheid en dolligheid Das Manisch- Depressive Irresein

4 Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens

5 John Cade (1949)

6 Lithium nog steeds nummer 1 (2014)

7 Wat is dat ook alweer, een bipolaire stoornis? (ook wel manisch-depressiviteit genoemd)

8 Spectrum van stemmingsstoornissen Manie Psychotische Manie Euthymie Hypomanie Lichte depressie Psychotische Depressie Depressie

9 Spectrum van stemmingsstoornissen Manie Psychotische Manie Euthymie Hypomanie Wat is normaal? Lichte depressie Psychotische Depressie Depressie

10 Stemmingsstoornissen in DSM-IV Depressieve Stoornis

11 Stemmingsstoornissen in DSM-IV Bipolaire I stoornis ( manisch-depressieve psychose ) Manie Depressieve Stoornis

12 Stemmingsstoornissen in DSM-IV Manie Hypomanie Bipolair I Bipolair II Depressieve Stoornis

13 Stemmingsstoornissen in DSM-IV Cyclothymie Bipolair I Dysthymie Bipolair II Depressieve Stoornis

14 Bipolaire en unipolaire stoornissen manie depressie Bipolaire I stoornis hypomanie depressie Bipolaire II stoornis Cyclothyme stoornis depressie Depressieve stoornis Dysthyme stoornis

15 Manie, depressie en lang interval met korte hypomanie (man, 53) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network Manie Interval Depressie 1 jaar SFBN

16 Bipolaire stoornis: manische, depressieve en gemengde episodes met rapid cycling (vrouw, 48) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network 1 jaar SFBN All patients receiving treatment

17 Bipolaire Stoornis met rapid cycling (man, 69) NIMH-LifeChart from the Stanley Foundation Bipolar Network 1 jaar 1 year

18 Polariteit en Cycliciteit zijn de kernelementen van de bipolaire stoornis Manie Depressie 1 jaar 1 jaar SFBN

19 Bipolaire stoornis: heterogeen longitudinaal beloop NIMH-LifeCharts from the Stanley Foundation Bipolar Network Patient 1 Gunstig beloop Patient 2 Ongunstig beloop Patient 3 Patient 4 5 jaar

20 Manie of hypomanie maken de diagnose NIMH-LifeCharts from the Stanley Foundation Bipolar Network Patiënt a Patiënt b? Patiënt c Patiënt d Patiënt e 1 jaar

21 recurrent Stagering van bipolaire stoornissen (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: ) Unipolar depression Diagnosis Bipolar disorder Interepisodic impairment Full recovery (Rapid) cycling Bipolar I Bipolar II at risk Stage 0 1a prodromal 1b 1c Age of onset (hypo-) mania 2 recurrent bipolar 3a 3b 3c Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012 XXX chronic/ resistant 4

22 Opeenvolgende risicofactoren die het beloop kunnen beïnvloeden Familiaire belasting Diagnostische vertraging Noncompliance Medische comorbiditeit Trauma op kinderleeftijd Middelen misbruik Psychosociale stressoren veelvuldige episodes (Kindling) Cognitieve stoornissen

23 Wie heeft er nu een bipolaire stoornis?

24 Bron: Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen

25

26 Lifetime Prevalentie in Nederland conform DSM-IV bij jarigen (n=6646) NEMESIS 2 ( ), De Graaf, ten Have & van Dorselaar (2010) bipolair I en II 1,2 1,4 mannen vrouwen depressie 13,1 24, %

27 Hoe behandel je een bipolaire stoornis?

28 DEPRESSIE MANIE Grondplan voor behandeling van bipolaire stoornissen Episode Interval Episode Omslag Recidief Respons Terugval Recidief Remissie Herstel weken Acute behandeling 2 maanden Voortgezette behandeling jaren Onderhoudsbehandeling

29 Behandeling van bipolaire stoornissen Manie Depressie Acute behandeling Voortgezette behandeling Onderhouds behandeling WEKEN MAANDEN JAREN

30 Behandeling van bipolaire stoornissen Manie Depressie Functionele beperkingen Acute behandeling Voortgezette behandeling Onderhouds behandeling WEKEN MAANDEN JAREN

31 Behandeling van bipolaire stoornissen Farmacotherapie Ondersteunende behandeling & Zelfmanagement Psychoeducatie Psychotherapie Manie Depressie Functionele beperkingen Acute behandeling Voortgezette behandeling Onderhouds behandeling WEKEN MAANDEN JAREN

32 Nederlandse Richtlijn Bipolaire Stoornissen (NVvP 2008; nieuwe richtlijn verschijnt april 2015) FARMACOTHERAPIE: Manie Lithium, valproaat (Depakine ), (atypisch) antipsychoticum Lithium / valproaat + antipsychotic bij ernstige manie Depressie Antidepressivum + Lithium / valproaat / atypisch antipsychoticum Quetiapine (Seroquel ) Lithium + lamotrigine (Lamictal ) Onderhoudsbehandeling 1. Lithium 2. Valproaat / carbamazepine / olanzapine / lamotrigine

33 Psychotherapie bij bipolaire stoornissen Gezinsgerichte therape (FFT) Cognitieve Therapie (CGT) Interpersoonlijke & Sociale Ritme Therapie (IP-SRT) Psychoducatie (PE)

34 Somatische aspecten tijdens de behandeling

35 Behandeling van bipolaire stoornissen Antipsychotica Lithium Depakine Lamotrigine Manie Depressie Functionele beperkingen Acute behandeling Voortgezette behandeling Onderhouds behandeling WEKEN MAANDEN JAREN

36 Behandeling van bipolaire stoornissen Antipsychotica Lithium Depakine EPS; sedatie; gewichtstoename; metabool syndroom Bloedspiegel/toxiciteit; tremor; hypothyreoidie; nierfunctie Teratogeen; PCO: niet aan vruchtbare vrouwen geven Lamotrigine Huidafwijkingen / Stevens Johnson syndroom Manie Depressie Functionele beperkingen Acute behandeling Voortgezette behandeling Onderhouds behandeling WEKEN MAANDEN JAREN

37

38 Focus op lithium (I): de schildklier

39 Regelkring van de schildklier

40 Effect van lithium op de schildklier Lithium remt de opname van jodium door de schildklier Lithium remt de afgifte van schildklierhormoon Dit wordt in de meeste gevallen gecompenseerd door het feedback-systeem: lichte stijging TSH bij normaal vrij T4 (indien TSH en vrij T4 = dan subklinische hypothyreoidie bij ca 25%) Hypothyreoidie (bij ca.10-15%): verhoogd TSH met verlaagd vrij T4, eventueel met klinische verschijnselen Geen indicatie om lithium te stoppen want suppletie met levothyroxine is relatief eenvoudig

41 Thyroid antibodies and lithium exposure are additive risk factors for hypothyroidism (Kupka et al, Biological Psychiatry 2002) TPO-ab positive ever lithium n=52 81% hypothyroid n=14 27% all bipolar n=64 28% never lithium n=12 19% hypothyroid n=2 17% n = 226 TPO-ab negative ever lithium n=139 86% hypothyroid n=23 17% n=162 72% never lithium n=23 14% hypothyroid n=0 0%

42 Thyroxine suppletie bij lithiumgebruik Suppletie met levothyroxine (Thyrax; Euthyrox) is geïndiceerd bij: Subklinische hypothyreoidie indien TSH > 10 mu/l en vrij T4 Hypothyreoidie: verhoogd TSH met verlaagd vrij T4, eventueel met klinische verschijnselen Suppletie overwegen bij subklinische hypothyreoidie met positieve TPO-antistoffen

43 Focus op lithium (II): de nieren

44 Pathophysiology Frequency Clinical symptoms Nephrogenic Diabetes Insipidus Chronic lithium nephropathy Nephrotic syndrome Lithium intoxication: acute renal failure Lithium-related renal adverse events Frequent Polyuria, nocturia, polydipsia Treatment Dose reduction; amiloride, thiazides Rare Asymptomatic Lithium withdrawal; symptomatic Very rare Edema Lithium withdrawal; Corticosteroids if persistent Rare (?) Symptoms of lithium intoxication Dialysis Adapted from: Schou & Kampf. Lithium and the kidneys. In: Bauer, Grof, Müller-Oerlinghausen (eds.). Lithium in neuropsychiatry. 2006

45

46

47 nefron

48 PATHOGENESE AQP 2 EXPRESSIE RENALE DIABETES INSIPIDUS [Li] 1 mmol/l? ENaC AMILORIDE ENaC = Epithelial Na Channel (principal cells) CELPROLIFERATIE CYSTEVORMING CYTOTOXISCH EFFECT TUBULO- INTERSTITIELE NEFRITIS AFNAME GFR STIJGING PLASMA KREATININE [Li] mmol/l!

49 PRINCIPAL CELLS VERZAMELBUIZEN LUMEN LUMEN - NORMAAL + LITHIUM

50 diabetes insipidus LUMEN LUMEN X - NORMAAL + LITHIUM

51 Lancet, 2012)

52 Richtlijn bipolaire stoornissen Nierfunctie onderzoeken voorafgaand aan lithium behandeling bloed: kreatinine ; ureum ; GFR urine (kwalitatief): soortelijk gewicht, albumine, sediment Tijdens lithium behandeling: na 3 maanden en vervolgens tenminste elke 6 maanden: kreatinine; ureum; GFR Bij GFR < 60 ml/min: consultatie nefroloog Bij GFR < 40 ml/min en/of kreatinine > 200 ml: overweeg stoppen met lithium ( point of no return )

53 Casus 1: vrouw, 44 jaar, bipolair I stoornis Lithium gebruikt sinds > 10 jaar, naar tevredenheid. Dosis 1000 mg/dag; Spiegel ca. 0.6 mmol/l In 2012 lithium gestopt vanwege nierfunctiestoornis: kreatinine ca. 100 umol/l (n ); GFR/MDRD ca ml/min) (n>60). Over op valproinezuur (Depakine), voelde zich daarbij nooit echt goed. Nierfunctie bleef hetzelfde: medio 2014 kreatinine 97; MDRD 54 Lithium herstart in oktober 2014; dosis 800 mg/dag, spiegel Valproinezuur afgebouwd. Patiënte voelt zich al snel een stuk fitter, mogelijk zeer lichte en voorbijgaande manische verschijnselen na staken valproinezuur. Nierfunctiewaarden verslechteren meteen nadien: kreatinine 117; MDRD 44 Lithium dosis verlaagd van 800 naar 600 mg/dag, spiegel /11/2014: kreatinine 107; MDRD 48

54 Casus 2: vrouw, 60 jaar, bipolair I stoornis Lithium gebruikt sinds 1990, naar tevredenheid, verregaand episodevrij Dosis 600 mg/dag; april 2013: lithiumspiegel 0.7 mmol/l is. In april 2013 werd uitgebreid laboratoriumonderzoek verricht door de internistnefroloog: kreatinine 140 umol/l (verhoogd), berekende klaring 33 ml/min; op basis van 24-uurs urine 22 ml/min (verlaagd). Calcium en PTH waren ongestoord. Vraag bij second opinion: wat te doen met lithium gegeven de afnemende nierfunctie? Door mij beantwoorde vragen bij second opinion in juli 2013 Wat zijn de consequenties van het voortzetten van de lithiumbehandeling? Is er op dit moment een strikte indicatie voor medicamenteuze profylaxe met lithium dan wel een ander psychofarmacon met preventieve werking bij de bipolaire stoornis? In welk tempo kan het lithium worden afgebouwd? Hoe te handelen na het stoppen van lithium? Wat is een goed alternatief voor lithium? Zal de nierfunctie zich herstellen na stoppen van lithium?

55 Wie doet wat?

56 Wie doet wat? Psychiater Verpleegkundig specialist Huisarts Somatisch specialist Patiënt

57 Conclusies

58 Conclusies Farmacotherapie speelt een essentiele rol bij de behandeling van bipolaire stoornissen Dit gaat gepaard met korte en lange termijn effecten Lithium is nog steeds eerste keuze voor de profylactische onderhoudsbehandeling Somatische monitoring is een voortdurend punt van aandacht

59 Dank voor uw aandacht