2. Exclusie: 1.Hoofdbehandelaar in tweedelijn voor CVRM. 2. Hoofdbehandelaar tweedelijn voor zowel GGZ als CVRM. 3. Org.psychose/delier.

Transcriptie

1 Richtlijn metabole screening voor POH-GGZ praktijk Juli 2018 Doel: Preventie en behandeling van metabool syndroom (*tabel 1),verstoord bloedsuikergehalte, obesitas en dyslipidemie (waardoor risico op hart- vaataandoeningen )bij mensen met EPA( ernstige psychische aandoening).. Doelgroep: De richtlijn metabole screening is bedoeld voor: 1/ patiënten die langdurig (>2 jaar) psychofarmaca gebruiken en die gewichtstoename kunnen veroorzaken (clozapine, olanzapine en in mindere mate quetiapine, risperidon, valproinezuur). 2/patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (denk aan:psychotische aandoening,schizofrenie, schizo-affecteve stoornis, bipolaire stoornis,persoonlijkheidstoornis,recidiverende depressie). Ook mensen met EPA die geen medicatie gebruiken hebben een verhoogd risico. Dit hangt vaak samen met een ongezondere leefwijze. De richtlijn kan gebruikt worden door de POH-GGZ, indien zij/hij daarvoor voldoende gekwalificeerd is, in samenwerking met de huisarts. Omdat de richtlijn sterk overeenkomt met de richtlijn voor CVRM wordt overleg en afstemming met de POH-S aanbevolen. Werkwijze: 1. Detecteren. Patiënten kunnen gedetecteerd worden op medicatiegebruik (antipsychotica, stemmingsstabilitoren,antidepressiva) en op ICPC (P72, P73, P98) via HIS of via de apotheek. Includeer i.o.m. huisarts. Indien patiënten reeds geincludeerd zijn voor CVRM: overleg met POH-S voor overleg en afstemming. Afspreken wie de patiënt oproept. 2. Exclusie: 1.Hoofdbehandelaar in tweedelijn voor CVRM 2. Hoofdbehandelaar tweedelijn voor zowel GGZ als CVRM 3. Org.psychose/delier. ICPC P71 Oproep. Patiënten worden jaarlijks opgeroepen, zo rond hun verjaardag. De screening bestaat uit: Hoe gaat het? Zijn er klachten? Meten tensie en pols BMI bepaling (evt. buikomtrek) Lab.onderzoek: glucose nuchter en nuchter lipidenspectrum (totaal cholesterol/ ratio totaal cholesterol/hdl-cholesterol/ldl-cholesterol, triglyceriden), nierfuncties: kreatinine en egfr(ckd). Urine onderzoek: eiwitten (albumine/kreatinine). Op indicatie: leuko s + diff, leverfuncties,medicatiespiegel i.o.m. huisarts.(* zie punt 5)

2 Taxatie en beoordeling van risico factoren beschrijven zoals: diabetes, lipiden, hypertensie, familiaire voorgeschiedenis en o.a. leefstijlfactoren zoals: roken, slechte voeding, weinig lichaamsbeweging. 3. Beoordeling. Indien er vanuit screening geen afwijkingen worden geconstateerd, kan worden volstaan met een periodieke monitoring volgens bovenstaande richtlijn. Zodra er wél afwijkingen of problemen worden vastgesteld, wordt samen met de patiënt gekeken naar passende vervolgstappen. 4. Er is sprake van het metabole syndroom* bij verhoogde buikomtrek en 2 verhoogde metabole parameters. In dat geval: altijd overleggen met huisarts, eventueel verwijzing/ overleg psychiater. Hoewel nierfunctie geen criterium is voor metaboolsyndroom wordt het standaard bepaald bij CVRM omdat een verslechterde nierfunctie een belangrijke parameter is in het hartvaatziekte risico.. Instellen dieet, bespreken met patiënt: aanpassen levensstijl indien aan de orde. Medische behandeling dyslipidemie, glycemie, hypertensie door huisarts/poh-som. Aanpassen medicatie door huisarts of psychiater/ verwijzing. NB: stoppen met roken bij gebruik antipsychotica (mn clozapine) kan de spiegel verhogen. Herhalen: Drie maandelijks: gewicht /buikomtrek, bloeddruk en nuchtere glycemie (lab.) (alleen bij medicatie instellen of stop roken controle is vaker controle wenselijk.) Daarnaast of aanvullend hierop kan het voor de huisarts/poh GGZ/POH-s nuttig zijn om gebruik te maken van consultatie. Denk hierbij aan de samenwerking met psychiaters internisten, nefrologen en/of cardiologen. Tabel 1: Klinische criteria voor het metabool syndroom* Man Vrouw Buikomtrek in cm >102 >88 (intra-abdominale obesitas) Triglyceride in mmol/l >1,7 >1,7 (nuchter) Hdl-cholesterol in < 1,0 < 1,3 mmol/l (nuchter) Bloeddruk in mmhg > 130/> 85 > 130/> 85 Glucose in mmol/l (nuchter) > 6,1 > 6,1 *Metabool syndroom is aanwezig als abdominale obesitas samen gaat met minstens 2 van de genoemde criteria.

3 5. Extra controles bij antipsychotiva In veel gevallen moeten patiënten met een psychotische stoornis langdurig antipsychotica gebruiken, wat met de nodige bijwerkingen gepaard kan gaan. Bij de typische (klassieke) middelen treden vaak bewegingsstoornissen op en de atypische (moderne) middelen leveren regelmatig metabole problemen op. Een helder overzicht van de bijwerkingenprofielen van verschillende antipsychotica is terug te vinden in tabel 2 (Cahn e.a., 2008). Daarnaast is in bijlage 1 een tabel te vinden met de klinische criteria voor het metabool syndroom. Ter bevordering van zowel de medicatietrouw en de kwaliteit van leven moet gezocht worden naar een zo goed mogelijke balans tussen werking en bijwerkingen. Een jaarlijkse screening kan hieraan bijdragen. Zowel clozapine als lithium vragen bijzondere aandacht. Advies is controles te doen mits voldoende ervaring en de mogelijkheid bestaat tot laagdrempelige consultatie met verpleegkundigspecialist en of psychiater. Clozapine Patiënten die Clozapine gebruiken vragen in het bijzonder de aandacht. Clozapine is een medicijn dat meer risico kent dan andere medicamenten, door de (kleine!) kans op het ontstaan van agranulocytose. Daarom worden verschillende controles aanbevolen ( Standaard lab-controles clozapine; 1x/jaar leverfuncties, 1x/maand leuco s + diff,1x / jaar spiegel + CVRM Controles bij clozapinegebruik: Leukocyten controles: Bij koorts 38oC/keelpijn/griepverschijnselen na de eerste 18 weken eerstvolgende werkdag leukocyten en differentiatie Bij koorts met ulcera in keel of anus ook na de eerste 18 weken binnen 24 uur leukocyten en differentiatie Als na 18 weken de behandeling om niet-hematologische redenen gedurende meer dan 3 dagen, maar minder dan 4 weken is gestaakt, moet bij opnieuw instellen het leukocyten- en granulocytenaantal gedurende 6 weken weer wekelijks bepaald worden Indien de behandeling meer dan 4 weken is gestaakt, moet opnieuw gedurende 18 weken wekelijkse controle plaatsvinden Bij langdurig gebruik adviseert de richtlijn een maandelijkse controle van leukocyten en differentiatie In alle gevallen wordt beoordeling van de uitslag nog dezelfde dag door een arts aanbevolen. In de clozapine richtlijn zijn afkapwaarden en passende interventies terug te vinden. Spiegelbepalingen: Jaarlijks bij stabiele dosering In het vervolg 14 dagen na toevoegen/afbouw medicatie met bekend interactie-effect Bij starten/stoppen roken of overmatig coffeïnegebruik Directe spiegelbepaling bij ernstige dosisafhankelijke bijwerkingen / toxiciteit (m.n. insulten, speekselvloed, sedatie, hypotensie) Bij koorts als gevolg van een ontstekingsreactie Ter controle van therapietrouw Bij (dreigende) psychotische decompensatie

4 Lithium Ook bij het gebruik van lithium zijn er een aantal aandachtspunten wat betreft controles. Nadere informatie hieromtrent is terug te vinden in de richtlijn lithium ( Controles bij lithiumgebruik: Standaard lab controles lithium: 2x/jaar spiegel,tsh, kreatinine en gewicht. Spiegelbepalingen: Minimaal tweemaal per jaar Bij intoxicatieverschijnselen (braken, diarree, dronkenmansspraak en -gang, spierschokken en spierzwakte, slaperigheid/sufheid tot bewusteloosheid) Bij aanwijzingen voor overdosering (psychische onrust, slapeloosheid, tremoren, palpitaties en cardiale aritmieën) Carbamazepine/Valporaat De te verrichten controles bij het gebruik van carbamazepine en valporaat (beiden regelmatig ingezet als stemmingsstabilisator) zijn als volgt: Spiegelbepaling: bij stabiele dosering minimaal eens per jaar Overige bepalingen (minimaal 1x/ jaar):leuco s, diff, trombo s, ALat, ggt,alk.fosfatase,natrium CVRM 1x/ jaar Tabel 2 Risico s op somatische bijwerkingen van veelgebruikte antipsychotica (Cahn e.a.,2008) Generieke naam Gewichts toename Lipide verslechteri ng Risico diabetes EPS Prolactine stijging Seksuele stoornissen QTC tijd verlenging aripiprazol 0/? 0/?? +/- 0** 0/? 0 0 broomperi +/- 0? ? 0 do clozapine flufenazine + +/-? /- + haloperidol +/- 0 +/ /- levomepro ? ++ mazine olanzapine /- 0 +/- +/- + perfenazine +/- 0 +/ pimozide 0 0 +/ risperidon ++ +/- +/ /- ++ sertindol +?? 0 0/? 0/? quetiapine sulpiride +/- 0? +/ /- 0 zuclopentix ol +/- 0? ? + Orthostatis che hypertensie

5 eps = extrapiramidale symptomen; 0 = niet van toepassing;? = niet voldoende bekend; +/- = nauwelijks; + = enig; ++ = sterk; +++ = zeer sterk. *Bij het opstellen van deze tabel werd gebruikgemaakt van verschillende bronnen (o.a. Bezchlibnyk-Butler & Jeffrie 2004; Commissie Farmaceutische Hulp 2007; Verkes & Bruggeman). **Kan ook prolactineverlaging geven. Specifieke informatie is terug te vinden in diverse richtlijnen: definitief.pdf ng+epa NHG standaarden M. Becht, huisarts/kaderarts GGZ, M. Smits, POH-GGZ, M. Lenders, POH-GGZ. Bronnen: W. Cahn e.a 2008; Mw. dr. W. Buis, Psychiater; Formularium NIFP