Bipolaire stemmingsstoornissen

Transcriptie

1 capita selecta Bipolaire stemmingsstoornissen R.W.Kupka en E.J.Regeer Bipolaire stemmingsstoornissen komen voor bij 2-4% van de bevolking en hebben een sterk recidiverend karakter. Manische en depressieve episoden kunnen ernstig verlopen, en ook tussen de episoden in zijn er ondanks behandeling vaak meer restsymptomen en functiestoornissen dan algemeen wordt aangenomen. De laatste jaren zijn er vorderingen op het gebied van de farmacotherapie en de psychotherapie. Het inzicht in de neurobiologische en genetische achtergronden blijft vooralsnog beperkt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: De bipolaire of manisch-depressieve stoornis is een chronisch recidiverende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door het optreden van manische, hypomane, depressieve en gemengde episoden met daartussen kortere of langere perioden waarin de patiënt relatief symptoomvrij is. Als arts/huisarts kan men worden geconfronteerd met een patiënt in een acute fase van de stoornis. Meestal zal het dan gaan om iemand die hulp vraagt wegens een depressie, waarbij het bipolaire karakter van de stoornis vaak onderbelicht blijft. De manische patiënt daarentegen is niet geneigd hulp te zoeken; doorgaans zijn het anderen die aandacht voor deze patiënt vragen. Wanneer patiënten echter in een stabiele fase geraken, kunnen zijzelf met vragen komen over hun diagnose, de prognose en de langdurige medicamenteuze behandeling. classificatie en epidemiologische aspecten De DSM-IV-TR definieert manische, hypomane, depressieve en gemengde episoden. 1 2 Bij de bipolaire stoornis worden de volgende typen onderscheiden: bipolaire stoornis type I: dit is de klassieke manischdepressieve psychose waarbij manische episoden optreden, al dan niet afgewisseld met depressies; bipolaire stoornis type II: hierbij worden depressies afgewisseld met hypomanie, maar nooit met manie; cyclothymie: hierbij treden lichtere stemmingswisselingen op; manie of depressie geïnduceerd door een middel of een somatische ziekte; een atypische restgroep. Altrecht, Behandelcentrum Bipolaire Stoornissen, Lange Nieuwstraat 119, 3512 PG Utrecht. Hr.dr.R.W.Kupka en mw.e.j.regeer, psychiaters. Correspondentieadres: hr.dr.r.w.kupka (r.kupka@altrecht.nl). Daarnaast is er de groep van de unipolaire depressies, waarbij nog nooit een manische dan wel hypomane episode is opgetreden. Mede op grond van recente epidemiologische studies is er thans opnieuw aandacht voor de vraag waar de grens op basis van polariteit getrokken moet worden. Sterk recidiverende depressies worden door sommigen beschouwd als behorende bij een breder bipolair spectrum. 3 Bovendien zouden bij dergelijke patiënten middels zorgvuldig onderzoek vaak subsyndromale hypomane symptomen in de anamnese worden gevonden (met subsyndromaal wordt bedoeld dat de ernst van de symptomen onvoldoende is om het diagnosticeren van de aandoening als zodanig te rechtvaardigen). Ook de door antidepressiva geïnduceerde manie of hypomanie wordt binnen dit spectrum geplaatst, als een manifestatie van een tot dan toe latente bipolaire stoornis. 4 In de Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS) is de levensprevalentie van de bipolaire stoornis type I en II vastgesteld op 1,9% (1,6% bij mannen en 2,2% bij vrouwen), en die van de unipolaire depressie op 15,4%. 5 In de Verenigde Staten is in de National comorbidity survey replication (NCS-R) een levensprevalentie van de bipolaire stoornis type I en II gevonden van 3,9%, 6 en een jaarprevalentie van 2,6%, duidend op een neiging tot recidivering dan wel chroniciteit. 7 De prevalenties van de unipolaire depressie waren respectievelijk 16,6% 6 en 6,7%. 7 Bij grootschalig bevolkingsonderzoek met de Mood disorders questionnaire (MDQ), een screeningsinstrument met vragen die men zelf kan invullen, werd bij 3,7% van de deelnemers een uitslag gevonden die erop wees dat zij ooit gedurende hun leven een bipolaire stoornis van type I of II hadden doorgemaakt. Bij 20% van deze personen was ooit de diagnose bipolaire stoornis gesteld en bij 31% de diagnose depressie ; bij 49% was geen diagnose gesteld. 8 Voor de ruimere categorie van stoornissen binnen het bipolaire spectrum zijn prevalenties gerapporteerd van 2,8-6,6%. 9 Bij onderzoek in de algemene populatie (zoals NEMESIS en NCS-R) werd gebruikgemaakt van een gestructureerd in Ned Tijdschr Geneeskd oktober;151(41)

2 terview dat werd afgenomen door getrainde lekenonderzoekers die geen beslissing konden nemen over de klinische relevantie van de veelal retrospectief gerapporteerde verschijnselen. Daardoor is het moeilijk onderscheid te maken tussen stemmingsveranderingen die opgevat kunnen worden als een normale reactie op stressvolle gebeurtenissen enerzijds en een psychiatrische stoornis anderzijds. Dit zou kunnen bijdragen aan de opvallend hoge prevalentie van onder andere stemmingsstoornissen bij bevolkingsonderzoek. 10 Dat is in dit verband vooral van belang bij de interpretatie van depressieve en hypomane episoden, die immers naadloos aansluiten op de normaliteit. Het aantal mensen dat voor een stemmingsstoornis behandeld zou moeten worden, is dan ook waarschijnlijk veel kleiner dan de epidemiologische cijfers suggereren. Inderdaad zoekt lang niet iedereen met een aldus vastgestelde bipolaire stoornis hulp: in de NCS-R had 49% van de respondenten die in de 12 maanden voorafgaande aan het onderzoek volgens de gehanteerde criteria een bipolaire stoornis type I of II hadden, in die tijd vanwege psychische problemen contact gehad met de huisarts of de geestelijke gezondheidszorg. 11 Overigens bleek bijna een kwart van de patiënten die in de eerste lijn wegens een depressie behandeld werden met antidepressiva, bij nadere diagnostiek een bipolaire stoornis te hebben. Bij een derde van hen was eerder de diagnose bipolaire stoornis gesteld. 12 unipolaire depressie versus bipolaire stoornis De patiënt met een bipolaire stoornis heeft vooral last van depressies; 13 in de praktijk is de stoornis vaak niet gemakkelijk te onderscheiden van een unipolaire depressie. Het klinische beeld kan aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van een bipolaire stoornis, maar nog belangrijker in dit opzicht is het langetermijnbeloop (tabel). Een patiënt die vanwege depressieve klachten hulp zoekt, meldt eventuele vroegere manische episoden of hypomane verschijnselen meestal niet spontaan. Een eerdere manische episode zal altijd tot de diagnose bipolaire stoornis type I moeten leiden en heeft zeker consequenties voor de verdere behandeling, die bij voorkeur door een psychiater zal worden verricht. In tegenstelling tot de manie gaat de hypomanie vaak schuil achter ogenschijnlijk, maar soms ook daadwerkelijk, goed functioneren. De hypomane patiënt is per definitie niet psychotisch en hoeft niet te worden opgenomen. De toegenomen energie, creativiteit en levenslust worden door de patiënt dikwijls juist als positief ervaren en zijn geen aanleiding om hulp te zoeken. Regelmatig blijkt pas bij de heteroanamnese dat gezinsleden of vrienden deze toestand wel als abnormaal voor de persoon in kwestie beschouwen. Het herkennen van de hypomanie is belangrijk niet omdat ze per se behandeld moet worden, maar omdat men bij de Enkele kenmerken waardoor de bipolaire depressie zich onderscheidt van de unipolaire kenmerken van de bipolaire depressieve episode plotseling begin en einde van de episode (binnen dagen) korte episode (enkele weken) psychotische verschijnselen (wanen) energieverlies, psychomotorische vertraging en toegenomen slaapbehoefte stemmingsinstabiliteit tijdens de episode ongunstige respons op een antidepressivum (ineffectiviteit, sterke agitatie, hypomanie) gunstige respons op lithium kenmerken van het langetermijnbeloop van een bipolaire stoornis positieve familieanamnese voor bipolaire stoornissen eerste episode op jonge leeftijd (< 25 jaar) frequente en/of kortdurende episoden postpartumdepressie in de voorgeschiedenis door een antidepressivum geïnduceerde hypomanie in de voorgeschiedenis manie of hypomanie in de voorgeschiedenis (blijkens de heteroanamnese) comorbide gebruik van middelen behandeling van een depressie bij deze patiënten alert zal zijn op een ongunstige reactie op antidepressiva en op een sterkere recidiefneiging in de toekomst. Eventueel kan men patiënten screenen met de MDQ, die recent ook in het Nederlands is vertaald ( meetinstrumenten). 8 Wanneer een bipolaire stoornis wordt vermoed of wanneer een depressie niet goed op behandeling reageert, is verwijzing naar een psychiater voor nadere diagnostiek en behandeling aangewezen. genetische en neurobiologische aspecten De erfelijkheid van de bipolaire stoornis wordt geschat op 85%. 14 Hierbij gaat het, net zoals bij andere psychiatrische stoornissen, om een complexe polygenetische overerving. Men weet nog niet zeker welke genen betrokken zijn bij de bipolaire stoornis; voor zover er kandidaat-genen zijn, komen deze gedeeltelijk overeen met die voor bijvoorbeeld schizofrenie en unipolaire depressies. Genetisch onderzoekers richten zich in toenemende mate op endofenotypen van psychiatrische syndromen met een heterogene klinische verschijningsvorm, in de verwachting dat homogenere subgroepen gedefinieerd kunnen worden. Endofenotypen zijn meetbare neurofysiologische, biochemische, endocrinologische, neuroanatomische, cognitieve, neuropsychologische of klinische variabelen van neuropsychiatrische stoornissen die zich bevinden op een niveau tussen zichtbare gedragsveranderingen (het fenotype) en het genotype. Voorbeelden voor de bipolaire stoornis zijn cognitieve stoornissen die zich tussen de episoden voordoen, psychotische Ned Tijdschr Geneeskd oktober;151(41) 2257

3 symptomen, comorbide angststoornissen en een gunstige respons op lithium. 15 Beeldvormend onderzoek naar structurele hersenafwijkingen heeft tot nu toe nogal inconsistente data opgeleverd. Het vaakst worden wittestofafwijkingen en afname van grijze stof in bepaalde hersengebieden gezien. Sommige van deze afwijkingen kunnen al in een vroeg stadium van de stoornis worden aangetoond. 16 Al met al is er nog geen genetisch of neurobiologisch onderzoek beschikbaar waarmee de klinische diagnose bipolaire stoornis bevestigd kan worden of waarmee kan worden vastgesteld hoe groot de kans op de stoornis is voor familieleden van patiënten. cognitieve functiestoornissen De traditionele opvatting dat de patiënt met een bipolaire stoornis tussen de ziekte-episoden in gevrijwaard is van beperkingen, is onjuist gebleken. Behalve subsyndromale restverschijnselen zijn er bij veel patiënten ook in de euthyme fase stoornissen in aandacht, concentratie en geheugen, snelheid van informatieverwerking, uitvoerende taken en planning. 17 Patiënten kunnen daar veel hinder van ondervinden in studie, werk en huishouden. Cognitieve functiestoornissen gaan samen met een langere ziekteduur, met een groter aantal doorgemaakte manische episoden en met neuroanatomische afwijkingen Dat er zich subtiele cognitieve stoornissen bij de patiënt voordoen vóór de eerste ziekte-episode en dat diezelfde stoornissen bij eerstegraadsverwanten optreden, wijst in de richting van een factor die eerder samenhangt met kwetsbaarheid voor de stoornis ( trait ) dan met aanwezigheid van de manifeste stoornis ( state ). 18 Hoewel concentratie- en geheugenstoornissen ook een bijwerking kunnen zijn van psychofarmaca zoals lithium en carbamazepine, is het dus niet terecht om cog nitieve klachten zonder meer aan de medicatie toe te schrijven. behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis Een goed inzicht van de patiënt en diens naasten in de aard van de stoornis en in de behandeling daarvan is van groot belang voor het bevorderen van de therapietrouw en voor het herkennen van beginnende recidieven. Psycho-educatie, individueel of in groepsverband, behoort daarom tot het vaste behandelpakket, dat op indicatie kan worden aangevuld met een specifieke vorm van psychotherapie. 19 Farmacotherapie is bij vrijwel elke patiënt met een bipolaire stoornis geïndiceerd. Er kunnen twee vormen van farmacotherapie worden onderscheiden: de acute behandeling bij manische, depressieve en gemengde episoden, en de onderhoudsbehandeling die gericht is op het voorkómen van volgende episoden Vooralsnog zijn de wetenschappe lijke bewijzen voor de profylactische werkzaamheid van lithium het talrijkst Ook de werkzaamheid van valproïnezuur, lamotrigine en olanzapine is wetenschappelijk be wezen, zij het op basis van minder studies. 24 De plaats van antidepressiva bij de behandeling van de bipolaire stoornis is enigszins controversieel. Aangezien veel patiënten met een bipolaire stoornis zich met een depressie presenteren, is de kans groot dat hun een antidepressivum voorgeschreven zal worden. Dit kan zeker gebeuren als het bipolaire karakter van hun stoornis om de eerder beschreven redenen niet herkend wordt. Daarbij bestaat het risico dat antidepressiva het verloop van een bipolaire stemmingsstoornis destabiliseren door het induceren van een manie/hypomanie of zogenaamde rapid cycling (dat is C 4 episoden/jaar), 25 zelfs als ze op korte termijn werkzaam zijn tegen de depressie. 26 Daarom wordt in de richtlijnen voor de behandeling van de bipolaire stoornis aanbevolen om een antidepressivum alleen in combinatie met een stemmingsstabilisator toe te passen, en deze therapie bij de meeste patiënten te beperken tot de acute en subacute fase. Recent onderzoek betreft vooral de toepassing van de atypische antipsychotica olanzapine, risperidon, quetiapine en aripiprazol, en van het anticonvulsivum lamotrigine, als monotherapie of in combinatie met lithium of valproïnezuur. De genoemde atypische antipsychotica zijn alle ongeveer even effectief bij de acute manie, 27 terwijl quetiapine ook werkzaam is bij de bipolaire depressie. 28 Overigens zijn klassieke antipsychotica, zoals haloperidol, net zo effectief bij de acute manie. 27 Antipsychotica zijn hierbij iets effectiever dan lithium of valproïnezuur. De combinatie van een antipsychoticum en lithium of valproïnezuur is superieur, hoewel daarbij met meer bijwerkingen rekening moet worden gehouden. 27 De plaats van atypische antipsychotica bij de onderhoudsbehandeling is vooralsnog niet duidelijk; alleen over olanzapine zijn gegevens beschikbaar die wijzen op een preventief effect op manische episoden, en in iets mindere mate op depressieve episoden. Het anticonvulsivum lamotrigine heeft geen antimanisch effect, maar is wel werkzaam gebleken bij de behandeling van de bipolaire depressie en bij de onderhoudsbehandeling ter preventie van deze stoornis Daarmee is het profiel complementair aan dat van de andere stemmingsstabiliserende medicijnen; dit is relevant als men kiest voor een combinatiebehandeling. In recent longitudinaal onderzoek naar het beloop van de bipolaire stoornis bleek dat patiënten ondanks behandeling veel symptomen houden; daarbij gaat het vooral om depressieve verschijnselen, zowel syndromale als subsyndromale Hoewel de huidige behandelingsmogelijkheden effectief zijn, kunnen veel patiënten hiermee geen volledige remissie bereiken Ned Tijdschr Geneeskd oktober;151(41)

4 conclusie Bipolaire stemmingsstoornissen komen vaker voor dan wel werd aangenomen, vooral bij patiënten die zich met een depressie presenteren. Tijdige herkenning en adequate behandeling zijn van belang om de gevolgen van deze sterk recidiverende stoornis te beperken. Het voorschrijven van antidepressiva als monotherapie bij patiënten met een bipolaire depressie kan leiden tot non-respons, toename van agitatie of zelfs de luxatie van een manie. Bij het vermoeden van een bipolaire stoornis kan men de patiënt voor verdere diagnostiek en voor behandeling met een stemmingsstabilisator het best verwijzen naar een psychiater. Gezien het groeiende arsenaal aan psychofarmaca die, vaak in allerlei combinaties, worden gebruikt voor de langetermijnbehandeling moeten artsen alert zijn op bijwerkingen van deze middelen en op interacties met andere medicijnen. Daarnaast moet er aandacht zijn voor restsymptomen en functionele beperkingen tussen de stemmingsepisoden in. Dit is bijvoorbeeld van belang bij medische keuringen als de stemmingsepisoden niet meer op de voorgrond staan. Hoewel er thans vele farmacotherapeutische en psychotherapeutische mogelijkheden zijn om de manische en depressieve episoden minder extreem te maken, blijkt in de praktijk dat een aanzienlijk deel van de patiënten restsymptomen houdt. Verdere uitbreiding van het therapeutische arsenaal, het optimaal en in de juiste volgorde inzetten van de behandelingsopties, en het bevorderen van de therapietrouw op korte en lange termijn, zijn dan ook belangrijke aandachtsgebieden voor de komende jaren. Belangenconflict: dr.r.w.kupka heeft in de afgelopen jaren deelgenomen aan adviesraden voor Eli Lilly, AstraZeneca en Janssen-Cilag; ook ontving hij honoraria voor lezingen op symposia die mede werden gesponsord door deze firma s. Financiële ondersteuning: er was geen ondersteuning voor het schrijven van dit artikel. Aanvaard op 28 juni 2007 Literatuur 1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text revision (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric Press; Koster van Groos GAS. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger; Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(2 Suppl 1):4S-14S. 4 Chun BJ, Dunner DL. A review of antidepressant-induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord. 2004; 6: Have M ten, Vollebergh W, Bijl R, Nolen WA. Bipolar disorder in the general population in the Netherlands (prevalence, consequences and care utilisation): results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord. 2002;68: Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62: Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: Hirschfeld RM, Calabrese JR, Weissman MM, Reed M, Davies MA, Frye MA, et al. Screening for bipolar disorder in the community. J Clin Psychiatry. 2003;64: Dunner DL. Clinical consequences of under-recognized bipolar spectrum disorder. Bipolar Disord. 2003;5: Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. Oxford: Oxford University Press; Wang PS, Lane M, Olfson M, Pincus HA, Wells KB, Kessler RC. Twelve-month use of mental health services in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62: Hirschfeld RM, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Screening for bipolar disorder in patients treated for depression in a family medicine clinic. J Am Board Fam Pract. 2005;18: Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry. 2002;59: McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry. 2003;60: Hasler G, Drevets WC, Gould TD, Gottesman II, Manji HK. Toward constructing an endophenotype strategy for bipolar disorders. Biol Psychiatry. 2006;60: Hajek T, Carrey N, Alda M. Neuroanatomical abnormalities as risk factors for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2005;7: Robinson LJ, Thompson JM, Gallagher P, Goswami U, Young AH, Ferrier IN, et al. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. J Affect Disord. 2006;93: Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disord. 2006;8: Berg B van den, Knoppert-van der Klein EAM, Zaane J van. Psychotherapeutische behandelingsmogelijkheden voor bipolaire stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2006;48: Nolen WA. Farmacotherapie voor de bipolaire stoornis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn bipolaire stoornissen. Amsterdam: Boom; Bauer MS, Mitchner L. What is a mood stabilizer? An evidencebased response. Am J Psychiatry. 2004;161: Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for maintenance treatment of mood disorders [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD Smith LA, Cornelius V, Warnock A, Bell A, Young AH. Effectiveness of mood stabilizers and antipsychotics in the maintenance phase of bipolar disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Bipolar Disord. 2007;9: Visser HM, Mast RC van der. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania. A systematic review. World J Biol Psychiatry. 2005;6: Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry. 2004;161: Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry. 2007;64: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;151(41) 2259

5 28 Gao K, Calabrese JR. Newer treatment studies for bipolar depression. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 5: Hellewell JS. A review of the evidence for the use of antipsychotics in the maintenance treatment of bipolar disorders. J Psychopharmacol. 2006;20(2 Suppl): Loos MLM van der, Kölling P, Knoppert-van der Klein EAM, Nolen WA. Lamotrigine bij de behandeling van bipolaire stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2007;49: Kupka RW, Altshuler LL, Nolen WA, Suppes T, Luckenbaugh DA, Leverich GS, et al. Three times more days depressed than manic or hypomanic in both bipolar I and bipolar II disorder. Bipolar Disord. 2007;9: Abstract Bipolar mood disorders Bipolar mood disorders affect 2-4% of the population and have a high rate of recurrence. Manic and depressive episodes can be severe, and despite treatment there are often more residual symptoms and functional impairment between episodes than generally assumed. In recent years some advances have been made in pharmacotherapy and psychotherapy. However, insight into the neurobiological and genetical aspects of bipolar mood disorders is still limited. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;151(41)