Bipolaire stoornis en comorbiditeit. Anja Stevens 21 juni 2016

Transcriptie

1 Bipolaire stoornis en comorbiditeit Anja Stevens 21 juni 2016

2 Wat is comorbiditeit? Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt. Dit gebeurt in het algemeen met het gelijktijdig hebben van lichamelijke, geestelijke en vaak de daaropvolgende sociale problemen bij een persoon Voorbeelden : ASS met ADHD, bipolaire stoornis met verslaving, reuma en ziekte van Crohn, Verklaringen: oorzaken van ziektes lijken op elkaar soms is comorbiditeit een logisch gevolg van een ziekte soms gevolg van medisch handelen

3 Bipolaire stoornis Life-time prevalentie in Nederland 1.8% in het Nemesis onderzoek Bipolaire I stoornissen komen even vaak voor bij mannen en vrouwen Bipolaire II stoornissen vaker bij vrouwen. Vaak niet herkend ( underrecognized ) of miskend ( misdiagnosed ): >30% pas na 10 jaar diagnose Prevalentie 1-2%; 90 % recidieven Veel comorbiditeit (alcohol, angst) % suicide

4 Valkuilen bij de diagnostiek Differentiële diagnostiek As I Unipolaire depressie Schizo-affectieve stoornis Schizofrenie ADHD Differentiële diagnostiek as II (borderline)persoonlijkheidsstoornis

5 Hoe valkuilen te voorkomen? Door afnemen van: Anamnese incl. voorgeschiedenis Hetero-anamnese Familie- anamnese

6 Stemmingsstoornissen in DSM-5 Manische episode A. Abnormale, verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en abnormaal en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie > 1 week B. Drie of meer van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde (2) afgenomen behoefte aan slaap (3) spreekdrang (4) gedachtenvlucht (5) verhoogde afleidbaarheid (6) toegenomen activiteit of psychomotorische agitatie (7) overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen C. Ernstige stoornis: duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties; of opname in het ziekenhuis; of psychotische kenmerken D. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening

7 Stemmingsstoornissen in DSM-5 Depressieve episode A. Vijf of meer van de volgende symptomen gedurende > 2 weken, waarbij minstens of sombere stemming of verlies van interesse of plezier: (1) depressieve stemming (2) verminderde interesse of plezier (3) vermindering of toename van gewicht of eetlust (4) insomnia of hypersomnia (5) psychomotorische agitatie of remming (6) moeheid of energieverlies (7) buitensporige gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoel (8) verminderde concentratie of besluiteloosheid (9) terugkerende gedachten aan de dood of suicide gedachten B. Significant lijden of stoornissen in het functioneren C. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening D. Kan niet worden verklaard door stoornis in schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis Specificeren: vroeg of laat begin, met angstige, gemengde, melancholische, atypische, psychotische kenmerken,

8 Stemmingsstoornissen in DSM-5 Hypomane episode A. Voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een abnormaal en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit en energie > 4 dagen; B. Drie of meer van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde (2) afgenomen behoefte aan slaap (3) spreekdrang (4) gedachtenvlucht (5) verhoogde afleidbaarheid (6) toegenomen activiteit of psychomotorische agitatie (7) overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen C. Onmiskenbare verandering in het functioneren die niet karakteristiek is voor betrokkene wanneer deze symptoomvrij is (heteroanamnese!) D. Kan door anderen worden waargenomen (heteroanamnese!) E. Niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties te veroorzaken; geen opname; niet psychotisch F. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening

9 Bipolaire en unipolaire stoornissen Bipolaire I stoornis Bipolaire II stoornis Cyclothyme stoornis Depressieve stoornis Dysthyme stoornis

10 Bipolar Disorder: single and biphasic episodes NIMH-LifeCharts from the Stanley Foundation Bipolar Network Patient a Patient b Patient c Patient d Patient e 1 year

11 Bipolar Disorder: rapid cycling and mixed episodes NIMH-LifeCharts from the Stanley Foundation Bipolar Network Patient f Patient g Patient h 1 year

12 Comorbiditeit 65%-95% van de patienten met een bipolaire stoornis heeft een comorbide stoornis Alcohol/Drugsmisbruik (50%-60%)) Angststoornissen (20%-25%) Persoonlijkheidsstoornis (cluster B) ADHD (7-10%) Eetstoornissen Somatisch: cardiovasculair, type 2 DM en endocriene stoornissen, migraine

13 Bipolaire stoornis en ADHD Lifetime prevalentie Bipolaire I ADHD man vrouw man vrouw 1,2 1,4 4,4 1,5 Comorbiditeit van bipolare stoornis en ADHD bij volwassenen Primaire diagnose Comorbide ADHD Comorbide bipolaire stoornis Bipolaire stoornis 9,5%-15,9% 2 studies (N=963) ADHD 5,1%-47,1% 3 studies (N=257)

14 Bipolaire stoornis en ADHD - Meer suïcide - Meer episodes - Hogere impulsiviteit - Meer werkeloosheid - Fors verhoogd risico op alcohol- en drugsgebruik

15 Overlappende symptomen bipolaire stoornis en ADHD Bipolaire stoornis Spraakzamer dan gebruikelijk Verhoogde afleidbaarheid Stemmingswisselingen dagen tot maande van duur en fluctuerend van verhoogd of prikkelbaar naar depressief ADHD Praat aan 1 stuk door Laat anderen niet uitspreken Moeite met aandacht bij taak te houden Onrustige psychomotoriek Moeite met ontspannende bezigheden Stemmingswisselingen minuten tot uren van duur; fluctuerend van woedend, prikkelbaar, angstig naar somber

16 Niet-overlappende symptomen bipolaire stoornis en ADHD Bipolaire stoornis Opgeblazen gevoel van eigenwaarde Verminderde slaapbehoefte gedachtevlucht Toegenomen doelgerichte activiteit hyperseksualiteit Overmatig bezig met aangename activiteiten waarbij grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen Episodisch aanwezig ADHD Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden Moeite om op beurt te wachten Raakt vaak dingen kwijt Moeite taken te organiseren Volgt vaak aanwijzingen niet op of maakt taken niet af Lijkt niet te luisteren Continu aanwezig

17 Behandeling van comorbide bipolaire stoornis en ADHD Kan het gebruik van stimulantia bij kinderen manische verschijnselen of zelfs een begin van een bipolaire stoornis induceren? Geen overtuigend bewijs voor Bemoeilijkt comorbide ADHD de behandeling van een bipolaire stoornis? Wel als deze onbehandeld blijft Wat is de beste volgorde van medicamenteus behandelen Eerst een stemmingsstabilisator, dan een stimulans Wat te doen bij manie en ADHD? Eerst de manie behandelen Wat te doen bij bipolaire depressie en ADHD? Eerst de depressie behandelen (stst + bupropion?)

18 Bipolaire stoornis en angststoornissen STEP-BD Prevalentie lifetime: 51,2% Prevalentie momenteel: 30,5% Meest voorkomende comorbide angststoornis: paniekstoornis - Risico op suicide verhoogd - Ernstiger beloop bipolaire stoornis - Groot risico op alcohol- en drugsmisbruik Behandeling Lithium lijkt minder effectief Weinig onderzoek gedaan Angststoornissen vaak behandeld met SSRI, cave moodswitch

19 Bipolaire stoornis en verslaving Bij patiënten met bipolaire stoornis: 50%-60% misbruik of verslaving Bij patiënten met verslaving: 10%-20% bipolaire stoornis - Vroege beginleeftijd - Groter aantal en langere episoden - Meer interepisodische symptomen - Meer opnames - Meer suïcides - Minder therapietrouw Salloum & Thase, 2000; Goodwin & Jamison, 2007; Bizzarri et al, 2007: DelBello et al, 2007

20 Bipolaire stoornis en verslaving Effect alcoholgebruik op beloop bipolaire stoornis (onderzoek van Zaane) Geen verschil in uitkomst tussen geen en matig alcoholgebruik Geen duidelijk slechter beloop bij personen die excessief drinken Waarschijnlijk beschermend effect van stemmingsstabiliserende medicatie Door lifechart registratie vroegtijdig signaleren van ontregeling Handboek Bipolaire stoornissen (2008) Van Zaane, Bip Disorders, 2014, van Zaane J Clin Psych 2010

21 Bipolaire stoornis en verslaving Combinatie lithium en Depakine (valproaat) (vs lithium alleen): Minder heavy drinking days Trend naar minder drinks per heavy drinking day Integrated Group Therapy (IGT) vs. Group Drug Therapy (GDT) for patients with bipolar disorders and substance dependence (20 weeks + 3 months follow-up IGT fewer days of substance use than GDT IGT and GDT similar number of weeks ill with bipolar disorder IGT more depressive and manic symptoms than GDT Salloum et al, Arch Gen Psychiatry, 2005 Weiss e.a., Am J of Psychiatry, 2007 Sadder but wiser?

22 Bipolaire stoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis Primaire diagnose Comorbide BPS Comorbide BS I Comorbide BS II BS I BS II BPS 10,7% 16% 15,3% 12,56% Fornaro, 2016, JAD Paris, 2007, Comp Psych

23 Overeenkomsten en verschillen tussen borderline persoonlijkheidsstoornis en bipolaire stoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Bipolaire stoornis Manie Depressie Suücidaal gedrag; automutilatie Stemmingsproblemen Laag zelfbeeld + _ + Achterdochtige gedachten Impulsiviteit + + _ Dysforie Chronisch leeg gevoel Pogingen ondernemen om reële of vermeende verlating te voorkomen Dissociatieve fenomenen + - -

24 Verschillen borderline persoonlijkheidsstoornis en bipolaire stoornis Bipolaire stoornis Start stemmingssymptomen in adolescentie of later Bifasische stemmingsdysregulatie Even frequent bij mannen als vrouwen Stemmingssymptomen voldoen aan criteria depressieve stoornis Adequaat interpersoonlijk functioneren tijdens euthymie Familiegeschiedenis met bipolaire stoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Start stemmingssymptomen in jongvolwassenheid Stemmingsdysregulatie met name in het depressieve spectrum Vaker bij vrouwen Stemmingssymptomen voldoen vaak niet aan criteria depressieve stoornis Interpersoonlijk dysfunctioneren tijdens euthymie Familiegeschiedenis met verwaarlozing en misbruik

25 Kupka, 2013 Behandeling comorbide BPS en BS medicatie Indicatie bij bipolaire stoornis Werkzaamheid op symptoomclusters bij BPS lithium manie, depressie, profylaxe relatieve contra-indicatie carbamazepine manie, profylaxe relatieve contra-indicatie valproïnezuur manie, profylaxe agitatie; impulsief en agressief gedrag lamotrigine depressie, profylaxe overmatige boosheid; impulsief en agressief gedrag topiramaat geen indicatie overmatige boosheid; agressief gedrag antipsychotica manie, depressie, profylaxe cognitief-perceptuele symptomen; angst Klassieke AD depressie relatieve contra-indicatie SSRI s depressie impulsief en agressief gedrag (bij mannen); stemmingswisselingen MAO-remmers depressie relatieve contra-indicatie benzodiazepines Agitatie, slaapstoornissen relatieve contra-indicatie

26 Overeenkomsten en verschillen Alcoholisme, Bipolaire stoornis, Antisociale en borderline PS en ADHD alc manie depr bp asp adhd 1. Suïcidale gestes, automutilatie 2. Stemmingswisselingen/affectlabiliteit: Somberheid/angst Prikkelbaarheid/angst 3. Negatief zelfbeeld 4. Paranoïde ideeën 5. Impulsiviteit (zakelijk onverantwoordelijke investeringen, geld verkwisten, roekeloos rijden, impulsiviteit op seksueel gebied, acting-outgedrag 6. Woedeuitbarstingen, dysforie 7. Chronisch gevoel van leegte 8. Euforie aanwezig niet aanwezig

27

28