Depressie behandeling: additie en augmentatie strategieën. Leo Timmerman Opleider psychiatrie GGZ Drenthe

Transcriptie

1 Depressie behandeling: additie en augmentatie strategieën Leo Timmerman Opleider psychiatrie GGZ Drenthe

2 Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor Geeft presentaties voor: AstraZeneca Eli Lilly Servier

3 Therapie van depressie is voor verbetering vatbaar 50 % v.d. patiënten heeft na 2 maanden behandeling geen respons (50 % verbetering) Partiële respons> Hoge relaps kans 80 % van de patiënten heeft na 2 maanden behandeling geen herstel (remissie; HRS- D <8) Recovery ( langer dan een jaar hersteld) is matig

4 Leerdoelen Behandelalgoritme depressie Nieuwe ontwikkelingen sinds het verschijnen van de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie 2010 Alternatieven in de medicamenteuze behandeling van depressie, m.n combinatie therapie met twee antidepressiva

5 STAR D De STARD studie toont aan dat patiënten lijdende aan depressie indien zij protocollair behandeld worden in meer dan 50 % van de gevallen binnen drie maanden in remissie zijn. Juist Onjuist Weet niet

6 STAR D antwoord Antwoord: Onjuist, slechts 30 % remissie (Paalvast en Nolen; Tijdschrift voor Psychiatrie 2008; 50;4) Outpatients n= 4041:12 weken citalopram Slechts 30 % remissie! Vervolgens switch naar ander antidepressivum (bupropion, sertraline, venlafaxine) > 20 % remissie Of augmentatie met bupropion > 30 % remissie Doel bupropion combinatie: Beïnvloeding ander neurotransmittersysteem Stap 3: Mirtazapine tot 60 mg (remissie 12 %) of nortriptyline tot 200 mg (remissie 20 %). In stap 3 : 70 % dropout.

7 Antidepressiva: Number needed to treat Milde depressie 16 Ernstige depressie 11 Zeer ernstige depressie 4

8 Therapie resistentie Biologisch behandel algoritme depressie» Zie commentaar: J. Spijker, W.A. Nolen; TvP 2011/4 SSRI, TCA, SNRI, Mirta, Bupropion, Dosis/ spiegel Switch Lithium additie, of mirtazapine, mianserine, atypisch antipsychoticum MAO, ECT

9 NICE Wat is klinisch relevant?? > 3 punten afname HRS-D NNT< 10 Effect size > 0.5 N.b. > 90 % van onze ambulante patiënten kan niet in een RTC geïncludeerd worden N.b. Effect size psychotherapie additie 0.22 (P. Cuypers, 2010)

10 Benefits From Antidepressants: Synthesis of 6-Week Patient-Level Outcomes From Double-blind Placebo- Controlled Randomized Trials of Fluoxetine and Venlafaxine Robert D. Gibbons, PhD; Kwan Hur, MD et al. Archives of General Psychiatry 2012 The results do not support previous findings that antidepressants show little benefit except for severe depression. The antidepressants fluoxetine and venlafaxine are efficacious for major depressive disorder in all age groups, although more so in youths and adults compared with geriatric patients. Baseline severity was not significantly related to degree of treatment advantage over placebo.

11 Lithium additie: Meta analyse Lithium augmentation: Odds ratio of response: Lithium vs. Placebo = 3.3! Variety of respons criteria used in the trials Ondanks evidence: Weinig gebruik van lithium als augmentatie in USA Crossley e.a. J. Clinical Psychiatry 2007; 68:

12 Alternatieve methoden T3/T4 additie Aminozuur additie (tryptofaan, tyrosine, methionine, creatinine) Combineren A.D. Combineren met antipsychotica Glucocorticoid antagonisten/ CRF antagonisten Substance P antagonisten Pindolol additie NMDA beïnvloeden Folium zuur additie Omega 3 vetzuren

13 Combinatie strategie Open studies Combinatie: MAO remmer/ TCA (GEVAAR) MAO remmer/ SSRI (GEVAAR) MAO remmer/ mianserine TCA/ SSRI (desipramine) TCA/ Stimulantia SSRI/ Bupropion 2010: COMED NIMH studie : combinaties van 2 AD ( bupropion, escitalopram, mirtazapine en venlafaxine)

14 Casus I Mevrouw Kruyt, 23 jaar, is onder behandeling in verband met matige ernstige depressie sinds een jaar. Zij kreeg lange tijd psychotherapie met partiële respons. Nu gebruikt zij sinds zes weken fluoxetine 20 mg zonder duidelijk effect. Wat is uw behandeladvies?

15 Blier Combination SSRI/ Mirtazapine vs. Monotherapy Blier et al, 2009; European Neuropsychopharmacology 19;7

16 Effectiveness of two antidepressants used in combination versus a single agent and subsequent combination Change from baseline on MADRS ( LOCF) C h a n g e f r o m b a s e l i n e paroxetine (n=21) mirtazapine (n=21) combination (n=19) BL Days

17 Effectiveness of two antidepressants used in combination versus a single agent and subsequent combination Change from baseline on MADRS +/- SEM (AST; LOCF) mirtazapine (n=21) paroxetine (n=21) combination (n=19) C h a n g e f r o m b a s e l i n e Increase in doses BL Days

18 Effectiveness of two antidepressants used in combination versus a single agent and subsequent combination Change from baseline on MADRS ( LOCF) C h a n g e f r o m b a s e l i n e Days mirtazapine (n=21) paroxetine (n=21) combination (n=19) BL Increase in doses Same doses

19 Combining antidepressants Mirtazapine (30mg) + venlafaxine (225 mg) of bupoprion (150mg) of fluoxetine (20mg) geeft verdubbeling van remissie vs. Mirtazapine + placebo (ong. 50 vs 25 %), n=105 Na staken van één van de antidepressiva ontstond in 40 % van de patiënten een terugval Beperkingen: Alleen mirtazapine is onderzicht. Blier American J Psychiatry. 2010;167: Rush, Am J Psychiatry 167: , 2010

20 CO-MED 1 e resultaten European Neuropsychopharmacology; Friedman et al; 2012, 22,3 Escitalopram + placebo Escitalopram+ bupropion Venlafaxine + mirtazapine N= 665 Real World, highly chronic/recurrent depressed patients Results: 12, 28 weeks: Combination medication treatments are no more effective in treating severe depressions than is SSRI monotherapy Remission is more difficult to achieve in more severe groups than is response

21 Take Home Lithium additie op basis van, zeer beperkt, gerandomiseerd onderzoek effectief als additie strategie bij therapie resistente depressie Combinatie therapie antidepressiva-antipsychotica zeer goed onderzocht, veel belovende resultaten, lange termijn studies ontbreken nog. Combinatie therapie antidepressivum-antidepressivum: Nog weinig gecontroleerd onderzoek, laatste onderzoeksbevindingen niet erg bemoedigend