Korte bijdrage Interpersoonlijke psychotherapie bij ouderen met een depressie

Transcriptie

1 Korte bijdrage Interpersoonlijke psychotherapie bij ouderen met een depressie door R.M. Kok, R. Mentjox en T.J. Heeren Samenvatting In dit artikel wordt besproken met welke modificaties interpersoonlijke psychotherapie geschikt is voor toepassing bij ouderen met een depressie en wat de resultaten zijn van de gepubliceerde effectstudies. Inleiding Psychotherapie voor ouderen met een depressie begint pas recent de aandacht te krijgen die ze verdient. Van Dantzig (1993) besprak in een lezenswaardig artikel de vele vooroordelen die mede een rol spelen bij de te beperkte toepassing van psychotherapie bij ouderen, en wel met name psychoanalytische psychotherapie. Diverse internationale publicaties van goed uitgevoerd onderzoek met gunstige resultaten van vooral cognitieve therapie (zie bijvoorbeeld Koder e.a. 1996) en interpersoonlijke psychotherapie (Frank e.a. 1993) leken in de Nederlandse literatuur weinig weerklank te vinden. Recent verscheen in dit tijdschrift een overzicht van psychiatrische psychotherapie (Heeren e.a. 1997) en van cognitieve therapie (De Weeme 1997) bij ouderen. In deze bijdrage zal een overzicht gegeven worden van interpersoonlijke psychotherapie (IPT) bij ouderen. Wat is IPT IPT is een kortdurende (12-16 sessies), gestructureerde vorm van psychotherapie. IPT is een duidelijk voorbeeld van psychiatrische psychotherapie: ze is gericht op patiënten met een psychiatrische stoornis, met name depressie. Tegenover de patiënt en eventuele anderen wordt depressie expliciet als ziekte benoemd. Belangrijkste doelen zijn symptoomvermindering en terugvalpreventie. De benadering is sterk op het hier-en-nu gericht, waarbij technieken uit diverse psychotherapeutische 290

2 Interpersoonlijke psychotherapie bij ouderen met een depressie stromingen worden gebruikt. Psycho-educatie speelt een belangrijke rol. IPT bestaat uit drie fasen. In de eerste fase (exploratiefase) wordt veel aandacht besteed aan inventarisatie van de symptomen en voorlichting over de ziekte en de behandeling. Tevens wordt actief gezocht naar het huidige interpersoonlijke probleem ( focus ) dat het meest lijkt samen te hangen met het ontstaan van de depressie. In de tweede fase wordt samen met de patiënt gekozen voor uitwerking van een van de volgende vier potentiële interpersoonlijke foci: rouw, interpersoonlijke conflicten, rolveranderingen en interpersoonlijke tekortkomingen. In de derde, afsluitende fase wordt de beëindiging besproken en de behandeling geëvalueerd. Voor een verdere uitleg over de techniek en het gepubliceerde onderzoek wordt verwezen naar Blom e.a. (1996), Jonker & Blom (1996) en Klerman e.a. (1984, 1993). Opvallend is dat IPT betrekkelijk goed is onderzocht maar weinig buiten onderzoekscentra wordt toegepast. IPT is overwegend onderzocht in combinatie met antidepressiva, maar recent onderzoek levert duidelijke aanwijzingen op voor toepassing als monotherapie bij depressie (Schulberg e.a. 1996). Op grond van het gepubliceerde onderzoek is IPT opgenomen in enkele toonaangevende behandelrichtlijnen voor depressie bij volwassenen (zie Jonker & Blom 1996). Aanpassingen bij ouderen Er zijn een aantal veranderingen van vorm en inhoud van IPT bij toepassing bij ouderen beschreven (Rothblum e.a. 1982; Sholomskas e.a. 1983; Frank e.a. 1993; Miller e.a. 1994). De actieve, niet-neutrale houding van de therapeut dient bij ouderen extra nadruk te krijgen. Het bieden van praktische hulp bij bijvoorbeeld huisvestings- of financiële problemen is soms wenselijk. De typische hier-en-nu-benadering mag soms worden verlaten (zie hieronder). De tijdstermijn wordt minder streng gehanteerd; sessies kunnen soms beter wat korter duren indien er sprake is van snelle vermoeidheid, waardoor de totale duur van de behandeling meer dan zestien sessies kan bedragen. Dit komt volgens Miller e.a. (1994) vooral voor bij toepassing van IPT na verlies van een partner. Zij adviseren in het begin van de therapie duidelijk af te spreken dat er maximaal twintig sessies zijn. Rouwproblematiek kan ook de focus zijn van de behandeling als de dierbare niet daadwerkelijk is overleden maar bijvoorbeeld dement geworden is. Het exploreren van eerdere verliezen is toegestaan als bij een recente verlieservaring eerdere verliezen een duidelijke rol spelen. Zoals we al noemden, kan bij deze focus IPT moeilijker te beëindigen zijn als ouderen vanwege een beperkt sociaal netwerk afhankelijk Tijdschrift voor Psychiatrie 40 (1998) 5 291

3 R.M. Kok e.a. geworden zijn van de contacten met de therapeut. Behalve de reeds genoemde verlenging van het maximumaantal sessies kan hierop geanticipeerd worden door gedurende de therapie te waarschuwen voor terugkeer van symptomen rond de beëindiging, alternatieve copingstrategieën te exploreren en nieuwe relaties te bevorderen. Na verlies van een partner kan behalve rouw ook rolverandering een belangrijke focus zijn. Het leren omgaan met en het verdragen van eventuele relatieproblemen lijken een meer adequaat doel dan het drastisch veranderen of zelfs beëindigen van de relatie. Het vergroten van de tolerantie voor de stressvolle aspecten en de waardering voor de positieve kanten van een dergelijke relatie dienen centraal te staan. Dit in tegenstelling tot IPT bij jongere volwassenen, bij wie vaak de maladaptieve communicatiepatronen binnen een problematische relatie onder de loep worden genomen. Het exploreren van vroegere relaties kan soms noodzakelijk zijn in de toepassing van IPT bij ouderen. Het hoofdstuk van Frank e.a. (1993) in het tweede boek van Klerman & Weissman wordt gezien als een handleiding voor de toepassing voor IPT bij ouderen. Indicaties bij ouderen De best onderzochte indicatie voor IPT is depressie, zowel bij ouderen als bij (jonger)volwassenen. Bij ouderen kan IPT zelfs meer voor de hand liggen dan bij volwassenen, aangezien antidepressieve medicatie door sommige ouderen slecht wordt verdragen. Bovendien stellen meerdere van de eerdergenoemde auteurs dat IPT uitermate geschikt is voor ouderen, zowel door de gestructureerde vorm als doordat de te kiezen interpersoonlijke problemen vaak van toepassing zijn bij ouderen. Cognitieve therapie (CGT) zou juist bij ouderen soms wat moeizamer verlopen dan bij jongere volwassenen (De Weeme 1996). IPT en CGT zijn bij ouderen nog niet in één onderzoek met elkaar vergeleken. Belangrijk is zich te realiseren dat vrijwel al het gepubliceerde onderzoek van IPT is verricht bij ambulante, somatisch gezonde, relatief jonge ouderen. Vermoedelijk is IPT alleen voldoende effectief bij licht tot matig ernstige depressies (Reynolds, persoonlijke mededeling 1997). Geheugenstoornissen zijn een, overigens niet expliciet genoemde, contra-indicatie voor IPT, zoals voor elke vorm van psychotherapie zal gelden. Bij welke mate van geheugenstoornissen deze contra-indicatie relevant wordt, is niet onderzocht. Effectonderzoek Schneider e.a. (1986) vergeleken IPT met nortriptyline bij 26 oudere 292

4 Interpersoonlijke psychotherapie bij ouderen met een depressie patiënten met een depressie. Beide behandelvormen waren even effectief voor diegenen die de behandeling afmaakten, maar bij nortriptyline vielen meer patiënten uit dan bij IPT (acht respectievelijk één). Miller e.a. (1994) beschreven de gunstige effecten van IPT bij zes patiënten. Daarnaast is in een aantal publicaties door één onderzoeksgroep gerapporteerd over een groot vergelijkend onderzoek naar vier verschillende vormen van onderhoudsbehandeling bij ouderen met een depressie in remissie (Reynolds III e.a. 1992; Frank e.a. 1993; Reynolds III e.a. 1994; Reynolds III e.a. 1995; Reynolds III e.a. 1997). De instroom van het onderzoek is bijna afgerond, de beoogde onderzoekspopulatie bestaat uit 200 patiënten met een recidiefdepressie. Dit zijn voornamelijk ambulante, jonge ouderen (gemiddelde leeftijd van de eerste 73 patiënten was 67,5 ± 5,8 jaar). De eerste, open fase van de studie betreft de acute behandeling van depressies met zowel IPT als nortriptyline. De succesvol in remissie gebrachte patiënten worden na een zestien weken durende stabilisatiefase, waarin ze nog steeds IPT en nortriptyline ontvangen, at random ingedeeld bij een van de vier verschillende onderhoudsbehandelingen: nortriptyline met medication clinic (omschreven als algemene ondersteuning zonder psychotherapie), placebo met medication clinic, IPT (onderhoudsfase) met nortriptyline, of IPT (onderhoudsfase) met placebo. De voorlopige resultaten van de acute behandeling leverden een succespercentage op van 77% (116 van de eerste 150 patiënten). De auteurs ondervonden dat patiënten die tijdens het onderzoek een recidiefdepressie kregen, zeer succesvol en snel met de combinatie IPT en nortriptyline weer in remissie te brengen waren (Reynolds III e.a. 1994). De recidiefkans na één jaar onderhoudsbehandeling was bij patiënten met nortriptyline (al of niet met IPT) 20%, bij IPT-onderhoudsbehandeling zonder medicatie 50% en bij placebo met medication clinic zelfs 80% (Reynolds III e.a. 1995). Conclusie IPT is bij ouderen met een depressie een serieus alternatief voor medicamenteuze behandeling. Aanpassingen van IPT voor toepassing bij ouderen zijn beschreven. IPT sluit zowel qua vorm als qua inhoud goed aan bij de door veel depressieve ouderen ervaren problematiek. Mogelijk is het daardoor in vergelijking met cognitieve gedragstherapie makkelijker toepasbaar bij ouderen, maar vergelijkend onderzoek hiernaar ontbreekt. Onderzoek naar de effecten van IPT, overigens vooral in combinatie met medicatie, is bij de groep depressieve ouderen weliswaar beschikbaar, maar niet in ruime mate. Onderzoek bij ernstig depressieve ouderen en oudere ouderen ontbreekt. Tijdschrift voor Psychiatrie 40 (1998) 5 293

5 R.M. Kok e.a. Summary: Interpersonal psychotherapy with elderly depressed patients This article discusses the modifications and results of interpersonal psychotherapy for elderly patients with major depression. Literatuur Blom, M.B.J., Hoencamp, E., & Zwaan, T. (1996). Interpersoonlijke psychotherapie voor depressie, een pilotonderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 38, Dantzig, A. van (1993). Psychotherapie bij ouderen. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 48, Frank, E., Frank, N., Cornes, C., e.a. (1993). Interpersonal psychotherapy in the treatment of late life depression. In G.L. Klerman en M.M. Weissman (red.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp ). Washington: APA Press Inc. Heeren, T.J., Linssen, A.C.G., Overduin, J., e.a. (1997). Psychiatrische psychotherapie bij ouderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39, Jonker, K., & Blom, M.B.J. (1996). Interpersoonlijke psychotherapie; een in tijd gelimiteerde behandeling van depressie. Direktieve Therapie, 16, Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., e.a. (1984). Interpersonal psychotherapy for depression. New York: Basis Books. Klerman, G.L., & Weissman, M.M. (1993). New applications of interpersonal psychotherapy. Washington: APA Press Inc. Koder, D.A., Brodaty, H., Anstey, K.J. (1996). Cognitive therapy for depression in the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 11, Miller, M.D., Frank, E., Cornes, C., e.a. (1994). Applying interpersonal psychotherapy to bereavement-related depresssion following loss of a spouse in late life. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 3, Reynolds III, C.F., Frank, E., Perel, J.M., e.a. (1992). Combined pharmacotherapy and psychotherapy in the acute and continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: A preliminary report. American Journal of Psychiatry, 149, Reynolds III, C.F., Frank, E., Perel, J.M., e.a. (1994). Treatment of consecutive episodes of major depression in the elderly. American Journal of Psychiatry, 151, Reynolds III, C.F., Frank, E., Perel, J.M., e.a. (1995). Maintenance therapies for latelife recurrent major depression: Research and review circa International Psychogeriatrics, 7, Reynolds III, C.F., Frank, E., Houck, P.R. (1997). Which elderly patients with remitted depression remain well with continued interpersonal psychotherapy after discontinuation of antidepressant medication? American Journal of Psychiatry, 154, Rothblum, E.D., Sholomskas, A.J., Berry, C., e.a. (1982). Issues in clinical trials with the depressed elderly. Journal of the American Geriatrics Society, 30, Schulberg, H.C., Block, M.R., Madonia, M.J., e.a. (1996). Treating depression in primary care practice. Archives of General Psychiatry, 53, Sholomskas, A.J., Chevron, E.S., Prusoff, B.A., e.a. (1983). Short-term Interpersonal Therapy (IPT) with the depressed elderly: Case reports and discussion. American Journal of Psychotherapy, 37,

6 Interpersoonlijke psychotherapie bij ouderen met een depressie Weeme, R. de (1997). Cognitieve gedragstherapie voor depressie bij ouderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39, De auteurs zijn allen werkzaam in de H.C. Rümkegroep, respectievelijk als psychiater divisie ouderenpsychiatrie, psychiater en medisch manager RPC Nieuwegein (samenwerkingsverband met RIAGG Westelijk Utrecht) en psychiater en medisch manager divisie ouderenpsychiatrie. T.J. Heeren is tevens als hoogleraar ouderenpsychiatrie verbonden aan de vakgroep Psychiatrie van de Rijksuniversiteit Utrecht. Correspondentieadres: R.M. Kok, H.C. Rümkegroep, Oude Arnhemseweg 260, 3705 BK Zeist. Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op Tijdschrift voor Psychiatrie 40 (1998) 5 295