Comorbiditeit angst en depressie

Transcriptie

1 Comorbiditeit angst en depressie consequenties voor diagnostiek en behandeling Dr. H.G. Ruhe, psychiater-epidemioloog Drs. M.K. de Boer, psychiater Drs. D.C. van der Veen, psycholoog Stemmings- en Angststoornissen UCP / UMCG Groningen H.G.Ruhe@UMCG.NL M.K.de.Boer@UMCG.NL D.C.van.der.Veen@UMCG.NL

2 Stelling 1 Het onderscheid tussen depressie en angst is een kunstmatig onderscheid en heeft geen klinische relevantie

3 Outline Definitie Is Angst en Depressie (of vv) een probleem Model Een geintegreerd poliklinisch aanbod Medicamenteuze stappen Psychotherapeutische stappen Discussie

4 Definitie Depressie Unipolair, matig-ernstig Excl. psychotische kenmerken bipolaire stoornis Angst Angststoornis cf DSM-IV Ernstige angstklachten (niet DSM-IV) Incl. dwangstoornis

5 Netherlands Study of Depression and Anxiety funded through the mental health program of the Netherlands Organization Met dank for aan Health Brenda Research Penninx (ZonMW) and matching funds from participating institutes

6 NESDA design and sample Naturalistic cohort study with assessments at baseline + after 1, 2, 4, 6 years, in 2013: 9-year FU CIDI-diagnosis Current Lifetime 6-month recency 2,981 MDD subjects (1979,1002 ), years 1925 Dysthymia Recruited Panic disorder in community (19%), 670 primary care 878 (54%) + specialized care (27%) to reflect total range of Social Phobia psychopathology GAD Agoraphobia (no panic) Includes - healthy controls (n=652) Total number - depression of disorders patients (MDD, dysthymia) - anxiety patients (Panic Dis, Social Phobia, GAD) Penninx et al. Int J Meth Psychiatr Res 2008;17:

7 Comorbidity of Depression and Anxiety Depressive disorders Anxiety Disorders MDD dysth. any depr social phobia panic agora phobia GAD any anx Social phobia Panic Agoraphobia GAD Any anxiety disorder % current % lifetime MDD Dysthymia Any depressive disorder % current % lifetime Lamers F et al. J Clin Psychiatry 2011

8 Comorbidity of Depression and Anxiety 100% % Stelling 1: 19 Het onderscheid 30 Primair Secundair is zowel 50% academisch als behandeltechnisch 41 relevant; i.c. geeft aanknopingspunten voor de behandeling 25% % social phobia panic agora phobia GAD MDD dysthymia Index disorder is primary depr/anx simultaneous index disorder is secondary Lamers et al. J Clin Psychiatry 2011 Index disorder was primary Anxiety/depression were simultaneous Index disorder was secondary

9 Differential clinical presentation + consequences DEP ANX DEP+ANX Work absence + dysfunction + ++ Plaisier I et al. J Affect Dis 2010 Sleep problems + ++ Van Mill J et al. J Clin Psychiatry 2010 Suicidal ideation & attempts + ++ Eikelenboom M et al. J Psychiatr Res 2011 Obesity + + De Wit L et al. Depress Anx 2010; Cardiovascular risk Vogelzangs N et al. J Affect Dis 2010; Seldenrijk A et al. Biol Psychiatry 2011 Chronic course + ++ Penninx et al. J Affect Dis 2011

10 Course poorer in Anx, poorest in Dep+Anx Psychiatric status after 2 years (DSM-criteria) Comorbid Anxiety Depression Proportion WITHOUT remission (no symptoms for 3 months) p< p< % 58% 42% comorbid depr + anx anx depr 0 Pure depression N=267 Pure anxiety N=487 Comorbid Depr + anx N= Duration in months Duration (in months) Penninx B et al. J Affect Dis 2011

11 De klinische praktijk 1. Symptomatische overlap Moeilijk: 1 of 2 stoornissen? Wat is primair en wat is secundair?? 2. Richtlijnen behandelen co-morbiditeit nauwelijks Richtlijn MDD (2011): comorbide angst -> serotonerge antidepressiva Richtlijn Angst (2011): wel/geen comorbide MDD Primaire depressie: cf. ernstige depressie PD: -> antidepressiva SF: -> antidepressiva OCD: wel/niet ernstig -> antidepressiva/psychother. GAS: ernstig -> antidepressiva Hypochondrie: ernstig -> serotonerg antidepressivum 3. Grotere ernst / Ongunstiger beloop / Residual Syx 4. Meer suicidaliteit Schoevers et al. Drugs 2008 MD RL Depressie 2011 MD RL Angststoornissen 2011 Vd Wee Keuzecriteria Antidepressiva 2011

12 Angstsymptomen bij MDD STAR*D: Anxious depression Obv 6 HDRS 17 -items* (anxiety/somatization factor 7) Baseline Associaties werkeloosheid, lagere SES, ernst MDD, melancholie/atypie, suicidaliteit Level 1: Minder gekomen, korter in behandeling 22% remissie (vs 33% non-anxious) Meer bijwerkingen Level 2: I.h.a. slechtere respons (switch en augmentatie) * Psychic anxiety, somatic anxiety, gastrointestinal somatic symptoms, general somatic symptoms, hypochondriasis, and insight Fava et al. Am J Psychatry 2008 Nelson. Am J Psychatry 2008

13 Angstsymptomen bij MDD GENDEP: Escit vs NOR (partially randomized) I. anxious-somatizing depression II. clinically significant anxiety or a comorbid anxiety disorder Baseline hogere beginleeftijd, ernst, meer behandeling Behandeling verschil anxiety+mdd/anxious-som. MDD vs. niet angstig BDI MADRS n.s. HDRS 17 slechtere outcome Secundaire analyses (randomized only): anxious-somatizing depression slechtere outcome Geen onderscheid angstige depressie (?!?) Uher et al. J Affect Disord 2011

14 Depressie bij Angst CALM studie (coordinated anxiety learning and management) N= 1004 GAD, PAD, PTSS, SAD Computer assisted CBT vs TAU (incl. Rx) Randomisatie gestratificeerd voor MDD (64.5%) Comorbide MDD vs non-mdd ernstiger angst-syx grotere daling angst-syx Hogere absolute angst-syx Lagere remissie-rate Interactie MDD*interventie Geen overall effect van MDD op effectiviteit interventie Echter bij 6 mnd 20% remissie bij MDD-comorbide groep die TAU kreeg!! Campbell-Sills et al. J Clin Psychatry 2012

15 Stelling 2 De behandelrespons bij gecombineerde depressie en angst is slechter

16 Depressie Angst Vermijding Experientieel puur Angst Ervaren vervelende gevoelens en neg. cognities Betekenis/Functie analyse Ervaren angstige gevoelens en beangstigende cognities (C)GT verdragen van gevoel Modificeren van cognitie Medicatie: Limbische activiteit Cognitieve capaciteit

17 Voorstel programma

18 Comorbiditeit depressie en angst Medicamenteuze behandeling Marrit K. de Boer, psychiater Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen Invitational Conference NedKAD, 11 oktober 2013

19 Medicamenteuze behandeling comorbide depressie en angst Wat is erover bekend in de literatuur/richtlijnen? Voorstel medicamenteuze behandeling comorbide depressie en angst Opbouw 19

20 Wat is er bekend over medicamenteuze behandeling van comorbide depressie en angst? Niet in richtlijnen Literatuur, o.a.: Review Rao and Zisook, 2009 Review Schoevers et al., 2008 Literatuur 20

21 Medicamenteuze behandeling: welke middelen? SSRI/SNRI Mogelijk iets effectiever dan TCA s, hoewel niet in alle studies TCA, bupropion, mirtazapine, MAO remmer Additiestrategieën: Evt. kortdurend benzodiazepines (hooguit 2-4 weken) Evt. additie atypisch antipsychoticum (o.a. quetiapine) of buspiron Literatuur 21

22 Medicamenteuze behandeling: praktische overwegingen Start low, go slow O.a. bij paniekaanvallen Doseer hoog genoeg In een aantal studies voorkeur voor gelijktijdig behandelen met medicatie en psychologische behandeling Literatuur 22

23 Voorstel voor medicamenteuze behandeling Voorstel 23

24 Depressie + angst SSRI/SNRI/mirtazapine/bupropion - TCA - MAOi Evt kortdurend benzodiazepine Onvoldoende herstel Voldoende herstel Vooral angst Overweeg evt additie: - Kortdurend benzodiazepine - Atypisch AP (quetiapine) - Buspiron? Vooral depressie 3 Overweeg: - Lithiumadditie - ECT Voltooien psychologische behandeling 5 Overige opties uit algoritme Onvoldoende herstel 4 - MAOi - ECT

25 Voorstel voor medicamenteuze behandeling Start low, go slow Bij paniekaanvallen, of bij op- of afbouwproblemen in VG Doseer hoog genoeg Maar kijk goed wat de patiënt verdraagt en hoe snel opbouwen verantwoord is Evaluatie Na 6 weken op effectieve dosis (dus meestal na ongeveer 8 weken) Switchen bij onvoldoende effect Voorstel 25

26

27 Conclusie

28 Comorbiditeit depressie en angst Psychologische behandeling Date C. van der Veen, klinisch psycholoog Universitair Centrum Psychiatrie, UMC Groningen Invitational Conference NedKAD, 11 oktober

29 Psychologische behandelingen comorbide depressie en angst Wat zijn de problemen in de behandeling Wat is erover bekend in de literatuur Mogelijke verklaringen voor deze problemen Een voorstel voor een behandelprotocol Opbouw 29

30 Psychologische behandelingen comorbide depressie en angst - de problemen - Neiging eerst depressie te behandelen komt voort uit de opvatting: Een depressie heeft negatieve gevolgen voor de behandeling van een angststoornis Verminderd motivatie tot zelf-uitgevoerde exposure (Marks, 1987) Negatieve cognities ondermijnen ingeschatte winst van behandeling (Telch, 1988) Verslechterde stemming heeft negatief effect op habituatie (Mills & Salkovskis, 1988) Praktijk 30

31 Psychologische behandelingen comorbide depressie en angst - de problemen - Echter stagnatie in depressiebehandeling komt voort uit de opvatting: De vermijding van angstige situaties leidt tot persisteren versmalde gedragsrepertoires waardoor positieve bekrachtigers uitblijven. Vermijden van uitdagingen (experientiële vermijding) wordt aangevuld met vermijding uit angst Vermijden van sociale activiteit (vanuit negatieve (zelf)oordeel) wordt versterkt door de angststoornis Praktijk 31

32 Wat is er bekend over psychologische behandeling van comorbide depressie en angst? CBT gericht op de angststoornis: Comorbide depressie staat een succesvolle behandeling van de angststoornis niet in de weg (review; Deveney & Otto, 2010) CBT gericht op angststoornis leidt tot een significante afname van depressie (bv. Smits et al., 2012; Joormann et al., 2005; Moscovitch et al., 2005; Rief et al., 2000) CT gericht op depressie: Angstige depressie leidt tot verhoogde kans op non-respons en non-remission (STAR*D, Farabaugh et al., 2012) Literatuur 32

33 Voorstel voor de psychologische behandeling van comorbide depressie en angst De psycholoog maakt samen met de patient FA s en BA s van de primaire klachten Er wordt een casusconceptualisatie gemaakt waarbij Behavioral Activation in dienst komt te staan van het opheffen van zowel de experientiële (herstarten werk; afspreken vriendin) als de angstige vermijding (met de bus naar werk reizen; eten in druk restaurant). Behandeling 33

34 Voorstel voor de psychologische behandeling van comorbide depressie en angst Gedragsexperimenten en exposure oefeningen worden voorgebereid door psycholoog en patient. De uitvoering van de exposure oefeningen gebeurt, indien nodig, onder begeleiding van een CGW-er. Per 8 weken worden doelen gesteld en geevalueerd. Behandeling 34

35

36 Stelling 3 Comorbide depressie en angst verdient een specifieke behandelaanpak geïntegreerd met wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en onderliggende mechanismen

37 Discussie Reacties op voorgestelde farmacotherapie Reacties op voorgestelde (C)GT Reacties van patienten Is gecombineerde behandeling nodig