INTERPRETATIE VAN LABUITSLAGEN

INTERPRETATIE VAN LABUITSLAGEN 2 December 2014 Raoul Oude Engberink & Edwin van Mirre

INHOUD INTERPRETATIE VAN LABUITSLAGEN

Het Gedachte Experiment

Casus: Party On

Party On! SEH Feb - 2010 Patiënt. D, vrouw uit 1992 Gevonden bij tramhalte Ondefinieerbaar drankje bij vrienden Presentatie: collaps, spierrigiditeit, hyperthermie (42.7 C) BELEID Koelen + Dormicum Interne ICU (intubatie) Cito toxicologie screening Lever en Nierfunctie!!

LABUITSLAGEN 16:00 18:00 ALAT 13 52 10234 ASAT 30 238 9779 GGT 24 35 AF 67 84 < 35 < 31 < 38 55-114 CK 513 9824 202793 Kreatinine 130 144 Klaring (MDRD) 46 41 < 145 50-95 > 71

LEVER

LEVER

LEVERFUNCTIE Detoxificatie (afvalstoffen) - alcohol, geneesmiddelen - bilirubine, ammoniak Synthese functie - aanmaak vetzuren (cholesterol metabolisme) - gluconeogenese - aanmaak stollingsfactoren - hydroxylering Vitamine D (25 OH) Opslag - glycogeen, ijzer, koper enz.

LEVER ENZYMEN Aminotranferase ALAT (alanine) ASAT (aspartaat) Activiteits assay! Altijd beide bepalen? ASAT veel minder specifiek

LEVER ENZYMEN Enzymen in het galweg epitheel GGT gamma-glutamyltranspeptidase AF alkalische fosfatase - schade aan galwegepitheel - cholestase aandoeningen - enzym inductie - botziekten (geisoleerd verhoogd AF)

(in serum 95% ongeconjugeerd) BILIRUBINE bacteriën bilirubine urobilinogeen (kleurloos) oxidatie urobilinogeen stercobiline (bruin)

LEVER AANDOENINGEN Hepatitis Cholestase Cirrose Portale hypertensie Lever insufficiëntie Anamnese Jeuk Lich.ond. Leverconsisten tie hard-vast milt vergroting spider naevi Biochemie ALAT AF trombo s bilirubine ASAT GGT albumine INR

NOG MEER LEVER Ammoniak (ureum cyclus) Albumine (indicatie tijd) Stollingsfactoren (indicatie ernst) bepaling PT, APTT

Hemostase; een delicate balans Stimulatie Inhibitie

Hemostase imbalans Trombose Stimulatie Inhibitie Hemorragische diathese

Hemostase Adhesie Secretie Aggregatie

Klinische verschijnselen bij afwijkingen in primaire hemostase Type bloedingen: vooral slijmvliesbloedingen, doorbloeden van kleine wondjes, hematomen en petechieën (kleine rode vlekjes op de huid).

Primaire hemostase afwijkingen in de primaire hemostase verhinderen de vorming van een stevige trombocytenprop. Oorzaken: Trombocytopenie Trombocytopathie

Indeling afw. primaire hemostase Erfelijke afwijkingen; Bijv. vwd (von Willebrand disease) vs Verworven afwijkingen (veel frequenter); geneesmiddelen; aspirine, NSAIDs, clopidogrel en SSRI s.

Klinische verschijnselen bij afwijkingen van de secundaire hemostase Type bloedingen: hematomen, spier- en gewrichtsbloedingen, ecchymose (blauwe plek; uitgebreide onderhuidse bloeding) en postoperatieve nabloedingen.

Secundaire hemostase Het doel van de secundaire hemostase is het omzetten van protrombine (FII) naar trombine (FIIa). FIIa zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine. Afwijkingen in de secundaire hemostase verhinderen de efficiënte vorming van fibrine en daarmee de vorming van een stevig onoplosbaar stolsel.

Overzicht factoren PT vs aptt APTT XIIa PT-INR VIIIa XIa IXa X Va II Xa fibrinogeen VIIa/TF trombine fibrine

Indeling afwijkingen secundaire hemostase Erfelijke afwijkingen; Vb: hemofilie A (FVIII-activiteit afwezig of verlaagd) en hemofilie B (IX-activiteit afwezig of verlaagd) beide aandoeningen zijn X-linked recessief. Andere congenitale aandoeningen zijn veel zeldzamer door hun autosomaal recessieve manier van overerven.

Indeling afwijkingen secundaire hemostase Verworven afwijkingen; Vb: veelal globale deficiënties van meerdere factoren zoals bij: Synthesestoornis van de lever; Verdunningscoagulopathie door bloedverlies; Diffuus intravasale stolling (DIS); Gecombineerde deficiënties van FIX, X, II en VII (ezelsbruggetje; 1972) bij vitamine K-tekort (danwel diëtair, danwel door gebruik van antagonisten; coumarines of door malabsorptie van vit. K).

Interpretatie PT en aptt Intepretatie stollingsonderzoek Verlengde aptt FVIII-deficiëntie (hemofilie A) FIX-deficiëntie (hemofilie B) FXII-deficiëntie (= Hageman factor; GEEN bloedingsneiging). Gebruik heparine /LMWH Lupus anticoagulans (trombose-neiging) vwd (vwf bindt FVIII) Verlengde PT FVII-deficiëntie Vitamine K-deficiëntie Verlengde trombinetijd Gebruik heparine/lmwh Verlengde aptt en PT FII-deficiëntie FV- deficiëntie FX- deficiëntie fibrinogeendeficiëntie Dys-/afibrinogenemie DIS Verdunningscoagulopathie (bloedverlies) Synthesestoornis van de lever Vitamine K-deficiëntie Gebruik vitamine K-antagonisten Dys-/afibrinogenemie LMWH = low molecular weight heparin

Oriënterend lab. Trombocyten aantal. PFA/bloedingstijd. PT(-INR) aptt Nierfunctie onderzoek. Leverfunctie onderzoek. Denk bij een volstrekt normaal oriënterend lab, maar een positieve anamnese voor hemorragische diathese aan: Ernstige vitamine C-deficiëntie Henoch-Schönlein Rendu Osler Weber

ICU Nierfunctie in gevaar CVVH (hemodialyse) Hoe was het ook alweer met!? Terminaal leverfalen In aanmerking voor levertransplantatie Overplaatsing LUMC

Nierfunctiestoornissen Acuut/chronisch Renale oorzaken? Laboratorium Diagnostiek Formules & LAB

Glomerular Filtration Rate Filtersnelheid: 120 ml/min ~ 170 L/24h Urine productie: 1-2 L/24h

GFR is leeftijdafhankelijk Glomerular Filtration Rate

Nierfunctie parameter Creatinine Referentiewaarden ~ 80 125 mmol/l (m) 70 100 mmol/l (v) Vleesconsumptie kan tot 30% verhogen Zwangeren verlaagd door hemodilutie Specifieke kinder referentiewaarden Spiermassa & Nierfunctie

Nierfunctie parameter Ureum Eindprodukt van de eiwitafbraak Lever: detoxificatie van ammonia Referentiewaarden 1.8 6.4 mmol/l Goede parameter!? zeer eiwitrijk dieet verhoogde eiwitafbraak bij bv infecties, operaties afhankelijk van de leverfunctie

Maat voor de nierfunctie GFR!? Idealiter: Inuline klaring (geen routine) Creatinine klaring 24 uurs (veel variabelen)

Glomerular Filtration Rate Schatten van de klaring: egfr Formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Patiëntenpopulatie met chronische nier insufficiëntie

Glomerular Filtration Rate 1.2 (negroïd) Formule MDRD : egfr = 175 x ( [creat plasma ] ) -1.154 88.4 0.742 (vrouw) x (Leeftijd) -2.03 x extra factoren www.renal.org/egfr Voordelen: - correctie voor leeftijd, geslacht, ras - beter geschikt bij obesitas - geen gewicht nodig egfr waarde boven 60 ml/min vermelden als > 60 ml/min Gevoelig voor langzame verslechtering nierfunctie

BELEID Beleid Laboratorium aan elke aanvraag van creatinine in plasma wordt de klaring berekend met MDRD-formule toegevoegd Voordelen automatische MDRD nierfunctie: Veel sensitievere maat voor nierfunctie verlies (dan creatinine alleen) Contrast nefropathie (angiografie, CT-onderzoek) Aanpassen medicatie ziekenhuisapothekers (<50 ml/min) Screening chronische nierinsufficiëntie

INTERPRETATIE 90 ml/min Normaal. Kleine veranderingen in dit gebied niet relevant 60-89 ml/min Licht afwijkend. Kijk naar leeftijd, creatininebeloop, eiwit in urine. Wees bedacht op langzame verslechtering. 30-59 ml/min Matig afwijkend. Verwijzing internist-nefroloog. Verhoogd risico cardiovasculaire sterfte. 15-29 ml/min Sterk afwijkend. Verwijzing internist-nefroloog. Grote kans op contrastnefropathie. < 15 ml/min Preterminale nierinsufficientie. Mogelijke indicatie nierfunctievervangende behandeling. Internist-nefroloog!

COMPLICATIES Hoge bloeddruk: renine Botproblemen: activering Vitamine D (1,25) Bloedarmoede: erytropoetine (EPO)

Volledig bloedbeeld Leukocyten Basofiele granulocyten Erytrocyten Hb Ht Trombocyten NRBC MCV MCH MCHC

Welke erytrocytenparameters worden eigenlijk gebruikt? Uit onderzoek blijkt dat de meeste huisartsen slechts alleen naar het Hb of Ht kijken. De meeste internisten kijken naar het Hb/Ht icm het MCV. Sommige hematologen kijken ook nog naar het MCH en heel soms het MCHC. Maar wat kun je er nou allemaal mee?

Differentiatie van een anemie MCV; microcytair vs macrocytair ferriprief vs vit B12/foliumzuur deficientie Zijn we er dan?

Betekenis MCH, MCHC, RDW en erytrocytengetal in de differentiatie van een microcytaire anemie

Erytrocyten Indices Ontwikkeld in 1932 door Wintrope Hulpmiddelen voor het classificeren van afwijkingen in bloedvolume en Hb inhoud Gebruikt bij de diagnostiek van anemie Ht( l / l) MCV ( fl) ery(10^12 / L) Hb( mmol / L) MCH ( fmol) ery(10^12 / L) Hb( mmol / l) MCHC( mmol / L) Ht( l / l) Red cell Distribution Width (RDW)

Mean corpuscular volume (MCV) Oftewel; de gemiddelde grootte van erytrocyten. Afwijkingen in grootte (icm anemie) geven richting in de oorzaak van de anemie. MCV <80 fl; Fe-gebrek of thalassemie

Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH) Gemiddelde massa Hb per ery Formule: Hb(mmol/L)/ Ery (10 12 /L) Eenheid is fmol Ref: 1,70 2,10 fmol Het MCH is verlaagd bij verminderde hemoglobinesynthese

Mean Cell Haemoglobin Concentration (MCHC) De Hb concentratie per erytrocyt. Formule: Hb (mmol/l) /Ht (l/l) Referentiewaarde: 19,0 22,5 mmol/l MCHC redelijk constant bij hematopoietische aandoeningen Mooie parameter voor interne QC MCHC is verlaagd bij Fe-gebrek MCHC is normaal bij thalassemie

RDW wordt gebruikt bij nadere analyse van de MCV. Grootteverdeling van de erytrocyten: bij een homogene distributie zal de RDW normaal zijn bij een heterogene distributie verhoogd. De RDW zegt niets over de aard van de individuele erytrocyt maar over die van de totale erytrocytenpopulatie. Afhankelijk van de gebruikte methode.

Histogrammen v/d eryvolumedistributie bij verschillende aandoeningen. a. Normaal b. Fe-gebrek c. B + transfusie (RDW door transfusie met normocytaire ery s), d. -thalassemie (RDW ) e. Anemie bij chron ziekte f. Megaloblastaire anemie

Zo makkelijk kan t zijn

TAKE HOME MESSAGE METEN is WETEN maar WETEN is BETER METEN BEL DE KLINISCH CHEMICUS!!