risico s van het opgroeien met ADHD

risico s van het opgroeien met ADHD Hanna Swaab Leiden Institute of Brain and Cognition Department of neurodevelopmental disorders

Even voorstellen universiteit Leiden faculteit sociale wetenschappen neuropedagogiek en ontwikkelingsstoornissen

Even voorstellen universiteit Leiden onderwijs aan toekomstige hulpverleners wetenschappelijk onderzoek patientenzorg (skills lab) Ambulatorium post-master praktijk opleiding GZ, KP, KNP neuropedagogiek en ontwikkelingsstoornissen

universiteit Leiden research missie: identificeren van factoren die bepalend zijn voor de ontwikkeling van kinderen bij neurodevelopmental disorders

universiteit Leiden neurodevelopmental disorders: stoornissen in de ontwikkeling, leidend tot psychopathologie, waarbij hersendysfuncties een rol spelen

universiteit Leiden neurodevelopmental disorders: ADHD ODD/CD Autisme spectrum 47,XXY; XXX.

universiteit Leiden kenmerkend voor neurodevelopmental disorders: moeite met adaptie aan eisen vanuit de omgeving vanwege stoornissen in informatieverwerking risico op sociale problematiek

universiteit Leiden focus van onderzoek: factoren die de adaptatie en de sociale ontwikkeling beinvloeden Bij neurodevelopmental disorders

Adaptief gedrag: - De vaardigheid om zich aan te passen aan een veranderende omgeving, zodanig dat persoonlijke doelstellingen gehaald worden, rekening houdend met specifieke kenmerken van die situatie

Adaptief gedrag: - De vaardigheid om zich aan te passen aan een veranderende omgeving, zodanig dat persoonlijke doelstellingen gehaald worden, rekening houdend met specifieke kenmerken van die situatie - sociaal functioneren is adaptief gedrag

universiteit Leiden diagnostische vragen 1 wat is er aan de hand? 2 hoe gaat het verder? 3 wat is de invloed van behandeling?

psychopathologie/sociale problematiek hersen gedrag model gedrag symptomen genen hersen(dis)functies

gedrag symptomen neurocognitieve (dis)functies genen hersen(dis)functies

ontwikkelingsperspectief uitkomst (in volwassenheid) omgeving o n t w i k k e l i n g gedrag symptomen neurocognitieve (dis)functies genen hersen(dis)functies omgeving omgeving omgeving

universiteit Leiden Hulpvraag/diagnostiek, verdenking op ADHD: 1 Wat is er aan de hand; hoeveel zorgen? 2 Hoe gaat het verder; prognose? 3 Wat is er aan te doen? effect van interventie?

universiteit Leiden Hulpvraag/diagnostiek, verdenking op ADHD: 1 Wat is er aan de hand; hoeveel zorgen? 2 Hoe gaat het verder; prognose? 3 Wat is er aan te doen? effect van interventie?

Diagnostiek: 1 Wat is er aan de hand? Multidisciplinaire richtlijn ADHD, CBO (kwaliteitsinstituut van de gezondheidszorg) Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen, 2005 Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ

Multidisciplinaire richtlijn: Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ: Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ) Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) Nederlandse Huisartstengenootschap (NHG) Kinderartsen neurologen cliënten-/familieorganisaties en beroepsverenigingen. Ondersteuning en begeleiding: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

Wat is er aan de hand: ADHD? Stappen: Klachten inventarisatie: mate van hyperactiviteit, impulsiviteit, inattentie Passend bij ontwikkelingsniveau? Anamnese (verklaring uit somatische aandoeningen) Informatie uit verschillende situaties (school, thuis, tijdens onderzoek) Impairment (verstoring van de ontwikkeling)

Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: Altijd aandacht voor comorbiditeit: Als gevolg van de kernsymptomen: - sociale problematiek - leerproblemen 40-60% comorbiditeit van ODD/CD 20-30% comorbiditeit van angst/stemming Drugs OCD GTS ASD

Vraag van de clinicus: - Moet er ook een neuropsychologisch onderzoek plaatsvinden?

Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: Neuropsychologisch onderzoek: Het doel van het (neuro)psychologisch onderzoek is het in kaart brengen van cognitieve vaardigheden en functies die niet direct op een andere manier observeerbaar zijn: de intelligentie, de aandachtsregulatie, het geheugen en de planning en organisatie van gedrag, waaronder aspecten van impulsiviteit.

Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: Neuropsychologisch onderzoek: Neuropsychologisch onderzoek is van groot belang bij het inventariseren van belemmeringen t.a.v. het leerproces en het vinden van gerichte aanwijzingen voor de aanpak van leerproblemen en gedragsproblemen. Neuropsychologisch onderzoek kan van belang zijn bij de monitoring van medicatiebeleid.

Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: Neuropsychologisch onderzoek: Bij ADHD worden bij neuropsychologisch onderzoek vooral afwijkingen gevonden in de aandachtsregulatie en in de (overige) executieve gedragsregulatiefuncties, in het bijzonder inhibitie. (bijv: Sergeant e.a., 2002)

Wat is er aan de hand: ADHD + comorbiditeit? Richtlijn: Neuropsychologisch onderzoek: Aanbeveling: (Neuro)psychologisch onderzoek is geïndiceerd bij leerproblemen en twijfels over het intelligentieniveau.

Vraag van de clinicus: Als er een neuropsychologisch onderzoek plaatsvindt: -Wat levert het dan op? -Moet het dan gericht zijn op EF (en aandacht)?

EF en ADHD, wat weten we?: Validity of the Executive Function Theory of ADHD: a meta-analytic review Willcut, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington (2005) Biol. Psychiatry. (University of Colorado, Harvard Medical School, Michigan State University and University of Denver)

EF en ADHD, wat weten we?: Rationale achter de EF functie theorie in ADHD: Om succesvol te navigeren in de voortdurend veranderende omgeving, moet men voortdurend informatie evalueren en acties selecteren uit vele mogelijke acties (adaptive function)

EF en ADHD, wat weten we?: Om succesvol te navigeren in de voortdurend veranderende omgeving, moet men voortdurend informatie evalueren en acties selecteren uit vele mogelijke acties (adaptive function) EF zijn neurocognitieve processen die ervoor zorgen dat het juiste probleem oplossings proces actief is om een specifiek doel te bereiken (Welsh and Pennington, 1988)

EF en ADHD, wat weten we?: Om succesvol te navigeren in de voortdurend veranderende omgeving, moet men voortdurend informatie evalueren en acties selecteren uit vele mogelijke acties (adaptive function) EF zijn neurocognitieve processen die ervoor zorgen het juiste probleem oplossings proces actief is om een specifiek doel te bereiken (Welsh and Pennington, 1988) EF verwijzen naar de top-down processen die beslissingen mogelijk maken door informatie over mogelijke keuzes actief te houden in het werkgeheugen en deze te integreren met informatie uit de context om tot een optimale actie te komen in de gegeven situatie (by use of multiple neural networks)

EF en ADHD, wat weten we?: EF dysfunction in ADHD: ADHD zou vooral het gevolg zijn van een stoornis in een specifiek EF domein zoals inhibitie of werkgeheugen of een generieke stoornis in cognitieve controle (Barkley, 1997, Castellanos and Tannock, 2002, Pennington and Ozonoff, 1996, Schachar et al., 2002) Eerdere reviews: -Pennington and Ozonoff, 1996: review of 18 studies -Sindsdien veel aandacht voor onderzoek naar EF in ADHD

EF en ADHD, wat weten we?: Model van EF (slecht en breed gedefinieerd) hoofdcategorieen: 1 inhibitie 2 werkgeheugen (visueel en verbaal) 3 mentale flexibiliteit (set shifting and task-switching) 4 interferentie gevoeligheid (selectieve attentie) Vaak ook: 5 planning en organisatie 6 vigilantie 7 visueel ruimtelijk overzicht

EF en ADHD, wat weten we?: Review, aanpak: -selectie op EF en ADHD (en aanvullende criteria van kwaliteit): -83 studies, n= 3734 met ADHD en 2969 zonder ADHD -Effect sizes worden gewogen om de grootte van het verschil tussen ADHD en niet ADHD te bepalen.

EF en ADHD, wat weten we?: Review, aanpak: -selectie op EF en ADHD (en aanvullende criteria van kwaliteit): -83 studies, n= 3734 met ADHD en 2969 zonder ADHD -Effect sizes worden gewogen om de grootte van het verschil tussen ADHD en niet ADHD te bepalen. Resultaat: alle EF taken bleken minder goed gedaan te worden door kk met ADHD, maar met een verschillende effect sizes

EF en ADHD, wat weten we?: Hiërarchie: 1 inhibitie stop-signal task 82% vd studies 2 vigilantie omissies op een CPT 77% vd studies 3 planning tower of Hanoi>porteus maze>tower of London> Rey CFT 59% vd studies

tower of Hanoi tower of London

EF en ADHD, wat weten we?: Hiërarchie: 1 inhibitie stop-signal task 82% vd studies 2 vigilantie omissies op een CPT 77% vd studies 3 planning tower of Hanoi>porteus maze>tower of London> Rey CFT 59% vd studies 4 visueel werkgeheugen CANTAB 6 vd 8 studies (te weinig onderzoek) 5 verbaal werkgeheugen digits backw 55% vd studies

EF en ADHD, wat weten we?: Hiërarchie: 1 inhibitie stop-signal task 82% vd studies 2 vigilantie omissies op een CPT 77% vd studies 3 planning tower of Hanoi>porteus maze>tower of London> Rey CFT 59% vd studies 4 visueel werkgeheugen CANTAB 6 vd 8 studies (te weinig onderzoek 5 verbaal werkgeheugen digits backw 55% vd studies Niet zoveel effect: Mentale flexibiliteit WCST Interferentie gevoeligheid (sel att) Stroop

EF en ADHD, wat weten we?: Factoren die mogelijk van invloed zijn op de EF scores: -Het maakt niet uit of de ADHD kk uit de kliniek komen of uit de general population -EF dysfuncties zijn sterker geassocieerd met het inattentive subtype (de aandachtssymptomen) -EF dysfuncties zijn veel minder sterk geassocieerd met het hyperactieve-impulsive subtype (correleren minder met de hyperactiviteit/impulsiviteit) -De bevindingen zijn onafhankelijk van intelligentie of comorbiditeit (zoals leesproblemen)

EF en ADHD, wat weten we?: Tussen conclusie voor de diagnostiek: -Als we EF onderzoeken, dan in elk geval: - Inhibitie (go-no-go, stop-signal) - Vigilantie (CPT omissies inattentie) - Planning (TOH) - Werkgeheugen: cijferreeksen achteruit en visueel werkgeheugen

EF en ADHD, wat weten we?: Om het extra interessant te maken voor clinici: - Comorbiditeit en inhibitie: - ADHD symptoms are associated with abnormalities in the inferior frontal, striatal, parietotemporal and cerebral regions and networks that mediate cool cognitive: inhibition, attention and timing - Conduct disorder symptoms are associated with abnormalities of the hot paralimbic system that regulates motivation and affect, comprising lateral orbital and ventromedial prefrontal cortex, superior temporal lobes, limbic structures, most prominently the amygdala - Rubia (2011). Biological psychiatry COOL inferior frontostriatal dysfunction in ADHD versus HOT ventromedial orbitofrontallimbic dysfunction in CD: review

EF en ADHD, wat weten we?: Om het extra interessant te maken voor clinici: - Comorbiditeit en inhibitie: - ADHD symptoms are associated with abnormalities in the inferior frontal, striatal, parietotemporal and cerebral regions and networks that mediate cool cognitive: inhibition, attention and timing: meten met go-no-go/stop paradigm - Conduct disorder symptoms are associated with abnormalities of the hot paralimbic system that regulates motivation and affect, comprising lateral orbital and ventromedial prefrontal cortex, superior temporal lobes, limbic structures, most prominently the amygdala: meten met (social) reward/punishment Rubia (2011). Biological psychiatry COOL inferior frontostriatal dysfunction in ADHD versus HOT ventromedial orbitofrontallimbic dysfunction in CD: review

EF en ADHD, wat weten we?: Nieuwe onderzoeksvraag: -50% vd kk met ADHD heeft een duidelijk probleem in EF.. -Wat zegt het neuropsychologisch profiel dan over de prognose? -Voor de clinicus: kan het neuropsychologisch profiel mij helpen om ontwikkelingsrisico te voorspellen? -Subvragen: - Moet ik EF altijd onderzoeken bij een kind met ADHD? - En wat zegt het EF profiel dan?

universiteit Leiden diagnostische vragen 1 wat is er aan de hand? 2 hoe gaat het verder? 3 wat is de invloed van behandeling?

Onderzoeksvragen: 1. Wat weten we over uitkomsten van psychopathologie (ADHD) op de kinderleeftijd in de volwassenheid? 2. Hoe is de ontwikkeling van ADHD ten opzichte van andere stoornissen? 3. Welke neurocognitieve factoren zijn daarop van invloed?

Onderzoeksvragen: 1. Wat weten we over uitkomsten van psychopathologie (ADHD) op de kinderleeftijd in de volwassenheid? 2. Hoe is de ontwikkeling van ADHD ten opzichte van andere stoornissen? 3. Welke neurocognitieve factoren zijn daarop van invloed?

Uitkomst in termen van kwaliteit van leven: We weten dat bij ADHD: -minder vaak studie afronden en vaker werk beneden IQ niveau (e.g. Biederman, Mick & Faraone, 2000) -vraag: hoe gaat het met een ADHD kind, vergeleken met een kind met een andere stoornis?

Follow-up van een kinderpsychiatrische populatie 1984-2004 Kinder en Jeugd psychiatrie UMCU 8258 2007-2010 follow-up inclusie: >18 jaar geen psychose in de kindertijd 5767 Gemiddelde follow-up periode: 14.8 jaar (5.1)

Follow-up van kinderpsychiatrische populatie: - follow-up gegevens van (40%) - 1294 kinderen (6-12) - 1060 adolescenten (13-18) - periode: 14, 8 jaar (sd 5,1) - lftd: 26,8 (sd 5,6) - 57% mannen

Uitkomst in termen van kwaliteit van leven: Objectieve kwaliteit van leven: -Huwelijkse staat -Woonomstandigheden -Opleiding -Werk

Marital status 28% woont samen met een partner 6% heeft een relatie 66% is alleen 6% 28% ADHD 66% 37% 35% 53% 57% ASD 8% 10% DISR AFF

22 % woont zelfstandig 22 % woont met partner 51% woont bij ouders 5% is opgenomen Living arrangements 51% 5% 22% ADHD 22% 4% 2% 22% 24% 41% 39% ASD 35% 33% DISR AFF

Highest educational qualification 10 % lager onderwijs 5% 5% 24 % lager beroepsonderwijs 56 % middelbaar beroepsonderwijs 5 % hoger beroepsonderwijs 5 % universitair onderwijs 56% 10% ADHD 24% 11% 3% 6% 9% 7% 18% 8% 15% ASD 62% DISR 61% AFF

69 % betaald werk 15 % in opleiding 16 % sociale voorziening 15% 16% ADHD Employment 69% 17% 21% 62% ASD DISR AFF

meest ongunstige beloop: psychose (extreem adaptatie probleem) (extreem regulatie probleem) ernstige aandoening: hallucinaties, wanen desorganisatie van denken en doen

Predictie van psychose - literatuur - Retrospectief: sociale problemen - Hoog risico kinderen: - schizofrenie: communicatie problemen agressie - Geboorte cohorten (75% heeft al jong problemen): sociale aanpassing, angst, agressie - Psychiatrische groepen: autisme ADHD angst en depressie gedragsstoornissen

nodig - prospecief follow-up onderzoek - vergelijken van groepen met hoog risico

Psychose, 3 stappen: - zelf rapportage: ben je ooit gediagnosticeerd als psychotisch? - SPQ (schizotypal personality questionnaire) - negatieve symptomen (passief, initiatiefloos) - positieve symptomen (wanen, hallucinaties) - desorganisatie (regieproblemen, adaptatieproblemen) - dossier onderzoek

Follow up in volwassenheid 8,5 % 9% 7% niet psych psychotisch misschien psych 84% algemene populatie: 0,4-1,1%

ADHD 6% not psychotic psychotic meisjes 4,3% jongens 6,3% 94%

disruptieve stoornis (ODD & CD) 10% not psychotic psychotic meisjes 7,6% jongens 10,7% 90%

Depressie 12% not psychotic psychotic meisjes 3,5 % jongens 10,6 % 88%

Angststoornis 9% not psychotic psychotic meisjes 8,3 % jongens 9,8 % 91%

Autisme Spectrum Stoornissen 12% not psychotic psychotic meisjes 19,2% * jongens 10,6% 88% (Fagel, Swaab, Pieterse & van Engeland, submitt

Risicoop psychoseper DSM categorie 799.9 Deferred diagnosis on Axis I or II 95 14.7 % 296/300/ 311 Depressive disorders 220 12.3 299 Pervasive developmental Disorders 306 12.1 302 Sexual and Gender Identity disorders 47 10.6 312/313 Disruptive Behavior Disorders 358 9.8 317/318/ 319 300/308/ 309 Mental retardation 44 9.1 Anxiety disorders 101 8.9 V71.09 No diagnosis on axis I or II 91 8.8 309 Adjustment disorders 52 7.7 300 Somatoform disorders 72 6.9 314 Attention deficit hyperactivity disorders 331 6.3 307/315 Communication disorders 46 6.5 307 Elimination disorders 32 3.1 307 Eating disorders 302 5.3 309/307/ 313 Other disorders of infancy, childhood or adolescence 173 5.2 315 Learning disorders 28 3.6 307 Tic disorders 57 1.8

Risicoop psychoseper DSM categorie 799.9 Deferred diagnosis on Axis I or II 95 14.7 % 296/300/ 311 Depressive disorders 220 12.3 299 Pervasive developmental Disorders 306 12.1 302 Sexual and Gender Identity disorders 47 10.6 312/313 Disruptive Behavior Disorders 358 9.8 317/318/ 319 300/308/ 309 Mental retardation 44 9.1 Anxiety disorders 101 8.9 V71.09 No diagnosis on axis I or II 91 8.8 309 Adjustment disorders 52 7.7 300 Somatoform disorders 72 6.9 314 Attention deficit hyperactivity disorders 331 6.3 307/315 Communication disorders 46 6.5 307 Elimination disorders 32 3.1 307 Eating disorders 302 5.3 309/307/ 313 Other disorders of infancy, childhood or adolescence 173 5.2 315 Learning disorders 28 3.6 307 Tic disorders 57 1.8

Risicoop psychoseper DSM categorie 799.9 Deferred diagnosis on Axis I or II 95 14.7 % 296/300/ 311 Depressive disorders 220 12.3 299 Pervasive developmental Disorders 306 12.1 302 Sexual and Gender Identity disorders 47 10.6 312/313 Disruptive Behavior Disorders 358 9.8 317/318/ 319 300/308/ 309 Mental retardation 44 9.1 Anxiety disorders 101 8.9 V71.09 No diagnosis on axis I or II 91 8.8 309 Adjustment disorders 52 7.7 300 Somatoform disorders 72 6.9 314 Attention deficit hyperactivity disorders 331 6.3 307/315 Communication disorders 46 6.5 307 Elimination disorders 32 3.1 307 Eating disorders 302 5.3 309/307/ 313 Other disorders of infancy, childhood or adolescence 173 5.2 315 Learning disorders 28 3.6 307 Tic disorders 57 1.8

Risicoop psychoseper DSM categorie 799.9 Deferred diagnosis on Axis I or II 95 14.7 % 296/300/ 311 Depressive disorders 220 12.3 299 Pervasive developmental Disorders 306 12.1 302 Sexual and Gender Identity disorders 47 10.6 312/313 Disruptive Behavior Disorders 358 9.8 317/318/ 319 300/308/ 309 Mental retardation 44 9.1 Anxiety disorders 101 8.9 V71.09 No diagnosis on axis I or II 91 8.8 309 Adjustment disorders 52 7.7 300 Somatoform disorders 72 6.9 314 Attention deficit hyperactivity disorders POSITIE 11 331 6.3 307/315 Communication disorders 46 6.5 307 Elimination disorders 32 3.1 307 Eating disorders 302 5.3 309/307/ 313 Other disorders of infancy, childhood or adolescence 173 5.2 315 Learning disorders 28 3.6 307 Tic disorders 57 1.8

Subconclusie: - psychopathologie op de kinderleeftijd brengt een verhoogd risico op psychose (ernstige adaptatieproblemen) met zich mee - Dat risico is niet specifiek voor een bepaalde stoornis - In ADHD is dat risico ongeveer 1:16 (6%)

Vraag: Is psychose risico een serieus risico in ADHD? -Review van Jandl, Steyer & Kascha (2012): Early intervention in psychiatry: ADHD and the susceptibility to psychosis in adulthood : ADHD symptomen kunnen een voorloper van psychose zijn: inattention, restlessness, impulsivity, aggression,.

Vraag: Is psychose risico een serieus risico in ADHD? -Tijdschrift voor psychiatrie: Blom en Kooy (2012): ADD, psychose en medicatie - 5% vd ADHDers hebben psychotische symptomen (Pine et al., 1993) - 17% vd schizofrenie cases hebben een ADHD beeld in de kindertijd (Peralta et al., 2010) Artikel betreft evaluatie van medicatie gebruik bij cases

Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen?

Onderzoeksvragen: 1. Wat weten we over uitkomsten van psychopathologie op de kinderleeftijd in de volwassenheid? 2. Hoe is de ontwikkeling van ADHD ten opzichte van andere stoornissen? 3. Welke neurocognitieve factoren zijn van invloed op uitkomst?

Meest ongunstig: psychose omgeving o n t w i k k e l i n g verschillende psychopathologie neurocognitive (dis)functions genen hersen(dys)functies omgeving omgeving omgeving

psychose omgeving sociaal dysfunctioneren omgeving sociale cognitie problemen regulatie functies omgeving genen hersen(dis)functies omgeving omgeving

Regulatie funcies - Executieve Functies - Executieve functies (EF) zijn betrokken bij de adaptatie aan een veranderende omgeving en bij het vormen van schema s die nodig zijn om de wereld te begrijpen en gedrag te evalueren (Burgess, 2003) - En dus belangrijk voor sociaal gedrag - EF : regulatie van gedrag, emotie en denken

Prospective studies naar neurocognitie en hoog risico Jones et al. 1994 Nuechterlein 1983 Byrne et al. 1999 Crow et al. 1995 Cornblatt & Erlenmeyer 1985 Hans et al. 1999 David et al. 1997 Lifshitz et al. 1985 Cosway et al. 2000 Isohanni et al. 2001; 2004 Marcus et al. 1985 Erlenmeyer-Kimling ea. 2000 Kremen et al. 1998 Marcus et al. 1993 Cosway et al. 2002 Davidson et al. 1999 Nagler et al. 1985 Byrne et al. 2003 Bearden et al. 2000 Sohlberg 1985; Sohlberg & Yaniv 19 Davalos et al. 2004 Rosso et al. 2000 Rutschmann et al. 1986 Bollini et al. 2005 Cannon et al. 2000 Erlenmeyer-Kimling & Cornblatt 199 Öner & Munir 2005 Cannon et al. 2002 Schreiber et al. 1992 Seidman et al. 2006 Seidman et al. 2000 McNeil et al. 1993 Sørensen et al. 2006 Niendam et al. 2003 Ott et al. 1998 Whyte et al. 2006 ( review Morcus, Swaab & van Engeland, submitted)

domains of neurocognitive dysfunctions, indicating high risk for psychosis prospective studies childhood adolescence adulthood Intelligence below mean below mean below mean Motor functioning delay of motor milestones normal - Language delay of normal normal speech Attention milestones poor att skills - poor att skills Memory Executive functioning verbal memory deficits verbal memory deficits verbal memory deficits - poor EF poor EF ( review Morcus, Swaab & van Engeland, submitted)

Ontwikkeling van de witte stof (15 jaar ontwikkeling in gezonde breinen) (Cogtayand Gieddet al)

Ontwikkeling van EF met de leeftijd

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: The role of neuropsychological assessment in the functional outcomes of children with ADHD Pritchard, Nigro, Jacobson & Mahone, Neuropsychology review (2011) Kennedy Krieger Institute Baltimore, John Hopkins University School of Medicine, The Catolic University of America, Washington. Vraag: is intensief en duur neuropsychologisch onderzoek nodig bij een veelvoorkomende stoornis als ADHD? Of: heeft neuropsychologisch onderzoek een bijdrage aan behandeling bij ADHD draagt het daarmee bij aan kwaliteit van leven?

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: -Neuropsychologisch onderzoek = - Intelligentie - EF, aandacht, geheugen - Taal - Sociaal adaptief vermogen - Perceptie - Motorische ontwikkeling

Wat voorspelt EF in ADHD? Waarom is het een relevante vraag: -Een zeer veel voorkomende diagnose (5 miljoen kinderen in de USA, Bloom et al., 2010), 9 % van de kinderen (life time) in de periode 2007-2009 -Jongens: meisjes = 2:1 (12,3% en 5,5 % prevalentie) (Alkinbami, 2011) -Eerste diagnose: Adolescenten 10,9%, kinderen 5,8 % -Bij kinderen tussen 8-15: inattentive subtype 4.3 %, gecombineerde subtype 2,2 %, hyperactieve subtype 2,0 %. -50 % comorbidity of DCD in boys with ADHD (Pitcher et al., 2003)

Wat voorspelt EF in ADHD? Stellen van de diagnose: -In de Amerikaanse richtlijnen van de AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007), net als in de Nederlandse: - Clinical interview van ouders en kind - Informatie over functioneren op school - Ontwikkelingsgeschiedenis - Neuropsychologisch onderzoek is alleen geïndiceerd als er leerproblemen zijn of als men vermoedt dat de intelligentie beneden gemiddeld is.

Wat voorspelt EF in ADHD? USA, review: -50 % van de diagnoses wordt door kinderartsen, huisartsen of nurse practitioners gesteld -80 % van de kinderartsen gebruikt de formele DSM criteria -Slechts 61 % van de kinderartsen in the USA gebruikt de richtlijnen bij het vaststellen van ADHD (Rushton et al., 2004) -Slechts 38% van de kinderen heeft een dossier waarin de DSM criteria gedocumenteerd zijn vastgelegd en er screeningslijsten zijn gebruikt (Epstein, 2008)

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Risico s van de gedragsdiagnose: - Oorzaken van gedrag worden niet voldoende uitgesloten zoals: - Medische oorzaken (bijv. doofheid, somatische ziekten) - Cognitieve oorzaken (laag IQ) - Sociale oorzaken (bijv stress, ongunstige omstandigheden) -35-40 % heeft dyslexie, waarvoor aanvullende diagnostiek nodig is -Leerstoornissen 60% heeft ook aanvullende diagnostiek nodig -Internalizerende en externaliserende gedragingen worden vaak door ouders ondergerapporteerd (van der Ende et al., 2011)

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Opbrengst neuropsychologisch onderzoek: -Vanwege de heterogeniteit van de ADHD populatie op het gebied van de neurocognitieve functies levert een neuropsychologisch onderzoek een sterktezwakte profiel op met specifieke aanwijzingen voor de aanpak -Met name de inhibitie testen (go-no-go paradigma) en de CPT taken worden steeds positief geëvalueerd om groepsverschillen te kunnen meten -Deze tests hebben ook een redelijk vermogen om ADHD kinderen te kunnen onderscheiden van andere stoornissen, zoals van ASD kk ( e.g. Mahone et al., 2006) -Vooral het gebruiken van een neuropsychologische batterij kan helpen ipv het gebruiken van 1 test (Gupta, 2011)

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Opbrengst van neuropsychologisch onderzoek: -Verschillende studies wijzen op de risico s van sociale problemen bij kk met ADHD en de problemen in adaptief gedrag (eg. Zentall et al., 2011) -Ongeveer de helft van de kk met ADHD heeft EF problemen (Miller & Hinshaw, 2010); deze kinderen hebben veel meer sociale problemen, dat geldt met name voor meisjes (Miller & Hinshaw 2010, Diamantopoulou et al., 2007): - Minder prosociaal gedrag - Minder sharing, turn-taking & cooperation - Meer agressie - Meer afwijzing door anderen - Meer problemen in het gezin (ruzie, meer ouderlijke problemen)

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Opbrengsten van neuropsychologisch onderzoek: -Sociale problemen bij ADHD (geassocieerd met EF) worden ook geassocieerd met meer risico op vroege en wisselende sexuele relaties en vroege zwangerschappen -EF onderzoek kan ook helpen om risico s met betrekking tot leren en werken te voorspellen -Er is meer risico op (verkeers)ongevallen en eerstehulp bezoeken, gerelateerd aan problemen in gedragsregulatie

Wat voorspelt EF in ADHD? Review: Conclusie: -Auteurs zien veel opbrengsten van neuropsychologisch onderzoek in relatie tot behandeling en management van de ontwikkeling en wijzen met name op het belang van het in kaart brengen van het risico op sociale problemen (via het meten van EF)

Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen?

Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen? - In een longitudinale studie binnen een grote groep kinderen met autisme spectrum stoornissen wordt een hoge correlatie gevonden tussen: 1 inhibitie problemen (go-no-go) en positieve symptomen (SPQ) r=.52, p=.003. 2 inhibitie problemen en desorganisatie (SPQ) r=.47, p=.007

Helpen EF om het risico op psychose te voorspellen? - In een longitudinale studie binnen een grote groep kinderen met autisme spectrum stoornissen wordt een hoge correlatie gevonden tussen: 1 inhibitie problemen (go-no-go) en positieve symptomen (SPQ) r=.52, p=.003. 2 inhibitie problemen en desorganisatie (SPQ) r=.47, p=.007 Dus: inhibitieproblemen lijken een

universiteit Leiden diagnostischevragen 1 watis eraande hand? 2 hoe gaathetverder? 3 watis de invloedvan behandeling?

Invloed van behandeling op uitkomst: - Richtlijn (Ned): - Psychoeductie (thuis en school) - Gevolgd door mediatieherapie bij niet ernstige problematiek - Of medicatie en mediatietherapie bij ernstige problematiek - School wordt betrokken bij de behandeling - Vervolg afhankelijk van effect

Invloed van behandeling op uitkomst: - Richtlijn (Ned): - Psychoeductie (thuis en school) - Gevolgd door mediatieherapie bij niet ernstige problematiek - Of medicatie en mediatietherapie bij ernstige problematiek - School wordt betrokken bij de behandeling - Vervolg afhankelijk van effect - De MTA studie laat zien dat de aanvankelijke superieure effecten van de medicatie in vergelijking met gedragstherapie op de symptomen slechts tijdelijk blijken te zijn, na 10 maanden follow up is de helft van de voorsprong van het medicatie effect weg, na 22 maanden (en na 6 en 8 jaar) zijn er geen behandelverschillen meer. (Molina et al., 2009)

Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Hoewel medicatie de symptomen aanvankelijk sterk verminderd en daarmee kwaliteit van leven verbetert, is dit effect niet consistent en heeft het geen effect op de geassocieerde problemen zoals leerproblemen en sociale problemen of oppositioneel gedrag (eg Coghill, 2010 en Loe & Fieldman 2007)

Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Hoewel medicatie de symptomen aanvankelijk sterk verminderd en daarmee kwaliteit van leven verbetert, is dit effect niet consistent en heeft het geen effect op de geassocieerde problemen zoals leerproblemen en sociale problemen of oppositioneel gedrag (eg Coghill, 2010 en Loe & Fieldman 2007) -Effectiviteit van interventie is bovendien per individu sterk verschillend (eg. Fabiano 2009 en Pelham & Fabiano 2008)

Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Neuropsychologisch onderzoek kan helpen om individuele verschillen in beeld te brengen verder onderzoek naar effectiviteit te faciliteren en zorg op maat aan te bieden aangepast aan het individuele profiel.

Invloed van behandeling op uitkomst: Conclusie: -Neuropsychologisch onderzoek kan helpen om individuele verschillen in beeld te brengen verder onderzoek naar effectiviteit te faciliteren en zorg op maat aan te bieden aangepast aan het individuele profiel. -Een psychometrisch gedefinieerde baseline kan bovendien helpen om de effectiviteit van behandeling in het individuele geval te evalueren, want er zijn op elke leeftijd normen beschikbaar zodat het kind kan worden vergeleken met de leeftijdsgroep en de relatieve vooruitgang in beeld kan worden gebracht

Invloed van behandeling op uitkomst: Aanbevelingen voor de clinicus: 1.EF dysfuncties (komen voor bij 50% vd ADHD) verhogen het ontwikkelingsrisico! 2.Neuropsychologisch onderzoek, met name naar EF, kan helpen het risico op sociale problemen en ontwikkeling naar ernstige psychopathologie (adaptatieproblemen of zelfs psychose) in te schatten 3.Het sterkte-zwakte profiel helpt om behandeling op maat in te richten 4.Het sterkte-zwakte profiel ondersteunt de psychoeducatie, waarbij het individuele profiel centraal staat, inclusief de aanknopingspunten voor de aanpak 5.Het sterkte-zwakte profiel helpt om het effect van behandeling te meten 6.Neuropsychologisch onderzoek dient te focussen op: IQ, inhibitie, vigilantie, planning, werkgeheugen (sterk geassocieerd met sociaal gedrag)

Behandeling van EF, kan dat?

Behandeling van EF, kan dat? Ja! Studie van Adele Diamond and Kathleen Lee: 2011, Science: Interventions shown to Aid Executive Function Development in children 4-12 years old

Behandeling van EF, kan dat? Adele Diamond and Kathleen Lee: Review bevindingen: -Flexibiliteit en Self controle zijn belangrijke voorspellers voor de ontwikkeling, verwijzen naar EF (werkgeheugen, aandacht, inhibitie, planning) -EF zijn belangrijker in het voorspellen van schoolpresteren dan IQ! -EF zijn gerelateerd aan succes op school in alle niveaus, aan succes in het werk, aan succes in sociaal functioneren, aan succes in relaties en aan het risico op psychopathologie -Gebrekkige self-controle verhoogt het risico op anti sociale ontwikkeling -EF is te trainen!

Behandeling van EF, kan dat? Evaluatie van controlled trials: Computerized training: -Cogmed verbetert het werkgeheugen bij typical kk en bij ADHD, - het effect generaliseert niet naar andere EF domeinen -Computer training van inhibitie is tot nu toe niet succesvol - Kleine effecten worden gevonden -Computertrainig op probleemoplossen en snelheid had effect bij 7-9 jarigen

Behandeling van EF, kan dat? Evaluatie van controlled trials: Aerobic excercise en sport: -Aerobic verbetert EF in volwassenen -Hardlopen (met inspanning) verbetert de EF bij 8-12 jaar oude kinderen (gewone gymnastiek niet) -Aerobic verbetert EF en rekenen in kinderen als het high impact is -Fitness verbeterde werkgeheugen bij kk van 7-9 jaar -Sport verbetert de stemming, betere stemming verbetert EF!

Behandeling van EF, kan dat? Onderwijs programma s: -Tools of Mind (Bodrova and Leong - Vygotsky), - effect op EF - Nadruk op sociale ontwikkeling -PATHS: Promoting Alternative THinking Strategies, - effect op EF, verbetert inhibitie en cognitieve flexibiliteit - Gericht op verwerven van selfcontrole, herkennen en benoemen van emoties, aanleren van verbale top-down controle -Chicago School Readiness Project, - teachers kregen extensive behavior management training en stress reductie technieken (zoals in MBO-incredible years) - 4 jarigen verbeterden in alle domeinen (RCT), EF en leren en sociaal

Behandeling van EF, kan dat? Mindfulness etc: Gericht op self-controle, discipline (inhibitie) -Tea-Kwon-Do verbeterde alle domeinen van EF en generaliseerde naar diverse gedragsfuncties, - beter in (hoofd) rekenen (wm), - jongens profiteerden meer dan meisjes, oudere kinderen meer dan jongere (vergeleken met gymles) - 3 vragen waren onderdeel: waar ben ik? Wat ben ik aan het doen? Wat zou ik moeten doen? -EF verbeterden als gevolg van mindfullness training (7-9 jaar oud)

Behandeling van EF, kan dat? Conclusie: Wat zijn de ingrediënten voor succes van EF ontwikkeling/ training: -Kinderen met lage EF profiteren het meest -EF training moet veeleisend zijn: echte controle moet nodig zijn -EF moeten steeds worden uitgedaagd -Computer training nu nog alleen effectief voor werkgeheugen en redeneren (verbal top-down control) -Specifieke EF training generaliseert beperkt -Het beste effect lijkt bereikt te worden als EF gedurende de dag worden aangesproken door sport, docenten, ouders herhaalde oefening is nodig -Effect sizes zijn niet groot -Stemmingsproblemen hinderen EF ontwikkeling

Tot slot - laten we aandacht geven aan de ontwikkeling van EF bij kinderen, zeker wanneer er sprake is van ADHD!

Voor wie meer wil weten: Executieve functies bij kinderen en jeugdigen met psychopathologie 17 feb, stadsgehoorzaal Leiden

met dank aan: LeidenInstitute of Brain and Cognition Herman van Engeland Ph.D. M.D. Sophie van Rijn Ph.D. Leo de Sonneville Ph.D. Petra Barneveld MSc. Selene Fagel MSc. Els van de Ban M.D. Kristiaan van der Heijden, Ph.D. HSwaab@fsw.leidenuniv.nl www.neurocognitivedevelopment.leiden.edu