AANPAK VAN KORTADEMIGHEID - pulmonale pathologie, wat doen? Prof Dr Guy JOOS Dienst Longziekten Universitair Ziekenhuis Gent AANPAK VAN KORTADEMIGHEID - pulmonale pathologie, wat doen? DD COPD / ASTMA / OVERLAP LONGEMBOLIE ZUURSTOF Dyspnoe -ozaken Cardiale ozaken Pulmonale ozaken Thaxwandafwijkingen Metabole stonissen «Psychoneurotische ozaken» 1
Dyspnoe - ozaken(1) Pulmonale ozaken verhoogde luchtwegweerstand - larynxspasmen, vreemd lichaam, astma, COPD, verminderde longcompliantie - interstitiële inflammatie, fibrose ontsteking van de pleura - inhibitiedyspnoe bij pleuritis Dyspnoe - ozaken(2) Thaxwandafwijkingen verminderde thaxwandcompliantie -pleurale pathologie, kyfoscoliose, adipositas, zwakte van de ademhalingsspieren - neuromusculaire aandoeningen An 89-year-old woman with hypercapnic respiraty failure Blechacz B and Gajic O. N Engl J Med 2008;358:e28 2
Dyspnoe - ozaken(3) Cardiale ozaken linker hartfalen met vochtophoping in interstitium van de long of intraalveolair oedeem verhoogd hartdebiet(kots, hyperthyreoidie ) Pulmonale circulatie longembolie Dyspnoe - ozaken(3) Anemie Deconditionnering Psychoneurotische ozaken «Hyperventilatiesyndroom» «dysfunctional breathing» Per duizend 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Prevalentie van COPD 25-44 45-54 55-64 65-74 75+ Gekende Diagnose Luchtwegenobstructie National Health and Nutrition Examination Survey US III (1988-94) 3
COPD: exacerbations Hurst J. et al, NEJM 2010; 363: 1128-38. COPD and systemiceffects/ combidities Fabbri L. et al, Eur Resp J 2008 PATHOS study Percentage van patiënten met combiditeit, % Combiditeit Bij1 ste COPD diagnose Gedurende8 jaarna1 ste COPD diagnose Hypertensie 33.7 51.4 Pneumonie 24.6 42.9 Ischemische hartaandoeningen 15.6 24.3 Hartfalen 15.2 31.4 Diabetes 11.6 18.8 Myocardinfarct 9.0 17.0 Osteoposis 7.6 16.9 Beroerte 5.8 12.3 Longkanker 1.0 4.6 Larsson et al., J Intern Med 2013 4
Diagnosis of COPD SYMPTOMS shtness of breath chronic cough sputum EXPOSURE TO RISK FACTORS tobacco occupation indo/outdo pollution SPIROMETRY: Required to establish diagnosis 2013 Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease Spirogram: nmal vs COPD 0 1 Nmal COPD FEV 1 FVC FEV 1 / FVC 4.150 5.200 80 % 2.350 3.900 60 % Liter 2 3 4 5 FEV 1 COPD FVC FEV 1 Nmal FVC 1 2 3 4 5 6 Seconds (Mogelijks) gemengd obstructief en restrictief syndroom Spirometrie Predicted Best % Predicted FVC 4.74 L 2.78 L 59 % FEV 1 4.00 L 1.81 L 46 % FEV1/VC 81 % 65 % PEF 9.33 L/sec 6.06 L/sec 65 % 5
Long Volumes en Pathologie 125 100 IRV TV VC % Nmale TLC 75 50 25 0 IRV TV ERV RV Nmaal ERV VC RV Obstructief IRV TV ERV RV Restrictief VC (emfyseem) (Mogelijks) gemengd obstructief en restrictief syndroom Longfunctie Predicted Best % Predicted FVC 4.74 L 2.78 L 59 % FEV 1 4.00 L 1.81 L 46 % FEV 1 /VC 81 % 65 % PEF 9.33 L/sec 6.06 L/sec 65 % TLC 6.66 L 4.15 L 62 % Frailtyaffectsqualityof spirometry: the Rotterdam Study Lahousse L, Maes B et al., in preparation 6
Association between frailty and a not interpretable spirometry Lahousse L, Maes B et al., in preparation Behandelen COPD: meer dan ESW! Modified MRC (mmrc)questionnaire 2013 Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease 7
COPD Assessment Test (CAT) Jones P. et al, ERJ 2009; 34: 648-654. 1 1 2 4 3 4 2 5 22 Scing range 0 40 Global Strategy f Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) 4 3 2 1 (C) (A) (D) (B) > 2 1 0 Risk (Exacerbation histy) mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Symptoms (mmrc CAT sce)) Global Strategy f Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA LAMA SAMA prn SABA prn ICS + LABA and/ LAMA LABA LAMA D B > 2 1 0 Exacerbations per year mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 2013 Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease 8
Global Strategy f Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy ALTERNATIVE CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A LAMA and LABA LAMA and PDE4-inh LABA and PDE4-inh LAMA LABA SABA and SAMA ICS + LABA and LAMA ICS + LABA and PDE4-inh LAMA and LABA LAMA and PDE4-inh. LAMA and LABA D B > 2 1 0 Exacerbations per year mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 2013 Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease The overlap syndrome asthma- COPD Age-relateddeclinein FEV 1 bystratain men aged 18 80 years James et al., AJRCM, 2005 9
Percentage of adults with airflow obstruction who have an overlap syndrome with increasing age Siano et al., Chest 2003 Multidimensional assessment of asthma in older adults with multidisciplinary intervention Gibson et al., Lancet 2010 Potential issues with technique of inhalation treatment f older people Gibson et al., Lancet 2010 10
Piepende ademhaling en strid Diffuus verspreide piepende ademhaling - astma, chronisch obstructief bronchiaal lijden Unilaterale piepende ademhaling -centrale vernauwingvan éénvan de grote bronchi Strid - stenose thv larynx, trachea, of hoofdbronchi - oedeem epiglottis NIET ALLES WAT PIEPT IS ASTMA! Antecedenten Man, 77 jaar 2001 Myocardinfarct - verminderde linkerventrikelfunctie en residuele ischaemie. Conservatief beleid. Arteriële hypertensie; Hypercholesterolemie. 2010 passagere diabetes mellitus waarvo dieet. 2010 Polyneuropathie (neurologie symptomatische therapie) Huidige Anamnese verwijzing do de huisarts wegens ktademigheid en piepen. begonnen in aansluiting met een verslikking tijdens het eten (zeer veel moeten hoesten, weinig uitgekomen) geen kots gehad RX, nadien Augmentin gedurende drie weken. aanhoudende wheezing onder Seretide, zonder beterschap Geen effect van Medrol vo dit incident kon hij goed fietsen, nu meer naar adem moet snakken, ook een beetje hoesten 11
december 2011 Nov 2011 Pathophysiology of Pulmonary Embolism Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052 12
Risicofacten vo VTE Triade van Virchow Veneuze stase Beschadiging venenwand Toegenomen stolbaarheid Risicofacten vo VTE Leeftijd > 40 jaar Vogeschiedenis van VTE Immobilisatie Obesitas Heelkunde met > 30 min anesthesie Inwendige ziekten (CVA, CHF, IBD, tum) Fractuur van pelvis, femur of tibia Zwangerschap, recente bevalling, oestrogeentherapie Trombofilie (genetisch of verwven) Deficientie van AT III, Proteine C, Proteine S Prothrombine G20210 A mutatie Fact V Leiden Anticardiolipine AL syndroom, Lupus anticoagulans Diagnostische tests - Beeldvming van de vv. van de OLM: duplex echografie: beste techniek vo demonstratie van DVT in vv. vanaf de kniekuil tot de lies - D-dimeren: zijn afbraakproducten van fibrine; ELISA-tests vo D-dimeren * zijn gevoelig doch niet specifiek vo LE een negatieve test (d.i. < 500 ng/ml) sluit LE met > 95% zekerheid uit 13
Interpretatie van ventilatie/perfusie scans Perfusiescan ¾ links Ventilatiescan ¾ links Contrast-Enhanced CT Angiograms Showing Acute Pulmonary Embolism Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052 14
PE< =10% PE= >70% PE ± 30% NEJM2008 AANPAK VAN KORTADEMIGHEID - pulmonale pathologie, wat doen? DD COPD / ASTMA / OVERLAP LONGEMBOLIE ZUURSTOF SpO 2 < 92% -100% gevoelig - 86 % specifiek vo detectie centrale hypoxemie (= pao 2 minder dan 60 mmhg) 15
Het KB Kte termijn O 2 therapie De officina-apotheker heeft een belangrijke rol in de kte termijn zuurstoftherapie. Vo de terugbetaling van de kte termijn zuurstoftherapie aan huis is een voschrift van de arts (huisarts of specialist) noodzakelijk. Terugbetaling mogelijk vo drie specifieke indicaties Het KB Kte termijn O 2 therapie Het KB Kte termijn O 2 therapie Acute Hypoxemie Machtiging tot vergoeding aanvragen bij de adviserend geneesheer van het ziekenfonds zowel vo gasvmige zuurstof als vo een zuurstofconcentrat. Er is geen standaardfmulier vo de aanvraag tot terugbetaling vastgelegd. In de aanvraag moet de hypoxemie klinisch gedocumenteerd zijn. De aanvraag moet daarom de volgende elementen bevatten: de diagnose van de aandoening die aan de basis ligt van de acute hypoxemie (bvb. COPD, chronisch hartfalen, ) en een omschrijving van de klachten die hierop wijzen (bv. cyanose, tachypnoe, ) en/of het resultaat van de recent uitgevoerde saturatietesten. 16
Is het nu cardiaal of pulmonaal? Casus presentatie Vrouw, 67 jaar (1) Sinds 2 jaar reumatoide arthritis (1 jr cticosteroïden en 1 jr ledertrexaat, 2 x 2.5 mg om de 2 weken) Dyspnoe d'efft met last o.a. bij het doen van trappen en bij het klimmen. - cardiologisch OZ geen afwijkingen - blijft ktademig, tijdens het spreken en het volezen met prikkelhoest. Geen wheezing, geen reactie op aspecifieke prikkels. - nooit gerookt; geen astma in VG Vrouw, 67 jaar (2) KO: bibasale crepitaties LF: FVC 119%, FEV 1 113 %, Tiff 86% TLC 86%, RV 68 %, DLCO 49%, KCO 54 % Rx Thax: versterkt reticulonodulaire interstitiëel patroon over de beide longvelden HRCT: in beide longvelden wazige, matglaszones, met bronchiëctasieën, zonder aanwezigheid van subpleurale nodulen 17