Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie. Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen

Transcriptie

1 Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen B. Buyse Dienst Longziekten Centrum voor Slaapmonitoring en Thuisventilatie UZ Gasthuisberg Leuven

2 Respiratoir falen: definitie = toestand waarin het respiratoir systeem er niet in slaagt correcte gasuitwisseling te doen, namelijk - oxygeneren en/of - elimineren van CO2 wordt gedefinieerd als: PaO2 < 60 mmhg en/of PaCO2 > 45 mmhg

3 Respiratoir falen: definitie Respiratoir systeem bestaat uit 2 delen: CO2 =gemakk O2 =minder gemakk 1. long: het gasuitwisselingsorgaan 2. pomp die de long ventileert - luchtweg doorgankelijkheid - ademhalingsspieren - neurale transmissie naar de ademhalingsspieren - ademhalingscontrole systeem

4 Respiratoir falen: vormen Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Type 1 respiratoir falen Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

5 Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia Type 1 respiratoir falen

6 Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Type 1 respiratoir falen Pompfalen Man, 57 jaar Gekend COPD Gold II (FEV1 69%) Spoedgevallen: dyspnea, wheezing sinds enkele uren, deteriorerend ondanks puffer gebruik Ventilatiestoornis gekenmerkt door ~ COPD exacerbatie hypercapnia BGW: PaCO2 32 PaO2 59 mmhg R/ 2 l O2 PaCO2 38 PaO2 125

7 Normaal luchtademen PvO2 = 40 PO2 = 100 PO2 = 100 PvO2 = 40 PaO2 = 100 PaO2 = 100 PaO2 = 100

8 Man, 57 jaar, COPD exacerbatie Lage ventilatie/perfusie verhouding luchtademen PvO2 = 40 PO2 = 50 PO2 = 100 PvO2 = 40 PaO2 = 50 PaO2 = 100 Geen hypercapnia: cfr alveol/capill doorgankelijkheid voor PCO2 > PO2 CO2 meer ventileren PaO2 << 100

9 Man, 57 jaar, COPD exacerbatie Lage ventilatie/perfusie verhouding 2 l O2 luchtademen PvO2 = PO2 = PO2 = 100 PvO2 = 40 PaO2 = PaO2 = PaO2 << 100 =

10 Longfalen Respiratoir falen Man, 40 jaar Pompfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Type 1 respiratoir falen Spoedgevallen: dyspnea, 2 dagen rilkoorts, temp 39,pijn bij het ademen (pleurale pijn), Ventilatiestoornis hoest etterige secreten RX thorax: gekenmerkt Rechter long consolidatie door ~ pneumonie (pleuro) hypercapnia BGW: PaCO2 33 PaO2 42 mmhg R/ 15 l O2 PaCO2 32 PaO2 55

11 Man, 40 jaar, ernstige pneumonie Rechts Links shunt luchtademen Geen ventilatie PvO2 = 40 PO2 = 100 PvO2 = 40 PaO2 = 40 PaO2 = 100 Geen hypercapnia: cfr alveol/capill doorgankelijkheid voor PCO2 > PO2 CO2 meer ventileren PaO2 <<< 100

12 Man, 40 jaar, ernstige pneumonie Rechts Links shunt 2 l O2 luchtademen Geen ventilatie PvO2 = PO2 = 100 PvO2 = 40 PaO2 = 40 PaO2 = PaO2 << 100

13 Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Pompfalen Oorzaken 1. ventilatie/perfusie mismatch bv. COPD exacerbatie kleine hoeveelheden O2 volstaan Ventilatiestoornis gekenmerkt door 2. rechts-links shunt bv. ernstige pneumonie grote hypercapnia hoeveelheden O2 inefficiënt Type 1 respiratoir falen

14 Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

15 Respiratoir falen Longfalen Man, 20 jaar Spierziekte van Duchenne, 2 maal pneumonie over het laatste jaar Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door Hoofdpijn s morgens, hoest met moeilijk ophoestbaar sputum (speeksel), t = nl, oppervlakkige tachypneische ademhaling hypoxemia RX thorax: geen pneumonie BGW: PaCO2 60 PaO2 65 mmhg Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

16 Pompfalen gekenmerkt door hypercapnia gaat gepaard met een zekere graad van hypoxemia PCO2 60 PO

17 Oorzaken 1. Ventilatoire drive defecten bv. overdosis sedativa Longfalen Respiratoir falen Pompfalen 2. Neurale transmissie problemen bv. Gasuitwisselingstoornis ALS, Guillain-Barré, myastenia gekenmerkt door 3. Respiratoire spierziekte bv. Duchenne hypoxemia 4. Luchtwegobstructie bv. acute ernstige COPD exacerbatie (5. 6. Verhoogde dode ruimte ventilatie en verhoogde CO2 productie bv. sepsis met shock) Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

18 Respiratoir falen: vormen Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Acute ernstige COPD opstoot

19 Acute ernstige COPD exacerbatie Hypoxemia V/P mismatch Bronchospasme met toegenomen elastic recoil auto-peep Hypercapnia belasting ademspierkracht

20 PEEPi

21 auto = intrinsic PEEP (PEEPi) Eind expiratoir verhoogde Raw te korte expiratie time auto-peep normaal P = 0

22 Intrinsic PEEP (PEEPi) Inspiratie meer kracht nodig P spier = 15 Normaal 0-5 P spier = 5

23 Acute ernstige COPD exacerbatie Hypoxemia V/P mismatch Bronchospasme met toegenomen elastic recoil auto-peep Hypercapnia Verminderde adem-drive: teveel O2 benzodiazepines belasting ademspierkracht Falen van neuromusculaire transmissie: aminoglycosides Spierzwakte: Malnutritie en deconditionering Hypoxemia en

24 force lenght PEEPi PaO2 Acute ernstige COPD exacerbatie met pompfalen

25 force lenght PEEPi PaO2 Acute entsige COPD exacerbatie met pompfalen

26 Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen

27 BiPAP And the Lord God formed man of the dust of the ground, and breathed into his nostrils the breath of life, and man become a living soul.

28 BiPAP = Druk op 2 niveau s cm H2O 12 4

29 BiPAP And the Lord God formed man of the dust of the ground, and breathed into his nostrils the breath of life, and man become a living soul. Not magic, it can fail!!!

30 inspiratie luchtuitlaat uit toestel sensor lek via de exhalatiepoort masker blower expiratie masker blower

31 IPAP (PS) EPAP (PEEP) inspiratie luchtuitlaat uit toestel sensor lek via de exhalatiepoort masker blower expiratie masker blower rebreathing

32 inspiratie luchtuitlaat uit toestel sensor lek via de exhalatiepoort masker blower expiratie masker blower

33

34

35 BiPAP And the Lord God formed man of the dust of the ground, and breathed into his nostrils the breath of life, and man become a living soul. Not magic, it can fail!!!

36 BiPAP: indicaties COPD exacerbaties met pompfalen (minstens 14 RCTs verminderde mortaliteit ~ verminderde nood tot intubatie, en snellere verbetering van de arteriële bloedgassen) (Hartfalen met longoedeem Hypoxemisch falen Astma opstoot )

37 BiPAP: contra-indicaties (Cardiovasculaire instabiliteit) Lage tensie/ondervulling Kritische hartritmestoonissen/instabiel thoracaal pijnsyndroom Stricte nood tot intubatie - om wille van massieve secreten, - of ter protectie van de luchtwegen bij hoge GI-bloedingen, abdominale processen (Onvoldoende wakker of te angstig)

38 COPD-exacerbatie exacerbatie* evaluatie na 30 min conservatieve behandeling inclusief getitreerde O2-therapie met streefdoel saturatie 85-92% Respiratoire distress?: = RR > 25/min ja en gebruik hulpademhalingspieren en/of abdominale paradox Correcte BGW criteria: ph < 7,35 ja en PCO2 > 60 neen Exclusiecriteria?: (syst BD < 90mmHg) maligne ventr aritmie instabiel thoracaal pijnsyndr risico op aspiratie ja BiPAP andere therapie overwegen *begeleidend corfalen en/of pneumonie zijn geen uitsluitingscriteria basisaandoening verschillend van COPD: overleg supervisor

39 Respiratoire distress

40 BiPAP: flow-chart Monitoring: volg pols en BD Appliceer masker op patiënt Start met 4 EPAP en 10 IPAP - verhoog IPAP in stappen van 2 cmh2o tot 16 cm - pas FIO2 aan aan streefdoel: saturatie 90-95% na 30 min ventileren met de uiteindelijke afstelling : herevalueer=bepaal RR en neem BGW neen > 10-15% afname in RR of > 10-15% afname in PCO2 ja BiPAP instellingen ongewijzigd verhoog IPAP indien mogelijk (let op de synchronisatie toestel/patient) en/of na advies arts: plaats plateauklep en/of verhoog EPAP en/of verander type masker na min: herevalueer > 10-15% afname in RR bereikt of > 10-15% afname in PCO2 neen STOP BiPAP ja BiPAP instellingen ongewijzigd

41 Plant et al. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: Inclusion: hypercapnic COPD-exacerbation with ph Standaard behandeling n = 118 Gemidd. ph 7.31 Intubatie-nood 27% In-hospitaal mortaliteit 20% NIPPV n = 118 Gemidd. ph 7.32 Intubatie-nood 15% In-hospitaal mortaliteit 10% p=0.02 p= > BiPAP is mogelijk op een gewone pneumo-afdeling en staat toe, theoretisch, dat BiPAP sneller kan worden opgestart

42 Plant et al. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: Standaard therapie n = 118 Gemidd. ph 7.31 Intubatie-nood 27% In-hospitaal mortaliteit 20% NIPPV n = 118 Gemidd. ph 7.32 Intubatie-nood 15% In-hospitaal mortaliteit 10% p=0.02 p=0.05 standaard ther. NIPPV ph > 7.3 (n = 80) ph > 7.3 (n = 82) intubatie nood 20% 6% p = 0.01 in-hospitaal mortal. 14% 5% p = 0.06 ph < 7.3 (n = 38) ph < 7.3 (n = 36) intubatie nood 42% 36% p = 0.64 in-hospitaal mortal. 34% 22% p = 0.31

43 Anton et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with airflow limitation. Chest 2000;117: succes (n=34) falen (n=10) voor 1 u na voor 1 u na NIPPV NIPPV NIPPV NIPPV bew ustzijn (1->4) 2.44+/ /-0.65* 2.80+/-1.13# 3.00+/-1.24* PCO 2, mmhg 81+/ /-10* 81+/ /-8* ph 7.27+/ /-0.04* 7.28+/ /-0.03*

44 Respiratoir falen: vormen Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Type 1 respiratoir falen Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen O2 Acute ernstigecopd opstoot BiPAP

45 Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen

46 Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen Palliatie = dyspnoe sensatie wegwerken

47 Longfalen oxygenatie falen Pompfalen bv. terminaal COPD bv. terminaal COPD, paraneoplastisch Andere (corticale) factoren o.a. anemie, angst

48 Longfalen oxygenatie falen bv. terminaal COPD O2 therapie kan falen Pompfalen bv. terminaal COPD, paraneoplastisch Andere (corticale) factoren o.a. anemie, angst

49 Longfalen oxygenatie falen bv. terminaal COPD gezichtsafkoeling (5de cran. zenuw) O2 kan helpen tegen dyspnoe Pompfalen bv. terminaal COPD, paraneoplastisch Andere (corticale) factoren o.a. anemie, angst

50 Morfine > benzodiazepines (anxiolytica) > O2 Longfalen oxygenatie falen Pompfalen bv. terminaal COPD bv. terminaal COPD, paraneoplastisch Andere (corticale) factoren o.a. anemie, angst