Niet-invasieve modaliteiten

Transcriptie

1 Niet-invasieve modaliteiten Ter preventie van post-extubatie respiratoir falen Kathlijn Ekelson, Kirsten Gielis en Flore Van Hyfte Niet-invasieve modaliteiten worden wereldwijd gebruikt bij acuut respiratoir falen van verschillende etiologie. Er wordt gesuggereerd dat niet-invasieve modaliteiten een veel beloofde therapie is om extubatie falen en herintubatie te voorkomen, maar de preventieve toepassing wordt nog onderkend bij post-extubatie respiratoir falen. DOELSTELLING Deze literatuurstudie heeft tot doel het effect van NIV en Optiflow als niet-invasieve modaliteiten na te gaan op de preventie van post-extubatie respiratoir falen en werd hierbij geanalyseerd. De focus werd hierbij gelegd op volwassen, gee xtubeerde patie nten op de intensieve zorgen afdeling. In kader van deze literatuurstudie werden twee uitkomsten vooropgesteld: post-extubatie respiratoir falen als primaire outcome en ICU-mortaliteit, inhospitaal mortaliteit, ICU verblijfsduur en in-hospitaal verblijfsduur als secundaire outcome. POST-EXTUBATIE RESPIRATOIR FALEN Post-extubatie respiratoir falen wordt gedefinieerd als de nood voor herintubatie binnen de 24 tot 72 uur na geplande extubatie. NIET-INVASIEVE MODALITEITEN Er zijn twee typen respiratoir falen: hypoxemisch en hypercapnisch respiratoir falen. Om postextubatie respiratoir falen te voorkomen wordt de oxygenatie en de ventilatie, naast standaard zuurstoftherapie (laag debiet), ondersteund door twee andere niet-invasieve modaliteiten: Optiflow (hoog debiet zuurstof therapie) en niet-invasieve ventilatie (NIV): CONCLUSIE De p r e v e n t i e v e t o e p a s s i n g van niet-invasieve modaliteiten p o s t - e x t u b a t i e h e b b e n een g u n s t i g e f f e c t op d e oxygenatie en ventilatie in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie. Gebruik van O p t i f l o w b i e d t n a a s t e e n v e r b e t e r i n g v a n o x y g e n a t i e e e n s i g n i f i c a n t e v e r m i n d e r i n g v a n de h e r i n tubatiegraad. G e b r u i k van actieve bevochtiging wordt al s meer comfortabel ervaren. Ook bij het gebruik van NIV is er een significante vermindering van de herintubatiegraad bij COPD patie nten, patie nten met een hoog risico tot extubatie falen en patie nten met longoedeem. Er is geen significant verschil in een gemengde patie ntenpopulatie vast te stellen. Hoe toepassen? OXYGENATIE Zuurstofblender Bevochtiger Hoog debiet-neusbril Werking? Hoog debiet systeem Constante FiO2: 21 tot 100% Flow tot maximum 60 L/min Vermindert de dode ruimte Actieve bevochtiging (Minimale positieve luchtwegdruk) Resultaat? Optiflow Stijging PaO2 en SaO 2 Vermindering uitdrogen van longepitheel Vermakkelijker slijmen te elimineren Meer comfortable behandeling Daling ademhalingsfrequentie Daling aantal desaturatie Hoe toepassen? Zuurstof Bevochtiger Volledig gezichtsmasker of nasale canule Werking? CPAP BIPAP o o o o Resultaat? BiPAP of CPAP: VENTILATIE Niet-invasieve ventilatie (NIV) Constante positieve luchtwegdruk Spontane ademhaling Bilevel positieve luchtwegdruk Inspiratoire (IPAP) en expiratoire (EPAP) positieve luchtwegdruk Ondersteuning van de inspiratie Vermindering van de ademarbeid Er is geen eenduidigheid omtrent m o r t a l i t e i t e n v e r b l i j f s d u u r b i j b e i d e n t h e r a p i e e n. In de praktijk worden nietinvasieve modaliteiten nogte w e i n i g p r e v e n t i e f t o e g e p a s t, o n d a n k s h e t g u n s t i g r e s u l t a a t e n v e r m i n d e r i n g v a n h e t aantal herintubaties. De t o e p a s s i n g e r va n dient g e p r o m o o t en g e s t i m u l e e r d te w o r d e n i n f u n c t i e van k w a l i teit v a n z o r g en outcome va n d e p a t i e n t. (Fisher & Paykel Healthcare Limited, 2018); (Koninklijke Philips N.V., z.d.); (Thomrongpairoj et al., 2017)

2 Specialisatieproef Niet-invasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen Bachelor in de Intensieve Zorg en Spoedgevallenzorg Departement Gezondheid en Welzijn Academiejaar Kathlijn Ekelson, Kirsten Gielis en Flore Van Hyfte Promotor: An Kenis Inhoudsdeskundige: Jonathan Peeters 0

3 0

4 Abstract Achtergrond: Niet-invasieve modaliteiten worden wereldwijd gebruikt bij acuut respiratoir falen van verschillende etiologie. Er is een internationale consensus dat niet-invasieve modaliteiten een veel beloofde therapie zijn na extubatie falen om herintubatie te voorkomen, maar de preventieve toepassing wordt nog onderkend bij post-extubatie respiratoir falen. Doelstelling: Het doel van deze specialisatieproef is om de effectiviteit na te gaan van nietinvasieve modaliteiten als preventieve behandeling na extubatie om respiratoir falen te voorkomen en herintubatie te vermijden. In kader van de literatuurstudie werden twee uitkomsten vooropgesteld: enerzijds de evaluatie van post-extubatie respiratoir falen en anderzijds de mortaliteit en verblijfsduur op de intensieve zorgen afdeling. Methode: Voor de literatuurstudie zijn er wetenschappelijke artikels met betrekking tot de onderzoeksvraag gezocht via de databanken Medline (Pubmed), Limo en Trip database. Daarnaast werd gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode waarbij mogelijks bruikbare literatuurverwijzingen naar artikels werden opgezocht. Ook werd gebruik gemaakt van Similar articles waarbij mogelijk bruikbare gelijkaardige artikels werden bekeken. Voor deze literatuurstudie werden er inclusie- en exclusiecriteria opgesteld om enkel de relevante artikels te selecteren. Resultaten: Deze literatuurstudie toont aan dat het preventieve gebruik van Optiflow gunstige effecten heeft op de oxygenatie van de patiënt in vergelijking met het gebruik van hoog debiet zuurstoftherapie met een Venturi-masker. Er zijn minder episoden van desaturaties waargenomen in de Optiflow groep. Uit de resultaten blijkt dat preventieve Optiflow de nood aan herintubatie en ventilatoire support vermindert wanneer men Optiflow vergelijkt met hoog debiet zuurstoftherapie met Venturi-masker na extubatie. Verder biedt Optiflow een voordeel naar comfort van de patiënt. Bij het vergelijken van de herintubatiegraad na post-extubatie respiratoir falen, wordt Optiflow niet gezien als een efficiëntere methode ten opzichte van NIV. Wanneer het preventief gebruik van niet-invasieve ventilatie (NIV), ter ondersteuning van de ventilatie, na extubatie vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie, wordt er aangetoond dat NIV de herintubatiegraad significant vermindert bij patiënten met COPD en bij patiënten met een hoog risico op extubatie falen. Anderzijds was er in een gemengde ICU-populatie geen statistisch significant verschil in herintubatiegraad tussen dezelfde twee groepen. Bovendien wordt gesuggereerd dat preventieve NIV het risico op post-extubatie falen eveneens vermindert bij patiënten met hypercapnie. Zowel bij Optiflow als bij NIV tonen de resultaten een onderlinge tegenstrijdigheid aan op vlak van de mortaliteit en verblijfsduur op de intensieve zorgen afdeling. Daarnaast zijn er ook voorspellende factoren waarbij NIV-therapie faalt bij kritiek zieke patiënten. De diagnose van een pneumonie bij ICU-patiënten is een onafhankelijke voorspellende factor voor het falen van NIV-ventilatie. Andere geassocieerde factoren zijn het langdurig toepassen van NIV langer dan 96 uur na extubatie, sputum ophoping, hartritme >100 slagen per minuut gedurende meer dan 1 uur na het toepassen van NIV, de tijd tussen extubatie en het initiëren van NIV langer 12 uur, leeftijd > 65 jaar en APACHE II score >12. 1

5 Conclusie: Niet-invasieve modaliteiten, NIV en Optiflow, hebben een gunstig effect op de oxygenatie en ventilatie. Wanneer er gekeken wordt naar NIV is het hierbij belangrijk om te vermelden dat er bij een gemengde ICU-populatie geen verschil is in de herintubatiegraad. Er is wel effectiviteit bij bepaalde subgroepen zoals bij COPD-patiënten. Wanneer er wordt gekeken naar de mortaliteit en verblijfsduur, op intensieve zorgen afdeling, wordt er vastgesteld dat er hier nog geen eenduidigheid rond is. Hier is dus verder onderzoek voor nodig. In de praktijk worden de niet-invasieve modaliteiten vooral therapeutisch gebruikt na extubatie falen en wordt het preventieve gebruik nog te weinig toegepast, ondanks dat het positief resultaat en een vermindering van het aantal herintubaties. Deze literatuurstudie concludeert dat de preventieve toepassing van nietinvasieve modaliteiten verder dient gepromoot en gestimuleerd te worden. Dit kan door hier meer nadruk op te leggen tijdens opleidingen en door de kennis aan te bieden aan de zorgverleners op de intensieve zorgen afdeling. 2

6 Voorwoord Dit werk werd tot stand gebracht in het kader van de bachelor na bachelor in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg aan University College Leuven-Limburg. Gedurende het volledige academiejaar werden we bijgestaan door onze promotor, An Kenis en inhoudsdeskundige, Jonathan Peeters. Graag willen we hen bedanken voor de samenwerking, deskundige begeleiding en bijsturing met aangereikte adviezen. Deze samenwerking heeft ertoe geleid dit eindwerk als een professioneel geheel af te leveren. We hopen dat dit werk van waarde kan zijn voor mensen die meer inzicht willen verwerven inzake het gebruik van niet-invasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie falen. Ondergetekenden dragen de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de uitwerking van deze specialisatieproef. Leuven, mei 2018 Kathlijn Ekelson, Kirsten Gielis en Flore Van Hyfte 3

7 Inhoudstafel 1. Inleiding Probleem- en doelstelling Onderzoeksvraag Methodologie Resultaten Definities Post-extubatie respiratoir falen Niet-invasieve modaliteiten Niet-invasieve ventilatie Zuurstoftherapie Keuze modaliteit in functie van primaire outcome: post-extubatie respiratoir falen Keuze modaliteit in functie van secundaire outcomes ICU en in-hospitaal mortaliteit ICU en in-hospitaal verblijfsduur Andere secundaire outcomes Predictieve factoren tot falen Subgroepanalyse Discussie Discussie van de resultaten Aanbevelingen naar de praktijk Besluit...28 Literatuurlijst...29 Bijlagen

8 1. Inleiding 1.1 Probleem- en doelstelling Invasieve mechanische ventilatie (IMV) is een therapeutische behandeling voor patiënten met acuut respiratoir falen. Om hierna de extubatie te doen slagen, is weanen van een patiënt essentieel (Lin, Yu, Fan & Li, 2014). Patiënten zijn vaak pathofysiologisch nog onstabiel na extubatie waardoor het extuberen van patiënten een uitdaging blijft (Song, Gu, Xiu, Cui & Zhang, 2017). Cijfers tonen aan dat er vijf tot 25% van de patiënten dienen hergeïntubeerd worden als gevolg van post-extubatie respiratoir falen (Thomrongpairoj, Tongyoo, Tragulmongkol & Permpikul, 2017). Herintubatie door post-extubatie falen is geassocieerd met een slechte outcome voor de patiënten, een verlengde verblijfsduur en een verlengde duur van IMV, met inbegrepen complicaties zoals een ventilator geassocieerde pneumonie (VAP), sinusitis, pharyngo laryngeale dysfunctie en beschadiging van de larynx (Thomrongpairoj et al., 2017; Yoo et al., 2016). Post-extubatie respiratoir falen wordt gedefinieerd als de nood voor herintubatie binnen de 24 tot 72 uur na geplande extubatie (Thomrongpairoj et al., 2017). Er zijn twee typen respiratoir falen: hypoxemisch en hypercapnisch respiratoir falen. Hypoxemisch respiratoir falen is aanwezig als de PaO2 lager is dan 60 mmhg. Dit wordt veroorzaakt door problemen met de oxygenatie zoals een gestoorde ventilatie-perfusieverhoudingen (VA/Q-mismatch) in de longen. Een shunt, waarbij het veneus bloed het arterieel systeem betreedt zonder dat het in contact is geweest met geventileerde alveoli. Vervolgens ook door een diffusiestoornis waarbij de gaswisseling over het alveolocapillaire membraan moeilijker verloopt. Bij hypercapnisch respiratoir falen is de PaO2 ook lager dan 60 mmhg, maar hier is de PaCO2 hoger dan mmhg door alveolaire hypoventilatie (Bhandary & Randles, 2012). Om post-extubatie respiratoir falen te voorkomen wordt de oxygenatie of ventilatie van de ademhaling ondersteund aan de hand van twee niet-invasieve modaliteiten: zuurstoftherapie en niet-invasieve ventilatie (NIV): Zuurstoftherapie wordt gebruikt om stoornissen in oxygenatie te corrigeren, en is cruciaal om post-extubatie respiratoir falen te voorkomen (Song et al., 2017). Er zijn twee soorten zuurstoftherapie: laag en hoog debiet. Laag debiet zuurstoftherapie wordt toegediend aan de hand van een neusbril, oxymask. Toch heeft het toedienen van zuurstof via deze methode beperkingen. Er kan maar tot 15L/min flow met geen constante FiO2 gegeven worden, vanaf 4L/min wordt de nasale mucosa aangetast, het ontstaan van een droge luchtweg en discomfort (Maggiore et al., 2014; Song et al., 2017). Met behulp van hoog debiet zuurstoftherapie of Optiflow kan zuurstof met een hoge flow tot 60L/min en een hoge FiO2 toegediend worden aan de hand van een nasale canule en creëert men een minimale positieve luchtwegdruk. De zuurstof wordt verwarmd en bevochtigd. Er wordt verondersteld dat Optiflow een goede methode is om post-extubatie falen en herintubatie te voorkomen (Song et al., 2017). Om de ventilatie te ondersteunen wordt er gebruik gemaakt van niet-invasieve ventilatie aan de hand van Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) of Biphasic Positive Airway Pressure (BiPAP). NIV wordt vandaag de dag vooral gebruikt als bijkomende therapie, enerzijds preventief bij geëxtubeerde patiënten of anderzijds als therapeutische behandeling van respiratoir falen (Su et al., 2012). 5

9 Toch is er nog veel onduidelijkheid over het effect van niet-invasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen en incorrect gebruik hiervan brengt niet enkel de kwaliteit van zorg, maar ook de outcome van de patiënt in het gedrang. Daarom wordt binnen deze specialisatieproef gekeken naar het effect van NIV en Optiflow als nietinvasieve modaliteiten op de preventie van post-extubatie respiratoir falen en geanalyseerd. De focus is hierbij gelegd op volwassen, geëxtubeerde patiënten op de intensieve zorgen afdeling. 1.2 Onderzoeksvraag Wat is het effect van niet-invasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen bij de volwassen, geëxtubeerde patiënt op de intensieve zorgen afdeling? 6

10 2. Methodologie Na het formuleren van de onderzoeksvraag werd een PICO opgesteld om op zoek te gaan naar wetenschappelijke literatuur. Deze biedt de mogelijkheid gericht op zoek te gaan en met duidelijke grenzen irrelevante artikels uit te sluiten. Patients Intervention Comparisation Outcome Volwassen post-extubatie patiënten op de intensieve zorgen afdeling Niet-invasieve modaliteiten Zonder toepassing van niet-invasieve modaliteiten Post-extubatie respiratoir falen/herintubatie Binnen de databanken Medline (Pubmed), Limo en Trip database is gezocht naar wetenschappelijke artikels. In de databank Medline (Pubmed) werden volgende Meshtermen en binnen Limo volgende zoektermen gebruikt en op gevarieerde wijze gecombineerd: Post-extubation, Extubation, Non-invasive ventilation, Standard therapy, Respiratory Failure, High flow therapy, Intensive Care, Treatment outcome en Optiflow. Binnen de Trip database werd de vooraf opgestelde PICO ingevoerd. Om ook hier correcte resultaten te bekomen, dienen zoektermen vooraf vertaald te worden naar het Engels. Restricties werden opgesteld om enkel relevante artikels te gebruiken binnen dit werk. De inclusiecriteria waren artikels die onderzoek doen met betrekking tot niet-invasieve modaliteiten in functie van post-respiratoir falen bij de volwassen, geëxtubeerde patiënt op de intensieve zorgen afdeling, artikels maximaal vijf jaar oud, Engelstalige literatuur en indien mogelijk systematic review, meta-analyse, review of randomised controlled trial. De exclusiecriteria bevatten alle artikels die niet voldoen aan de vooropgestelde restricties. Daarnaast werd gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode waarbij mogelijk bruikbare literatuurverwijzingen naar artikels werden opgezocht. Ook werd gebruik gemaakt van Similar articles waarbij mogelijks bruikbare gelijkaardige artikels werden bekeken. Telkens werd in een eerste fase titel en abstract gelezen. Indien dit abstract mogelijk verwees naar antwoorden en/of bruikbare informatie in functie van de vooropgestelde onderzoeksvraag, werd in de tweede fase het volledige artikel geanalyseerd. 7

11 3. Resultaten 3.1 Definities Post-extubatie respiratoir falen Volgens Yoo et al. (2016) wordt post-extubatie respiratoir falen met nood tot herintubatie gedefinieerd als klinische tekens van verhoogde ademhalingsinspanning, zoals het gebruik van hulpademhalingsspieren, dat binnen de 48u ontstaat na extubatie. Dit gaat gepaard met een respiratoire acidose gedefinieerd als arteriële ph < 7.35 en pco2 > 45mmHg of een ademhalingsfrequentie > 25x/min of hypoxemie gedefinieerd als PaO2/FiO2 ratio < 300mmHg of zuurstofsaturatie < 90%. Hernández et al. (2016) definieert post-extubatie respiratoir falen niet binnen de 48u, maar binnen de 72u, met aanwezigheid of aanhouden van een van de volgende criteria: respiratoire acidose (ph < 7.35 met PaCO2 > 45mmHg), zuurstofsaturatie < 90% of PaO2 < 60mmHg met FiO2 hoger dan 40%, ademhalingsfrequentie > 35x/min, verminderd bewustzijn (GCS > 1 punt gedaald), agitatie, onvermogen tot verwijderen van respiratoire secreties of klinische tekens suggestief voor uitputting van ademhalingsspieren of verhoogde ademhalingsinspanning zoals het gebruik van hulpademhalingsspieren, paradoxale abdominale ademhalingsbewegingen en intercostale retractie. De uiteindelijke beslissing om de patiënt te herintuberen werd in alle studies genomen door de arts. Binnen de systematische review/meta-analyse van Bajaj, Rathor, Sehgal & Shetty (2015) zijn de herintubatie criteria in de geanalyseerde artikels bijna gelijk in alle studies en zijn gebaseerd op het verslechteren van hemodynamiek, mentale status en arteriële bloedgaswaarden. De criteria waren: respiratoir of cardiaal arrest, verminderd bewustzijn of intense agitatie waarvoor sedatie vereist, ademhalingsfrequentie > 30x/min, PaO2 < 60mmHg of zuurstofsaturatie < 90, PaCo2 > 50mmHg, ph < , verminderd vermogen tot verwijderen van respiratoire secreties, hartfrequentie > 140 bpm en een arteriële systolische bloeddruk > 180mmHg. Ook binnen het artikel Su et al. (2012) werd in beide studiegroepen de patiënt hergeïntubeerd als hij of zij aan minstens één van de volgende criteria voldeed en werd beslist door de arts of NIV werd gebruikt of de patiënt werd hergeïntubeerd: cardiaal arrest, respiratoir arrest, apneu met bewustzijnsverlies of gasping met onmogelijkheid de luchtwegen te beschermen, gebrek aan verbetering in ph of PaCO2, een vermindering in saturatie tot 85% ondanks een FiO2 van 50%, een gebrek aan verbetering in tekenen van uitputting van ademhalingsspieren, psychomotorische agitatie wat verpleegkundige zorg onmogelijk maakt en sedatie vereist, hypotensie met een systolische bloeddruk van <90 mmhg voor meer dan 30 minuten ondanks voldoende vulling of gebruik van vasopressoren of beiden, overvloedige sputa die niet verwijderd kunnen worden en geassocieerd met acidose, hypoxemie of veranderde mentale status. 8

12 3.1.2 Niet-invasieve modaliteiten Niet-invasieve ventilatie Zoals reeds vermeld, zijn er twee verschillende vormen van niet-invasieve modaliteiten: zuurstoftherapie en niet-invasieve ventilatie (NIV) (Hernández et al., 2016). NIV is een beademingsvorm waarbij positieve luchtwegdruk zoals CPAP of BiPAP, met een eventuele toevoeging van zuurstof en een bevochtiger, gebruikt wordt via een volledig gezichtsmasker of nasale vorm op maat van de patiënt (Krishna, Sampath & Moran, 2013; Nava et al., 2005; Ornico et al., 2013; Thille et al., 2016). NIV wordt toegepast bij patiënten met acuut respiratoir falen van verschillende etiologieën bijvoorbeeld chronische obstructieve longziekte (COPD) (Lin et al., 2014). Vooral bij hypercapnisch respiratoir falen heeft NIV zijn nut al bewezen, bij hypoxemisch respiratoir falen is dit nog onduidelijk (Krishna et al., 2013; Nava et al., 2005). NIV wordt gehanteerd om: Invasieve mechanische ventilatie (IMV) via een endotracheale tube en zo ook de geassocieerde complicaties, bijvoorbeeld een ventilator geassocieerde pneumonie (VAP), sinusitis, pharyngo laryngeale dysfunctie en beschadiging van de larynx, te vermijden (Krishna et al., 2013; Thomrongpairoj et al., 2017; Yoo et al., 2016). Vroegtijdige weaning om zo nood voor IMV te verminderen (Bajaj, et al., 2015; Su et al., 2012). Herintubatie te voorkomen na extubatie. Dit kan zowel therapeutisch als preventief bij respiratoir falen toegepast worden (Bajaj et al., 2015; Lin et al., 2014). Zoals eerder vermeld, zijn er twee beademingsvormen van NIV: CPAP en BiPAP (Krishna et al., 2013). Bij CPAP wordt er een constante positieve druk gegeven die aanwezig blijft tijdens de ademhaling. De patiënt moet zelf alle ademarbeid verrichten. Bij BiPAP wordt er op twee niveaus een positieve druk gegeven, er wordt een inspiratoire (IPAP) en expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) gegeven. De druk is hoger tijdens inspiratie en vermindert tijdens de expiratie. Hier wordt de inspiratie ondersteund waardoor de ademarbeid vermindert (Ameen, Zedan & El Shamly, 2012; Keenan, Powers, McCormack & Block, 2002) Zuurstoftherapie a. Laag debiet zuurstoftherapie Zuurstof dient adequaat toegediend te worden en dit in functie van de noden van de patiënt. Binnen deze toediening speelt FiO2 een grote rol. Het is de fractie ingeademde zuurstof van het totale ingeademd gasmengsel van de patiënt. De FiO2 is afhankelijk van verschillende factoren. Het aanwezige, anatomische zuurstofreservoir, gevormd door de neus, de nasofarynx en de orofharynx enerzijds, en een supplementair zuurstofreservoir, gevormd door het masker of de reservezak van het zuurstofsysteem anderzijds. Ten tweede wordt de FiO2 bepaald door de zuurstofflow (L/min). Als laatste speelt het ademhalingspatroon van de patiënt een rol. Bij elke toediening van zuurstof moet dus steeds bekeken worden wat de beoogde hoeveelheid is, welk systeem men kiest en welke dosage best gebruikt wordt. (De Bent, s.a.) 9

13 De Bent (s.a.) beschrijft een laag debiet systeem als een systeem dat onvoldoende flow levert om te voldoen aan de inspiratoire vraag van de patiënt. De patiënt zal naast de gegeven zuurstof ook nog omgevingslucht inademen. Daardoor zal de ingeademde hoeveelheid zuurstof variëren per ademhaling. Er is bij iedere ademhaling een wisselende FiO2 range. De neusbril is de meest gekende van de laag-debiet systemen waarbij de toegediende zuurstof door een Bernoulli-effect wordt gemengd met kamerlucht. Met een neusbril kunnen we debieten van 0.5 tot 5L/min O2 geven wat resulteert in een FiO2 die schommelt tussen 24 en 44 %. Aangezien het anatomische reservoir maximaal gevuld is bij een flow van 5L/min heeft verhoging van de flow geen verhoging van de FiO2 tot gevolg (De Bent, s.a.). Naast de neusbril vermeldt De Bent (s.a.) dat een zuurstofsonde, ook wel gekend als een neussonde of naso-faryngeale sonde, gebruikt wordt als laag debiet systeem. Het is een dunne nelatonsonde, ongeveer 30 cm lang, waarvan de tip van de sonde gepositioneerd wordt ter hoogte van de huig. De nasopharynx en oropharynx fungeren hier als inwendig zuurstofreservoir. Om oorsuizingen of hoofdpijn te vermijden wordt het debiet meestal beperkt tot 3L/min. Dit heeft als gevolg dat ongeveer dezelfde maximum FiO2-waarde bereikt wordt als bij de traditionele neusbril (tussen 24 en 44 %). Door middel van het gebruik van een zuurstofmasker wordt het anatomische zuurstofreservoir uitgebreid met de inhoud van het masker zelf (100 a 200 ml) waardoor ook de FiO2 stijgt. Om rebreathing te voorkomen is een minimum flow van 5L/min noodzakelijk. Een flow van meer dan 8L/min daarentegen heeft geen meerwaarde aangezien het O2-reservoir nagenoeg volledig gevuld is. We kunnen daarom een maximale FiO2 van 40 tot 60% bekomen met een zuurstofmasker. Om FiO2 verder te verhogen dient het anatomisch reservoir verder uitgebreid te worden. Dit kan met behulp van een zak die aan het masker hangt, gekend als een partieel rebreathing masker met zak. Bij dit laag debiet systeem wordt bij inademing dan meer zuurstof opgenomen via masker en zak, maar er wordt nog steeds omgevingslucht aangezogen. Zo wordt een maximale FiO2 van 60 a 80 % bekomen (De Bent, s.a.). b. Hoog debiet zuurstoftherapie Er zijn verschillende manieren om een hoog zuurstofdebiet toe te dienen bij patiënten. Wanneer men spreekt van een hoog debiet systeem wordt het volledige tidal volume door het gebruikte systeem geleverd. Het voordeel hiervan is dat men een constante zuurstofconcentratie (FiO2) kan leveren bij elke ademhaling van de patiënt. Volgens De Bent (s.a.) wordt eerste hoog debiet systeem het Venturi-masker beschreven. Het Venturi-masker levert, net zoals bij alle andere hoog debiet systemen, een constante vooropgestelde zuurstofconcentratie. De zuurstofconcentratie wordt bepaald door de jetvernauwing. Door de grootte te wijzigen wordt er meer of minder omgevingslucht aangezogen, en kan zo de concentratie bepaald worden. Het aanzuigen van de omgevingslucht wordt ook wel het jet- of Bernoulli-effect genoemd. De overbodige hoeveelheid omgevingslucht wordt samen met de uitgeademde lucht langs de geperforeerde openingen in het masker uitgeblazen. Net zoals bij het masker met reservoir kan ook hier een maximale FiO2 van 90 a 100 % bereikt worden. 10

14 Vervolgens wordt Optiflow beschreven als een nasale high flow methode waarbij men bevochtigde zuurstof geeft als respiratoire support via een nasale canule. Om Optiflow te installeren in de praktijk heb je een zuurstofblender, een actieve bevochtiging (type Fisher & Paykel) en een hoog debiet-neusbril nodig. Met behulp van de zuurstofblender kan men de FiO2 instellen van 21% 100% met een flow tot maximum 60 liter/min. De zuurstof wordt verwarmd en bevochtigd door de actieve bevochtiger en wordt geleverd doorheen verwarmde buizen van het Optiflow circuit. Optiflow biedt verschillende werkingsmechanismen die het mogelijk maken om de patiëntenzorg en resultaten te verbeteren. Het eerste werkingsmechanisme van Optiflow bestaat uit het bieden van respiratoire support. (Fisher & Paykel Healthcare Limited, 2018) De respiratoire support ligt in het verminderen van de dode ruimte doordat men de uitgeademde lucht in de bovenste luchtwegen beter kan elimineren. Verder zal het verminderen van de dode ruimte ervoor zorgen dat men rebreathing van lucht met hoge CO2 en lage O2 voorkomt. Als laatste zal het verminderen van de dode ruimte ervoor zorgen dat men de alveolaire ventilatie verbetert. Verder beschrijft Fisher & Paykel Healthcare Limited (2018) dat Optiflow ook zorgt voor het creëren van een positieve druk in de luchtwegen (PEEP) waardoor de alveolen worden opengehouden. Het gevolg van het aanhouden van deze PEEP zorgt ervoor dat de patiënt rustig en diep kan inademen. Ook hier zal de positieve luchtwegdruk ervoor zorgen dat men een betere alveolaire ventilatie bekomt. Als tweede werkingsmechanisme zorgt Optiflow ook voor het bevochtigen van de luchtwegen. Een optimale vochtigheid van toegevoerde lucht zorgt voor de natuurlijke balans van warmte en vocht die normaal voorkomt in gezonde longen en is essentieel voor het handhaven van fysiologische stabiliteit in de reeds aangetaste luchtwegen. Luchtvochtigheid zorgt vervolgens voor een comfortabele aanvoer van een hoge flow zuurstof. Bevochtigd gas vermindert het uitdrogen van het epithelium van de luchtwegen, wat helpt de functie van het mucociliaire transportsysteem te behouden, secreties te verwijderen en het risico op infecties te verminderen. (Fisher & Paykel Healthcare Limited, 2018) In deze specialisatieproef wordt Optiflow onderzocht als een van de niet-invasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen. 3.2 Keuze modaliteit in functie van primaire outcome: post-extubatie respiratoir falen Bij het preventief gebruik van Optiflow zijn er, in het onderzoek van Maggiore et al. (2014) en Hernández et al. (2016), verschillende gunstige effecten waarneembaar: Maggiore et al. (2014) voerde een randomized controlled trial uit met 105 patiënten. Bij deze patiënten was de PaO2/FiO2 ratio 300, onmiddellijk voor extubatie. De interventiegroep (n=53) kreeg Optiflow toegepast en de controlegroep (n=52) een andere vorm van hoog debiet zuurstoftherapie met Venturi masker. Deze beide methoden werden preventief na extubatie gebruikt gedurende 48 uur. 11

15 Tijdens deze studieperiode ontwikkelden vier patiënten uit de interventiegroep (7.5%) en 18 patiënten (34.6%) uit de controlegroep post-extubatie respiratoir falen en hadden nood aan enige vorm van ventilatoir support (P<0.001). Uit de resultaten blijkt dat minder patiënten uit de Optiflow-groep nood hadden aan herintubatie (P<0.01) of naar NIV (P=0.04) dan in de controlegroep. Als er naar andere effecten van Optiflow wordt gekeken kan men stellen dat er een gunstig effect is op de oxygenatie van de patiënten. De PaO2/FiO2 ratio was significant hoger met Optiflow gekeken na 24 uur (P= 0.03), na 36 uur (P=0.0003) en na 48 uur (P=0.01) ten opzichte van de controlegroep. De PaO2 waarden waren hoger met Optiflow na 36 uur (P=0.04), waarbij de FiO2 instellingen dan ook significant lager waren met Optiflow gedurende de hele studie (P=0.014) ten opzichte van de controlegroep. Ook waren saturatiewaarden significant hoger en waren er minder episoden van desaturatie in de Optiflow-groep. In totaal werden er 218 episoden van desaturatie waargenomen via bedside monitoring gedurende de studieperiode. Hiervan werden er 40 episoden van desaturatie elektronisch waargenomen bij de Optiflow-groep terwijl er 178 episoden van desaturatie gezien werden bij de controlegroep (P<0.001). Daarnaast waren PaCO2 waarden steeds lager bij het gebruik van Optiflow, maar pas na drie uur was het verschil significant aantoonbaar (P= 0.04). Gekeken naar de ademhalingsfrequentie was deze steeds significant lager met het Optiflow systeem ten opzichte van het Venturi-systeem. Hier werd een verschil vastgesteld van vier ademhalingen per minuut. Het hartritme en de mean arterial pressure (MAP) waren niet significant verschillend tussen beiden groepen (Maggiore et al., 2014). In het onderzoek van Hernández et al. (2016) wordt Optiflow met NIV vergeleken. Er is een multicenter randomized clinical trial uitgevoerd waarbij 604 hoogrisicopatiënten werden gerandomiseerd in een Optiflow-groep (n=290) en NIV-groep (n= 314). Optiflow werd onmiddellijk na extubatie opgezet aan de hand van een nasale canule, in de NIVgroep werd eveneens onmiddellijk na extubatie een full face masker opgezet en dit voor 24 uur na extubatie. De resultaten binnen deze studie toonden aan dat in de NIV-groep meer patiënten na extubatie respiratoir faalden (n=125, 39.8%) ten opzichte van patiënten in Optiflow-groep (n=78, 26.9%). Optiflow biedt binnen deze studiepopulatie een meerwaarde ten opzichte van NIV op vlak van een lager aantal patiënten met postextubatie respiratoir falen. Gezien naar herintubatiegraad na post-extubatie respiratoir falen bij deze patiënten, wordt Optiflow niet als een meerwaarde gezien. Resultaten tonen aan dat 60 patiënten (19.1%) in de NIV-groep opnieuw werden geïntubeerd na respiratoir falen in tegenstelling tot 66 patiënten (22.8%) in de Optiflow-groep. Bij het excluderen van niet-respiratoire herintubatie, is het verschil in herintubatie tussen beiden groepen verwaarloosbaar met 50 patiënten in de NIV-groep (15.9%) en 49 patiënten (16.9%) in de Optiflow-groep (Hernández et al., 2016). Het preventief gebruik van NIV brengt ook voordelen met zich mee: De studie van Lin et al. (2014) onderzoekt zowel het therapeutisch als preventief gebruik van NIV na het extuberen van de studiepopulatie ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie in de controlegroep. Binnen deze meta-analyse worden tien verschillende gerandomiseerde trials geïncludeerd. Twee van deze studies (n=302) onderzochten het therapeutisch gebruik van NIV bij patiënten die respiratoir falen ontwikkelden na extubatie. Beide studies tonen aan dat de herintubatiegraad niet significant verminderd wordt door het gebruik van NIV ten opzichte van het gebruik van standaard zuurstoftherapie in controlegroep. 12

16 In de andere acht studies (n=1080), die Lin et al. (2014) includeerden in hun metaanalyse, wordt NIV preventief gebruikt voordat post-extubatie respiratoir falen zich voordeed. De resultaten tonen aan dat door het preventieve gebruik van NIV de herintubatiegraad niet significant verminderd wordt in vergelijking met de controlegroepen. Van bovenstaande acht studies werden zes uitgevoerd bij patiënten die een spontaneous breathing trial (SBT) tolereerden. Bij deze onderzoeken was er wél een significante vermindering in herintubatiegraad. Bajaj et al. (2015) had als doel de meta-analyse van Lin et al. (2014) te updaten door drie artikels toe te voegen om duidelijk bewijs te leveren over het gebruik van NIV na geplande extubatie op de intensieve zorgen afdeling. Daarnaast wilden zij een aparte analyse maken van drie verschillende groepen: COPD, hoog risicopatiënten voor herintubatie en gemengde ICU-populatie. Het opsplitsen in subgroepen werd in de vorige studies niet gedaan. Binnen de negen studies die werden geïncludeerd door Bajaj et al. (2015) werd aangegeven dat de herintubatiegraad in de NIV-groep (10.8%) significant lager was dan in de controlegroep met laag debiet zuurstoftherapie (17.8%). Er was hierbij een milde heterogeniteit, maar na het excluderen van één studie om meer homogeniteit te bekomen werden dezelfde resultaten bekomen. Net zoals in het onderzoek van Lin et al. (2014) wordt er in de studie van Krishna et al. (2013) onderzoek gedaan naar NIV, therapeutisch en preventief toegepast, bij postextubatie falen. In deze meta-analyse worden in het totaal 13 Randomized Controlled Trials geïncludeerd. Hiervan gaan er vier studies over de toepassing van therapeutische NIV met een totaal van 559 patiënten die worden onderverdeeld in een therapeutisch NIV-groep (n=282) en de controlegroep (n=277). Verder zijn negen studies geselecteerd die het preventief gebruik van NIV bestuderen. Acht van deze studies bevatten hoog risicopatiënten. In deze studies wordt preventieve NIV (n=427) vergeleken met de controlegroep (n=434). Zowel in de therapeutische NIV-groep als in de preventieve NIVgroep wordt er gebruik gemaakt van BiPAP of CPAP en in de controlegroep wordt een laag debiet zuurstofsysteem toegepast. De methode van NIV en zuurstoftherapie, duur en maskers zijn hier variabel. In de therapeutische NIV-groep is er geen verschil in het aantal herintubaties, vergeleken met de controlegroep (P=0.31). Maar bij het preventief gebruik van NIV waren er in het totaal 35 herintubaties, waarbij er in de controlegroep 63 herintubaties waren. Er is dus een statistisch significant lager aantal herintubaties (P=0.04) in de preventieve NIV-groep. Binnen de randomized prospective controlled unblinded studie van Ornico et al. (2013) werden 40 patiënten gerandomiseerd in ofwel de preventieve NIV-groep (n=20) of de groep met laag debiet zuurstoftherapie aan de hand van oxymask (n=20). Preventieve NIV en laag debiet zuurstoftherapie werden onmiddellijk na geplande extubatie toegepast. De algemene herintubatiegraad binnen studie was 21%. Acht van de 38 geëvalueerde patiënten (twee patiënten trokken zich terug uit de studie) werden geherintubeerd binnen de 48 uur na extubatie. De herintubatiegraad was duidelijk wél verschillend in beide onderzoeksgroepen. Eén van de 20 patiënten van de NIV-groep werd opnieuw geïntubeerd (5%) ten opzichte van zeven van de 18 patiënten binnen de groep met laag debiet zuurstoftherapie die werden geherintubeerd (39%) (P=0.016). Ook gaat preventieve NIV, binnen een periode van 24 uur, ervoor zorgen dat binnen de NIV-groep een hogere PaO2 en een lagere PaCO2, ademhalingsfrequentie en MAP werd bekomen ten opzichte van de groep met laag debiet zuurstoftherapie. 13

17 Door Su et al. (2012) werd een groot prospectief randomized controlled multicenter trial uitgevoerd. Zo n 406 patiënten die langer dan 48u IMV verkregen en twee uur SBT tolereerden werden opgenomen in de studie. De studiepopulatie werd gerandomiseerd onder een laag debiet zuurstoftherapie groep (n=204) en een NIV-groep (n=202). Binnen beiden groepen werden de modaliteiten preventief toegepast en waren er geen significante klinisch karakteristieke verschillen aanwezig binnen de populatie. In vergelijking met de laag debiet zuurstoftherapie groep (13.2%) was het optreden van post-extubatie respiratoire falen vergelijkbaar met het optreden in de NIV-groep (14.9%). Er was geen verschil in Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) bij patiënten met postextubatie respiratoir falen tussen de controlegroep (n=80) en de NIV-groep (n=73). 65% en 57% van deze patiënten in de controle- en de NIV-groepen ontwikkelden respectievelijk respiratoire insufficiëntie binnen de 12 uur. Na de ontwikkeling hiervan werd NIV zowel in de NIV-groep als in de controlegroep verder therapeutisch toegepast. Bij deze patiënten die reeds respiratoir falen ontwikkelden, voorkwam NIV herintubatie bij 30% van de patiënten in de NIV-groep en 40.8% van de patiënten in de groep met laag debiet zuurstoftherapie. De overige 37 patiënten moesten opnieuw geïntubeerd worden waarbij de herintubatie-cijfers in beide groepen vergelijkbaar waren, 10.4% in de NIV-groep en 7.8% in de groep met laag debiet zuurstof therapie. Excessieve secreties werden binnen de studie in beiden groepen (20-26%) als voornaamste reden van post-extubatie respiratoir falen geïdentificeerd door de behandelende artsen. Cardiaal falen kwam statistisch significant (p=0.04) meer voor in de groep met laag debiet zuurstof therapie (40.7%) in tegenstelling tot de NIV-groep (16.6%) (Su et al., 2012). Nava et al. (2005) includeerden 97 patiënten binnen hun multiple-center, randomized controlled studie. De patiënten werden kunstmatig geventileerd voor meer dan 48 uur en werden binnen de studie beschouwd als een risicopopulatie tot ontwikkelen van postextubatie respiratoir falen. De studiepopulatie werd gerandomiseerd in een NIV-groep (n=48) en een groep met laag debiet zuurstoftherapie (n= 49). Binnen deze studie wilde men het preventief gebruik van NIV voor de eerste 48 uur na extubatie vergelijken met laag debiet zuurstoftherapie op vlak van de nood tot herintubatie of gerelateerde complicaties binnen deze risico populatie. Resultaten tonen aan dat het gebruik van NIV het risico tot herintubatie met 16% vermindert (p=0.027). Binnen het observationeel cohortonderzoek van Thille et al. (2016) werd onderzoek gedaan bij hoog risico populaties tot herintubatie/extubatie falen. Patiënten >65 jaar en patiënten met onderliggende cardiale of respiratoire ziekten behoren hierbij onder de hoog risicopatiënten voor extubatie falen. Er werden 225 patiënten geïncludeerd waarvan er 150 patiënten een hoog risico tot extubatie falen hebben. In de interventiegroep werd NIV ingesteld en in de controlegroep werd laag debiet zuurstoftherapie toegepast. Binnen deze cohortstudie treedt extubatie falen op bij 21% van de patiënten. Er waren in de NIV-groep significant minder herintubaties bij hoog risicopatiënten dan in de controlegroep. Dit zowel op <48u (p=0.03), <72u (p=0.02) als zeven dagen (p=0.02) na extubatie. Er is geen significant verschil tussen de groepen gezien naar de niet-risicopatiënten (p=0.93). Bij de patiënten met een hoog risico op herintubatie waarbij preventief NIV werd toegepast was er geen significant verschil qua aantal herintubaties ten opzichte van de patiënten met een laag risico op herintubatie (p=0.24). In de interventiegroep waarbij NIV werd toegepast zijn er 150 hoog risicopatiënten, waarvan er 11 geen NIV hebben gekregen doordat een arts NIV niet wou toepassen of de patiënt weigerde de toepassing ervan. 14

18 Deze 11 zijn niet hergeïntubeerd. Als deze 11 patiënten uitgesloten worden, is het aantal falende extubaties nog steeds significant verschillend (p=0.04). Ook wordt binnen dit onderzoek gesuggereerd dat preventieve NIV het risico op post-extubatie falen vermindert, dit vooral bij patiënten met hypercapnie. In het verleden werd er al onderzoek gedaan naar het preventief gebruik van NIV. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Keenan et al. (2002) wordt in de interventiegroep (n=39) NIV toegepast en in de controlegroep (n=42) laag debiet zuurstoftherapie. De populatie bevat patiënten met voorgeschiedenis van cardiale of respiratoire ziekten. De herintubatiegraad bij zuurstoftherapie is 69%, wat geen statistisch significant verschil maakt tegenover de herintubatiegraad bij het gebruik van NIV, 72% (p=0.79). Er is hier geen voordeel van NIV bij patiënten die respiratoir falen ontwikkelden in de eerste 48 uur na extubatie. In de NIV-groep is er wel een vermindering van de duur van IMV, maar dit verschil was ook niet significant (p=0.11). Er wordt binnen deze studie wel verondersteld dat patiënten die hypercapnisch respiratoir falen ontwikkeld hebben, meer voordeel hebben aan NIV en dat NIV het meest effectief is bij vroegtijdige applicatie. Ook wordt er beschreven dat het voordelig is om vroegtijdig te kunnen weanen. Patiënten die NIV krijgen, hebben een kortere duur van ventilatie support, een kortere verblijfsduur, minder pneumonieën en een betere overlevingskans ten opzichte van patiënten met IMV (Keenan et al., 2002). 3.3 Keuze modaliteit in functie van secundaire outcomes ICU en in-hospitaal mortaliteit Patiënten die hergeïntubeerd zijn, na het gebruik van preventieve NIV ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie, hebben een significant hogere mortaliteit op de intensieve zorgen afdeling, ook wel intensive care unit (ICU) genoemd (p=0.003) (Thomrongpairoj et al., 2017). Binnen het onderzoek van Bajaj et al. (2015) blijkt uit de resultaten van vijf van de geïncludeerde onderzoeken dat ICU-mortaliteit in preventieve NIV-groep (3.3%) significant lager is dan de mortaliteit in de laag debiet zuurstoftherapie groep (8.2%). Acht studies die Lin et al. (2014) includeerden in hun meta-analyse, bevatten 1080 deelnemers waarbij NIV preventief gebruikt werd in de interventiegroep voordat postextubatie respiratoir falen zich voordeed in tegenstelling tot laag debiet zuurstoftherapie in de controlegroep. Bij deze onderzoeken was er wél een significante vermindering wat betreft ICU-mortaliteit in de NIV-groep. Binnen de studies van Su et al. (2012) (p=0.64) en Thille et al. (2016) (p=0.39) blijkt uit de resultaten dat preventieve NIV in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie, geen significant verschil heeft op de ICU-mortaliteit. Volgens Keenan et al. (2002) is er bij het gebruik van preventieve NIV na extubatie in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie bij hoog risicopatiënten geen significant verschil in ICU-mortaliteit (p=0.50). In de studie van Nava et al. (2005), waarbij preventieve NIV wordt toegepast bij patiënten met een hoog risico op falen van de extubatie en herintubatie, ten opzichte van een laag debiet zuurstoftherapie, toont daarentegen wél een significante vermindering aan van de ICU-mortaliteit (p=0.01). 15

19 Uit het onderzoek van Maggiore et al. (2014), waarbij de Optiflow-groep werd vergeleken met de groep waarbij het hoog debiet Venturi masker werd toegepast, blijkt uit de resultaten dat de mortaliteit op ICU geen significant verschil vertoont tussen beiden groepen (p=0.77). De mortaliteit op de ICU was hoger bij patiënten die hergeïntubeerd dienden te worden dan bij patiënten die succesvol werden geweaned (P=0.001). Hernández et al. (2016) concluderen in hun studie, dat waar NIV wordt vergeleken met Optiflow, er geen verschil in ICU-mortaliteit gevonden kan worden. Binnen de studie van Yoo et al. (2016) is ook geen significant verschil in ICU-mortaliteit (p=0.164) aangetoond. Indien binnen deze studie enkel gekeken wordt naar patiënten met Optiflow waarbij de PaCO2 minder dan 45 mmhg bedraagt, kan wél een significant lagere ICU-mortaliteit (p = 0.034) vastgesteld worden. Volgens de studie van Thomrongpairoj et al. (2017), waarbij gebruik van preventieve NIV vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie, ziet men bij patiënten die hergeïntubeerd zijn wél een significant hogere in-hospitaal mortaliteit (p<0.001) Binnen de studie van Su et al. (2012) waarin preventieve NIV vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie blijkt dat er geen significant verschil is in in-hospitaal mortaliteit. Ook in de studies van Keenan et al. (2002) (p=0.71) en Nava et al. (2005) (12% in NIVgroep en 18% in de laag debiet zuurstoftherapie groep) waarbij preventieve NIV vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie, werd geen significant verschil aangetoond wat betreft in-hospitaal mortaliteit. Vier van de geïncludeerde onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) geven aan dat de in-hospitaal mortaliteit in NIV-groep (10.7%) wél significant lager is in de controlegroep waarbij preventieve NIV wordt ingesteld dan in de laag debiet zuurstoftherapiegroep (20.65%). Wanneer men de resultaten van Ornico et al. (2013) analyseert, waarbij eveneens preventieve NIV in de interventiegroep wordt vergeleken met een laag debiet zuurstofdebiet in de controlegroep, komen we ook hier tot een significante vermindering in in-hospitaal mortaliteit (P<0.04). Lin et al. (2014) beschrijven in hun studie dat er geen significant verschil is wat betreft inhospitaal mortaliteit (P=0.07) wanneer NIV preventief werd toegepast bij patiënten met een geplande extubatie ten opzichte van de ingestelde laag debiet zuurstoftherapie in de controlegroep. Maar in zes van de acht artikels, zag men bij patiënten die een SBT tolereerden, wél een significante vermindering in in-hospitaal mortaliteit in de NIV-groep. Uit resultaten van Yoo et al. (2016) waarbij Optiflow wordt vergeleken met NIV is er geen significant verschil in in-hospitaal mortaliteit (p=0.112) aangetoond. Ook in de studie van Hernández et al. (2016) wordt geconcludeerd dat binnen de NIV-groep geen verschil in inhospitaal mortaliteit wordt aangetoond ten opzichte van de Optiflow groep. Indien binnen deze studie enkel gekeken wordt naar patiënten met Optiflow waarbij de PaCO2 minder dan 45 mmhg bedraagt, kan wél een significant lagere in-hospitaal mortaliteit (p= 0.033) vastgesteld worden. In de studie van Krishna et al. (2013) wordt NIV, in tegenstelling tot de andere geïncludeerde studies, als therapeutische therapie gebruikt. Bij het therapeutische gebruik, wordt NIV toegepast als respiratoir falen al aanwezig is, maar er was in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie geen significant effect te zien op de ICU-mortaliteit (p=0.795) en op de in-hospitaal mortaliteit (p=0.25) (Krishna et al., 2013). 16

20 3.3.2 ICU en in-hospitaal verblijfsduur Wanneer er naar secundaire uitkomsten wordt gekeken, bij het preventief gebruik van NIV na extubatie in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie, is er geen significant verschil in ICU-verblijfsduur binnen de studies van Krishna et al. (2013) (p=0.180), Keenan et al. (2002) (p=0.60) en van Ornico et al. (2013) (p=0.681). Vijf van de geïncludeerde onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) geven aan dat de duur van ICU-verblijf in de NIV-groep 2.5 dagen daalt in vergelijking met de groep met laag debiet zuurstoftherapie. Patiënten die nood hadden aan herintubatie hadden een significant hogere ICU-verblijfsduur (p<0.001) (Nava et al., 2005). Bij therapeutische NIV, ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie, is er wel significant verschil in ICU-verblijfsduur (p=0.006) (Krishna et al., 2013). Bij het preventief gebruik van Optiflow vergeleken met het gebruik van preventieve NIV is de ICU-verblijfsduur significant lager in de Optiflow-groep (p=0.48) (Hernández et al., 2016). Ook in het onderzoek van Yoo et al. (2016) is de ICU-verblijfsduur significant korter bij Optiflow in vergelijking met NIV (p=0.015). Uit het onderzoek van Maggiore et al. (2014), waarbij de Optiflow-groep werd vergeleken met de groep waarbij hoog debiet Venturi-masker werd toegepast, blijkt dat wat betreft de verblijfsduur op ICU niet significant verschillend is tussen beiden groepen (p=0.44). Wanneer gekeken wordt naar in-hospitaal verblijfsduur is er geen significant verschil bij de toepassing van preventieve NIV ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie. Dit wordt aangetoond in het onderzoek van Krishna et al. (2013) (p=0.494), Thille et al. (2016) (p=0.18), Keenan et al. (2002) (p=0.19) en tot slot Yoo et al. (2016) (p=0.367). Vier van de geïncludeerde onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) verklaren dat de toepassing van NIV na extubatie de verblijfsduur niet doet dalen in vergelijking met laag debiet zuurstof therapie. Ook wanneer men Optiflow therapeutisch toepast, is er geen verschil in in-hospitaal verblijfsduur (p=0.663) (Krishna et al., 2013) Andere secundaire outcomes Naast ICU- en in-hospitaal mortaliteit en ICU- en in-hospitaal verblijfsduur zijn ook andere secundaire verschillen merkbaar in het gebruik van niet-invasieve modaliteiten: Binnen de studie van Hernández et al. (2016) is er geen significant verschil in gemiddelde tijd tot herintubatie wanneer wordt vergeleken tussen de NIV-groep (21.5u, range tussen 10-47u) en de Optiflow-groep (26.5u, range tussen 14-39u). Binnen deze studie wordt eveneens gezien dat er een trend is naar een verhoogd aantal patiënten die post-extubatie respiratoir falen ontwikkelen in de NIV-groep (6.7%) ten gevolge van hypercapnie dan binnen de Optiflow-groep (3.8%). Er is geen significant verschil in het aantal herintubaties ten gevolge van deze hypercapnie tussen beide groepen, waaronder zes herintubaties in de Optiflow-groep (2%) en acht herintubaties in de NIV-groep (2.5%) (P = 0.63). Uit de resultaten van de studie van Maggiore et al. (2014) blijkt dat discomfort gerelateerd aan de niet-invasieve modaliteiten, waaronder Optiflow en hoog debiet zuurstoftherapie met Venturi-masker, significant lager is met het Optiflow na 12 uur therapie. Gelijkaardig was het discomfort ten gevolge van uitgedroogde mucosa significant lager met Optiflow na 24 uur en eveneens na 48 uur therapie (P=0.016). Verder zijn ook uitdroging van de keel (P=0.002), moeilijkheid tot slikken (P=0.007) en keelpijn (P=0.008) duidelijk minder frequent bij het gebruik van Optiflow. 17

21 3.4 Predictieve factoren tot falen Binnen de retrospectieve cohortstudie van Thromrongpairoj et al. (2017) wordt op zoek gegaan naar voorspellende factoren waarbij NIV-therapie faalt bij kritiek zieke patiënten. Binnen het onderzoek wordt NIV preventief ingezet na geplande extubatie bij kritiek zieke patiënten die meer dan 48u IMV hebben gehad en dit om extubatie falen te vermijden. Er waren vooraf geen significante karakteristieke verschillen tussen de 105 patiënten die werden opgenomen in de studie. Zo een 54.3% van deze patiënten werd succesvol geëxtubeerd na het meteen inzetten van NIV-therapie, naast zo een 45.7% patiënten die ondanks onmiddellijk inzetten van NIV-therapie na extubatie dienden te worden hergeïntubeerd. De diagnose van een pneumonie bij ICU-patiënten was binnen het onderzoek in het bijzonder een onafhankelijke voorspellende factor voor het falen van NIVventilatie (p= 0.03). Andere geassocieerde factoren, die binnen de studie werden gevonden waarvan aanwezigheid binnen de falende groep significant hoger was, zijn het gebruik van langdurige NIV langer dan 96 uur na extubatie, sputum ophoping, hartritme >100 slagen per minuut aanhoudend voor langer dan een uur na het toepassen van NIV, de tijd tussen extubatie en het initiëren van NIV langer dan 12 uur, leeftijd > 65 jaar en APACHE II score >12 (Thomrongpairoj et al., 2017). Binnen het observationeel cohortonderzoek van Thille et al. (2016) worden patiënten met langdurige intubatie significant meer geassocieerd met het ontwikkelen van extubatie falen (p<0.001). 3.5 Subgroepanalyse Naast predictieve factoren die het falen van niet-invasieve modaliteiten voorspellen, wordt ook een subgroep analyse uitgevoerd binnen verschillende studies. In een subgroep analyse analyseert men de resultaten van een subgroep ten opzichte van de totale onderzoekspopulatie. Hiermee wil men de effectiviteit nagaan van de niet-invasieve modaliteiten binnen deze specifieke subgroepen. In de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) werd subgroep analyse binnen drie verschillende subgroepen uitgevoerd, namelijk binnen de subgroep COPD-patiënten, patiënten met hoog risico op extubatiefalen en binnen een ICU gemengde populatie. Als eerste werd binnen de subgroep COPD-patiënten een significant verschil in herintubatiegraad in de NIV-groep (12.3%) ten opzichte van de groep met laag debiet zuurstoftherapie (36.5%) vastgesteld. Als tweede subgroep analyse binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) werd gekeken naar de subgroep hoog risicopatiënten op extubatiefalen. Zes onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) analyseren deze subgroep, waaronder volgende studies: Ferrer et al. (2006), Ferrer et al. (2009), Nava et al. (2005), Khilnani et al. (2011), Luo et al. (2001) en Vargas et al. (2012). Patiënten met COPD, chronisch respiratoir falen en patiënten met een hoog risico op respiratoir falen worden binnen deze subgroep geïncludeerd. De herintubatiegraad was binnen deze subgroep significant lager in de NIV-groep (11.3%) ten opzichte van de groep met laag debiet zuurstoftherapie (25.1%). 18

22 Als laatste subgroep analyse binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) werd gekeken naar de subgroep met een ICU gemengde populatie. Drie onderzoeken binnen de metaanalyse van Bajaj et al. (2015) analyseren deze subgroep, waaronder volgende studies: Ornico et al. (2013), Su et al. (2012) en Mohamed et al. (2013). Zij geven geen significant verschil in herintubatiegraad aan tussen de NIV-groep (11.3%) en de groep met laag debiet zuurstoftherapie (13.4%). 19

23 4. Discussie 4.1 Discussie van de resultaten Niet-invasieve modaliteiten worden wereldwijd gebruikt bij acuut respiratoir falen met verschillende ethologiën. De laatste jaren is er een toegenomen interesse in het gebruik van niet-invasieve modaliteiten post-extubatie om de duur van mechanische ventilatie te verkorten, extubatie falen te verminderen en om extubatie falen te behandelen. Er is een internationale consensus dat niet-invasieve modaliteiten een veel beloofde therapie zijn na extubatie falen om herintubatie te vermijden. Het is een veel besproken onderwerp wanneer respiratoir falen optreedt, maar de preventieve toepassing is nog onderkend bij post-extubatie respiratoir falen. Het belang van de niet-invasieve modaliteiten werd reeds in eerdere studies onderzocht, maar hier werden vaak tegenstrijdigheden aangetoond en werd vervolgens geen eenduidigheid gecreëerd. Het doel van deze specialisatieproef is om de effectiviteit na te gaan van niet-invasieve modaliteiten als preventieve behandeling na extubatie om respiratoir falen te voorkomen. Er werd een literatuurstudie gedaan met als onderzoeksvraag: Wat is het effect van nietinvasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen bij de volwassen, geëxtubeerde patiënt op de intensieve zorgen afdeling?. In kader van de literatuurstudie werden twee uitkomsten vooropgesteld: Keuze modaliteit in functie van primaire outcome: post-extubatie respiratoir falen. Keuze modaliteit in functie van secundaire outcome: ICU-mortaliteit, in-hospitaal mortaliteit, ICU- en in-hospitaal verblijfsduur. Als men de resultaten bekijkt van de primaire outcome kan men stellen dat het gebruik van Optiflow gunstige effecten heeft op de oxygenatie van de patiënten ten opzichte van hoog debiet zuurstoftherapie met Venturi-masker. Uit de resultaten blijkt dat preventieve Optiflow de nood tot ventilatoire support onder de vorm van NIV en herintubatie vermindert, dan wanneer hoog debiet zuurstoftherapie met zuurstoftherapie met Venturimasker werd toegepast na extubatie (Maggiore et al., 2014). Optiflow biedt volgens Hernández et al. (2016) een meerwaarde ten opzichte van NIV op vlak van een lager aantal patiënten met post-extubatie respiratoir falen. Gezien naar herintubatiegraad na post-extubatie respiratoir falen bij deze patiënten, wordt Optiflow in de studie van Hernández et al. (2016) niet als een meerwaarde gezien ten opzichte van NIV. Verder zou Optiflow wel voordelen kunnen bieden zoals comfort naar de patiënt toe. Wanneer het preventief gebruik van NIV in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie bekeken wordt na extubatie, kunnen we vaststellen dat binnen de studie van Lin et al. (2014), Keenan et al. (2002) en Su et al. (2012) de herintubatiegraad niet significant verminderd wordt, terwijl Ornico et al. (2013), Krishna et al. (2013), Thille et al. (2016) en Nava et al. (2005) suggereren dat de herintubatiegraad duidelijk wel vermindert wanneer NIV preventief wordt toegepast na extubatie. 20

24 Bajaj et al. (2015) had als doel de meta-analyse van Lin et al. (2014) te updaten door drie artikels toe te voegen om duidelijk bewijs te leveren over het gebruik van NIV na geplande extubatie op de intensieve zorgen afdeling door middel van subgroep analyse binnen de verschillende groepen, namelijk COPD, hoog risicopatiënten voor herintubatie en gemengde ICU-populatie. Het opsplitsen in subgroepen werd in vorige studies niet gedaan. Binnen de 9 studies die werden geïncludeerd door Bajaj et al. (2015) werd aangegeven dat de herintubatiegraad in de NIV-groep significant lager was dan in de controlegroep met laag debiet zuurstoftherapie. Wanneer men binnen de subgroepen resultaten bekijkt, is er binnen de subgroep COPD-patiënten een significant verschil in herintubatiegraad in de NIV-groep ten opzichte van de laag debiet zuurstoftherapie groep vastgesteld. Binnen de subgroep hoog risicopatiënten op extubatiefalen is er een significant verschil in herintubatiegraad in de NIV-groep ten opzichte van de groep met laag debiet zuurstoftherapie bij patiënten met COPD, chronisch respiratoir falen en patiënten met een hoog risico op respiratoir falen en was de herintubatiegraad was significant lager in de NIVgroep ten opzichte van de groep met laag debiet zuurstoftherapie. Opvallend is dat binnen de subgroep met een ICU gemengde populatie geen significant verschil in herintubatiegraad kon worden vastgesteld tussen de NIV-groep en de groep met laag debiet zuurstoftherapie (Bajaj et al., 2015). Binnen de studie van Thille et al. (2016) en Hernández et al. (2016) wordt gesuggereerd dat preventieve NIV het risico op post-extubatie falen vermindert, dit vooral bij patiënten met hypercapnie. Naast secundaire outcomes zijn er volgens Thromrongpairoj et al. (2017) ook voorspellende factoren waarbij NIV-therapie faalt bij kritiek zieke patiënten. De diagnose van een pneumonie bij ICU-patiënten was binnen het onderzoek in het bijzonder een onafhankelijke voorspellende factor voor het falen van NIV-ventilatie. Andere geassocieerde factoren, die binnen de studie werden gevonden waarvan aanwezigheid binnen de falende groep significant hoger waren, zijn het gebruik van langdurige NIV langer dan 96 uur na extubatie, sputum ophoping, hartritme >100 slagen per minuut aanhoudend voor langer dan één uur na het toepassen van NIV, de tijd tussen extubatie en het initiëren van NIV langer dan 12 uur, leeftijd > 65 jaar en APACHE II score >12 (Thomrongpairoj et al., 2017). Binnen de studie van Thille et al. (2016) en Hernández et al. (2016) wordt gesuggereerd dat preventieve NIV het risico op post-extubatie falen vermindert, dit vooral bij patiënten met hypercapnie. Bij het opstellen van de resultaten zijn er wel enkele kanttekeningen waar rekening mee gehouden moet worden. Allereerst is het belangrijk om te vermelden dat de succesratio van NIV te wijten is aan de vroegtijdige toepassing van NIV na extubatie. Een preventieve toepassing om postextubatie respiratoir falen te vermijden. De onderzoeken van Keenan et. al. (2002) en Ornico et. al. (2013) benadrukken dan ook in hun resultaten dat NIV het meest effectief is wanneer het onmiddellijk na extubatie toegepast wordt om respiratoir falen en herintubatie te voorkomen. In het onderzoek van Thille et al. (2016), waar NIV vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie, wordt in de resultaten gevonden dat de herintubatie graad hoog is. 21

25 Ook binnen de studie van Thromrongpairoj et al. (2017) is er een hoge graad aan herintubatie ondanks preventief gebruik van NIV. Dit kan verklaard worden door een verschil in patiëntenpopulatie. Als eerste zijn er slechts 9.5% patiënten met COPD gedocumenteerd. Als tweede was pneumonie de meest voorkomende opname diagnose en de meest voorkomende oorzaak van respiratoir falen was hypoxemisch respiratoir falen bij zo n 67.4% van de patiënten. Als laatste was hypercapnisch respiratoir falen slechts bij 24.7% van de patiënten de oorzaak van respiratoire insufficiëntie. Deze factoren zouden de hoge incidentie van NIV falen kunnen verklaren aangezien effectiviteit binnen deze groepen het grootste is. Met slechts een beperkt aantal van deze specifieke patiëntenpopulatie binnen de totale studiepopulatie kunnen resultaten beïnvloed worden. De effectiviteit van NIV en hiermee in verband staande incidentie van herintubatie in de verschillende groepen is te wijten aan de heterogeniteit binnen de populatie die betrokken werd in het onderzoek en zijn bepalend geweest voor de resultaten. Deze heterogeniteit omvat voornamelijk de geïncludeerde patiënten die per studie verschillen, zowel wat diagnose als wat in- en/of exclusiecriteria betreft, maar eveneens de definities omtrent respiratoir falen, de toepassing van niet-invasieve modaliteiten zoals verschillen in dosering, duur of adjuvante behandeling, Omwille van deze heterogeniteit binnen de studiepopulatie moeten we voorzichtig om gaan met generalisatie van de resultaten. Ook in de studies van Thille et al. (2016) en Nava et al. (2005) wordt heterogeniteit binnen de studiepopulatie als belangrijke factor aangehaald wanneer NIV ter preventie van postextubatie respiratoir falen wordt ingesteld. Lin et al. (2014) geeft aan dat de kwaliteit van hun meta-analyse niet werd gereduceerd omwille van heterogeniteit. Binnen deze studie werd toch hoog statistische heterogeniteit vastgesteld wat kon resulteren in tegenstrijdigheden in de resultaten van deze studie. Deze heterogeniteit zou binnen de studie verklaard kunnen worden door de variëteit tussen de studies op vlak van opgenomen NIV-instellingen, compliantie met NIV, ontslagcriteria en respiratoir falen. Er werd een gebrek aan effectiviteit van NIV vastgesteld in de studie van Su et al. (2012). Ook hierbij kon dit verklaard worden door de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie. De patiëntenpopulatie binnen deze studie was minder risicovol tot post-extubatie respiratoir falen. Deze studie bevat minder patiënten met COPD vergeleken met de twee voorgaande studies. Aangezien een acute exacerbatie van COPD meer responsief is op NIV kan dit de resultaten beïnvloeden en was effectiviteit van NIV niet aan te tonen binnen deze studie. Generalisatie van resultaten binnen deze studie dient dus eveneens met enige voorzichtigheid te gebeuren. Ook werd NIV in de studie van Su et al. (2012) slechts voor 12u toegepast tegenover minstens 24-48u in andere studies. Deze korte duur van toepassing van NIV is mogelijks niet effectief. Daarnaast hadden patiënten in de studie van Su et al. (2012) een lagere APACHE II score in vergelijking met andere studies. Binnen vorige studies werd aangehaald dat patiënten met een lagere APACHE II score een lager risico hebben op extubatiefalen (Bajaj et al., 2015). Dit is mogelijks de reden dat de studie faalde om enig voordeel van NIV te bewijzen in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie. Ook binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) was er eveneens enige heterogeniteit binnen de geïncludeerde studies door verschil in patiëntenpopulatie binnen de drie studies. Deze verschillen waren aan te tonen in verschil in percentage van patiënten met COPD en verschil in APACHE II score bij de studiepopulatie. 22

26 Deze significante heterogeniteit bij herintubatiegraad in een gemengde ICU-populatie verlaagt de betrouwbaarheid van het resultaat. Omwille van deze reden werd subgroepanalyse uitgevoerd om heterogeniteit tegen te gaan en gevoeligheid van welbepaalde subgroepen vast te leggen. Subgroepanalyse in een gemengde ICUpatiëntenpopulatie gaf geen significant verschil in herintubatie rate tussen NIV en conventionele zuurstoftherapie. Subgroepanalyse bij patiënten met hoog risico op extubatie falen en COPD bevestigde wél dat gebruik van NIV na geplande extubatie bij ICU-patiënten de herintubatiegraad doet verminderen. Binnen de onderzochte NIV-groep en laag debiet zuurstoftherapie groep in de studie van Thille et al. (2016) werd geen significant verschil aan percentage hoog risicopatiënten tot extubatiefalen vastgesteld. De tendens naar een lager percentage aan hypercapnische patiënten in de NIV-groep kon er wel toe bijdragen dat de herintubatie ratio lager was dan de controlegroep aangezien deze patiëntenpopulatie als meer responsief werd gezien. De studie van Keenan et al. (2002) is toegepast bij hoog risicopatiënten. Deze bestaan uit patiënten met ademhalingsziekten, premorbide cardiale ziekten of ze hadden al twee dagen ventilatoire support gehad. Een jaar later in de studie zijn de COPD-patiënten geëxcludeerd omdat hier het voordeel van NIV bewezen was. Bij de andere patiënten is het effect niet bevestigd. Volgens het onderzoek van Thomrongpairoj et al. (2017) was incidentie van herintubatie, ondanks preventief gebruik van NIV, hoger dan voorgaande studies. Dit kan verklaard worden door verschil in baseline karakteristieken. Binnen de karakteristieken vallen: veel patiënten boven de 65 jaar, APACHE II score >12, onderliggende diagnoses zoals hypertensie, diabetes mellitus, COPD, pneumonie en shock. Pneumonie is de meest voorkomende opname diagnose en de meest voorkomende oorzaak van respiratoir falen was hypoxemisch respiratoir falen bij zo n 67,4% van de patiënten. Hypercapnisch respiratoir falen was slechts bij 24,7% van de patiënten de oorzaak van respiratoir falen. Deze factoren zouden de hoge incidentie van NIV falen ter preventie van post-extubatie respiratoir falen kunnen verklaren. Daarnaast wordt volgens Nava et al. (2005) vermeld dat patiënten met een hoog risico op extubatie falen, een belangrijke factor zijn bij NIV ter preventie van post-extubatie respiratoir falen. Niet enkel verschillen in populatie, ook verschil in de duur van de therapie wordt in vraag gesteld binnen verschillende artikels. Binnen de studie van Hernández et al. (2016) wordt in beiden groepen via een protocol gewerkt waarbij na 24u overgeschakeld wordt naar een laag debiet systeem. Deze vereiste werd voornamelijk opgelegd omwille van de minimale 24u monitoring op ICU tot ontslag en omdat Optiflow niet beschikbaar is op de gewone afdeling. Hoewel in tegenstelling tot deze studie andere data suggereren dat het verlengd gebruik van Optiflow outcomes bij kritisch zieke patiënten na extubatie kan verbeteren (Maggiore et al., 2014). Verlengen van Optiflow of NIV naar 48u kan de kans op een succesvolle extubatie verhogen (Nava et al., 2005; Ferrer et al., 2006), maar protocollen met variabele duur en gebaseerd op klinische parameters in plaats van vaste periodes verhogen het risico op vertraagde herintubatie indien verslechtering niet wordt waargenomen (Maggiore et al., 2014). Ook in de studie van Su et al. (2012) werd NIV slechts 12u continu toegepast tegenover minstens 24-48u in andere studies. Nadien werd NIV intermittent toegepast. Deze korte duur van toepassing van NIV was mogelijks niet effectief. 23

27 Binnen de verschillende onderzochte studies werd niet altijd specifiek vermeld tot wanneer de studie liep. Hernández et al. (2016) gaf duidelijk aan dat binnen zijn studie zowel de NIV-groep als de Optiflow-groep tot ziekenhuisontslag opgevolgd werden in tegenstelling tot vorige studies. Dit om zeker te zijn dat alle herintubaties werden vastgelegd. Kortere opvolging binnen voorgaande studies kunnen de herintubatiegraad beïnvloed hebben door laattijdige herintubaties niet op te merken. Ook Thille et al. (2016), zoals reeds werd vermeld, vermoedden dat de hoge herintubatie graad in de studie, waarbij NIV vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie, te wijten is aan een verlengde meting (tot 7 dagen na extubatie). Om de resultaten van een studie te generaliseren, moeten we ook kijken naar de studiepopulatie. Binnen de studie van Ornico et al. (2013) was de studiepopulatie te klein (n=40). Ook binnen de studie van Thromrongpairoj et al. (2017) is mogelijks de steekproef onvoldoende geweest (n=105) waardoor bij een grotere populatie waarschijnlijk meer onafhankelijke predictieve factoren voor het falen van NIV geassisteerde extubatie gevonden konden worden. We merken op dat ook de studies van Nava et al. (2005) (n=97), Maggiore et al. (2014) (n=105) en Yoo et al. (2016) (n=73) een beperkte studiepopulatie hebben. Dit aantal wordt binnen de studies niet in vraag gesteld. De voordelen van multicenter-onderzoeken omvatten een groter aantal deelnemers, verschillende geografische locaties, de mogelijkheid om een groter aantal bevolkingsgroepen op te nemen en de mogelijkheid om resultaten tussen centra te vergelijken, wat de generaliseerbaarheid van het onderzoek vergroot. De onderzoeken van Thille et al. (2016), Thromrongpairoj et al. (2017), Yoo et al. (2016) en Ornico et al. (2013) zijn allen single center onderzoeken waarbij generaliseerbaarheid van het onderzoek moeilijker is. Een laatste belangrijk punt werd vermeld in de studie van Keenan et al. (2002) waarbij het succes van NIV is gekoppeld aan de ervaring en het enthousiasme van de equipe die de techniek toepast. Bij beter ervaring zal er vaker een betere uitkomst zijn. Gekeken naar de resultaten omtrent de secundaire outcome, de mortaliteit en verblijfsduur op de intensieve zorgen afdeling, kan men stellen dat hierrond nog geen eenduidigheid is. Omtrent ICU-mortaliteit wordt binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) en de metaanalyse van Lin et al. (2014) aangetoond dat wanneer NIV preventief toegepast werd in de interventiegroep en vergeleken werd met laag debiet zuurstoftherapie in de controlegroep, dat er een significante vermindering ICU-mortaliteit is in de NIV-groep. Deze resultaten worden door de studies van Su et al. (2012) en Thille et al. (2016) tegengesproken waarbij uit hun studie blijkt dat preventieve NIV in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie, geen significant verschil heeft op de ICU-mortaliteit. Ook bij het gebruik van preventieve NIV na extubatie in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie bij hoog risicopatiënten is er enige tegenstrijdigheid. In de studie van Nava et al. (2005) wordt er een significante vermindering van de ICU-mortaliteit aangetoond in de NIV-groep terwijl volgens Keenan et al. (2002) geen significant verschil in ICU-mortaliteit aangetoond kan worden tussen beiden groepen. 24

28 Uit het onderzoek van Maggiore et al. (2014), waarbij de Optiflow groep werd vergeleken met de groep waarbij het hoog debiet Venturi-masker werd toegepast, blijkt uit de resultaten dat de mortaliteit op ICU geen significant verschil vertoont tussen beide groepen. Binnen de studie wordt gesuggereerd dat het verlengd gebruik van Optiflow of NIV naar 48u de kans op succesvolle extubatie verhoogt en dus de outcome bij kritisch zieke patiënten na extubatie kan verbeteren (Maggiore et al., 2014). Hernández et al. (2016) concluderen dat in hun studie, waar NIV wordt vergeleken met Optiflow, dat er geen verschil in ICU-mortaliteit gevonden kan worden. Ook binnen de studie van Yoo et al. (2016) waarbij NIV vergeleken wordt met Optiflow is geen significant verschil in ICU-mortaliteit aangetoond. Indien binnen deze studie enkel gekeken wordt naar patiënten met Optiflow waarbij de PaCO2 minder dan 45 mmhg bedraagt, kan wél een significant lagere ICU-mortaliteit vastgesteld worden. Gezien naar in-hospitaal mortaliteit blijkt uit de resultaten van de studies van Su et al. (2012), Keenan et al. (2002) en Nava et al. (2005), waarin preventieve NIV vergeleken wordt met laag debiet zuurstoftherapie, dat er geen significant verschil is in in-hospitaal mortaliteit. Wat de studie van Nava et al. (2005) betreft, moet worden vermeld dat voor de in-hospitaal mortaliteit de p-waarden ontbraken, wat resulteert in een mindere betrouwbaarheid van deze studie. Ook Lin et al. (2014) beschrijven in hun studie dat er geen significant verschil is wat betreft in-hospitaal mortaliteit wanneer NIV preventief werd toegepast ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie in de controlegroep. Maar in zes van de acht geïncludeerde artikels, zag men bij patiënten die een SBT tolereerden, wél een significante vermindering in in-hospitaal mortaliteit in de NIV-groep. In tegenstelling tot vorige studies wordt door vier van de geïncludeerde onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) en de studie van Ornico et al. (2013), waarbij eveneens preventieve NIV in de interventiegroep wordt vergeleken met een laag debiet zuurstofdebiet in de controlegroep, de resultaten tegengesproken met een significante vermindering in in-hospitaal mortaliteit in de NIV-groep. Uit resultaten van Yoo et al. (2016) en van Hernández et al. (2016) waarbij Optiflow wordt vergeleken met NIV is er geen significant verschil in in-hospitaal mortaliteit aangetoond. Indien binnen de studie van Hernández et al. (2016) enkel gekeken wordt naar patiënten met Optiflow waarbij de PaCO2 minder dan 45 mmhg bedraagt, kan wél een significant lagere in-hospitaal mortaliteit vastgesteld worden. Wanneer patiënten dienen hergeïntubeerd te worden na het gebruik van preventieve NIV ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie, wordt zowel binnen het onderzoek van Thomrongpairoj et al. (2017) en Maggiore et al. (2014) aangetoond dat er een significant hogere ICU-mortaliteit aanwezig is binnen deze groep ten opzichte van nietgeherintubeerde patiënten. Volgens de studie van Thomrongpairoj et al. (2017), is hierbij eveneens een significant hogere in-hospitaal mortaliteit. Gezien naar ICU-verblijfsduur tonen de studies van Krishna et al. (2013), Keenan et al. (2002) en van Ornico et al. (2013) geen significant verschil in ICU-verblijfsduur aan bij het preventief gebruik van NIV na extubatie in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie. Vijf van de geïncludeerde onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) geven aan dat de duur van ICU-verblijf in de NIV-groep 2,5 dagen daalt in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie. Patiënten die nood hadden aan herintubatie hadden een significant hogere ICU-verblijfsduur (Nava et al., 2005). 25

29 Bij het preventief gebruik van Optiflow vergeleken met het gebruik van preventieve NIV is de ICU-verblijfsduur significant lager in de Optiflow groep volgens de studie van Hernández et al. (2016) en Yoo et al. (2016). Uit het onderzoek van Maggiore et al. (2014), waarbij de Optiflow groep werd vergeleken met de groep waarbij hoog debiet Venturi-masker werd toegepast, blijkt dat wat betreft de verblijfsduur op ICU niet significant verschillend is tussen beiden groepen. Gezien naar de in-hospitaal verblijfsduur tonen de studies van Krishna et al. (2013), Thille et al. (2016), Keenan et al. (2002) en tot slot Yoo et al. (2016) geen significant verschil bij de toepassing van preventieve NIV ten opzichte van laag debiet zuurstoftherapie. Ook vier van de geïncludeerde onderzoeken binnen de meta-analyse van Bajaj et al. (2015) verklaren dat de toepassing van NIV na extubatie de verblijfsduur in-hospitaal niet doet dalen in vergelijking met laag debiet zuurstof therapie. Aangezien het gebrek aan eenduidigheid dienen ook hier enkele kanttekeningen gemaakt te worden. Algemeen kunnen we hier stellen dat al dan niet aanwezigheid van risicopatiënten binnen de studiepopulatie en dus verschil in studiepopulatie, grootte van de studiepopulatie en heterogeniteit een grote rol spelen in het niet bekomen van eenduidigheid en het generaliseren van de resultaten hierdoor onmogelijk wordt gemaakt. 4.2 Aanbevelingen naar de praktijk Gezien naar de toepassing van niet-invasieve modaliteiten in de praktijk worden deze nietinvasieve modaliteiten vaak therapeutisch gebruikt, dit wanneer reeds respiratoir falen is opgetreden. Het preventief gebruik van NIV en Optiflow om respiratoir falen te vermijden komt minder naar voren. Desondanks de voordelen die preventieve toepassing van niet-invasieve modaliteiten bezitten in theorie, wordt een groot contrast opgemerkt met de effectieve preventieve toepassing van deze modaliteiten in de praktijk. Allereerst wordt het gebruik NIV en Optiflow vaak door elkaar gebruikt en dit bij verschillende patiënten populaties. Bij het instellen van deze therapieën lijkt men in mindere mate na te denken over de werking en de effecten ervan op de respiratoire problematiek van de patiënt. Een voorbeeld hiervan is het opstarten van Optiflow bij een stijging van de PaCO2. Dit heeft namelijk weinig effect aangezien Optiflow inwerkt op de oxygenatie. Daarnaast dient niet enkel gekeken te worden naar een verhoogde PaCO2 als indicatie tot NIV of Optiflow, er dient oog te zijn voor de gehele respiratoire problematiek waarbij ook andere items belangrijk zijn zoals: stoppen met ademen, ernstig verminderd bewustzijn, psychomotore onrust, massale aspiratie, massale sputumproductie, longoedeem, COPD, hemodynamische instabiliteit, bedreigde hypoxemie, Naar praktijk toe is het belangrijk te onthouden dat Optiflow op de oxygenatie inwerkt, en niet op de ventilatie. Het gebruik van Optiflow zal effectief zijn voor het verhogen van de PaO2, zal saturatie optimaliseren en de ademhalingsfrequentie en het aantal desaturaties verminderen door het geven van een hogere flow en FiO2. De luchtweg wordt bevochtigd en zorgt ervoor dat slijmen makkelijk opgehoest kunnen worden. Het is een comfortabele manier om de patiënt optimaal te oxygeneren. Optiflow zou een minimale PEEP geven als de mond gesloten is. In de praktijk wordt er gezien dat men deze PEEP echter kan verwaarlozen aangezien de patiënt de mond regelmatig zal openen bij het eten, praten of zich gewoonweg in respiratoire distress bevindt waarbij via de mond wordt geademd. 26

30 NIV daarentegen werkt in op de ventilatie. NIV kan de PaCO2 doen dalen en PaO2 doen stijgen door een verbeterde ventilatie. Voor het toepassen van NIV wordt er een full face masker gebruikt en wordt CPAP of BiPAP ingestemd. Gezien naar de praktijk wordt bij opstart van NIV meestal eerst CPAP ingesteld. Bij CPAP wordt er een constante positieve druk gegeven die aanwezig blijft tijdens de ademhaling. De patiënt moet zelf alle ademarbeid verrichten. Indien de patiënt te suf is, door een te hoge PaCO2 of andere reden van verminderd bewustzijn, wordt overgegaan tot BiPAP. Bij BiPAP wordt er op twee niveaus een positieve druk gegeven, er wordt een inspiratoire (IPAP) en expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) gegeven. De druk is hoger tijdens inspiratie en vermindert tijdens de expiratie. Hier wordt de inspiratie ondersteund waardoor de ademarbeid verminderd. Een belangrijk aspect voor het slagen van deze therapie is het verdragen worden door de patiënt zelf. Het toepassen van NIV met een full face masker en het geven beademingsdrukken wordt niet altijd verdragen bij patiënten. Het kan beangstigend zijn en een opmerkelijk benauwd gevoel geven. Om de toepassing hiervan verdraagbaar te maken wordt er vaak subcutaan Morfine toegediend. Morfine zorgt dat de toepassing van NIV meer draagbaar wordt voor de patiënt, maar leidt tot ademhalingsdepressie in te hoge dosissen. Met het gebruik van Morfine dient in voorzichtige mate worden omgegaan, maar is biedt zijn voordelen om ter preventie van herintubatie. Gezien naar voorgaande studies is NIV vooral voordelig bij bepaalde subgroepen zoals hypercapnische patiënten zoals COPD, patiënten met een hoog risico tot extubatie falen en patiënten met longoedeem. Daarnaast willen we ook de nadruk leggen dat niet enkel naar de huidige therapie dient gekeken te worden, maar ook andere preventieve of therapeutische maatregelen een meerwaarde kunnen bieden ter preventie van post-extubatie falen. Voorbeelden hiervan zijn een goede weaning met daarbij rekening te houden met oorspronkelijke indicatie tot intubatie, rekening houden met nood aan aspiratie gedurende de intubatieperiode en alertheid vlak en na extubatie, het gebruik van puffs bij COPD en astma, het bieden van ademhalingsondersteuning aan de hand van kinesitherapie, oog voor de verminderde spierkracht bij de kritiek zieke patiënt, enzovoort Belangrijk is om de werking van de niet-invasieve modaliteiten in theorie en praktijk goed in kaart te brengen zodat er geen verwarring optreedt in verband met de ondersteuning van de oxygenatie en ventilatie. De preventieve werking en het effect hiervan dient meer besproken te worden zodat herintubaties na extubatie in verhoogde mate kunnen voorkomen worden. Meer opleiding rond dit onderwerp voor de zorgverleners op de intensieve zorgen afdeling zou een stap in de goede richting zijn binnen de gezondheidszorg, zijn voordelen bieden naar kwaliteit van zorg en de outcome van de patiënt. 27

31 5. Besluit Het belang van de preventieve toepassing van niet-invasieve modaliteiten werd reeds in voorgaande studies onderzocht, maar hier werden vaak tegenstrijdigheden aangetoond en er werd vervolgens geen eenduidigheid gecreëerd. Om deze eenduidigheid op te klaren werd een literatuurstudie uitgevoerd met als onderzoeksvraag: Wat is het effect van nietinvasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen bij de volwassen, geëxtubeerde patiënt op de intensieve zorgen afdeling?. Om antwoord te bieden op bovenstaande onderzoeksvraag over de preventie van nietinvasieve modaliteiten ter preventie van post-extubatie respiratoir falen bij de geëxtubeerde patiënt, kunnen we stellen dat de resultaten van onze literatuurstudie het eens zijn met de resultaten van voorgaande reviews. Er is een significante vermindering van de herintubatiegraad bij Optiflow in vergelijking met laag debiet zuurstoftherapie en in vergelijking met een andere vorm van hoog debiet zuurstoftherapie met Venturi-masker. Optiflow verbetert de oxygenatie, terwijl NIV inspeelt op de ventilatieproblemen. De resultaten van onze literatuurstudie tonen aan dat NIV de herintubatiegraad significant vermindert wanneer men het vergelijkt met laag debiet zuurstoftherapie bij patiënten met COPD en bij patiënten met een hoog risico op extubatie falen. Anderzijds was er in een gemengde ICU-populatie geen statistisch significant verschil in herintubatiegraad tussen de twee groepen. Onze studie suggereert dat het gebruik van NIV na geplande extubatie de herintubatiegraad significant vermindert bij COPD-patiënten en patiënten met een hoog risico op extubatie falen. Rond de mortaliteit en verblijfsduur bij het gebruik van niet-invasieve modaliteiten is er in deze literatuurstudie geen eenduidigheid waargenomen. Hier is verder onderzoek voor nodig. Hoewel niet invasieve modaliteiten een zeer actueel gegeven is en gunstige effecten met zich meedraagt, bleek de preventieve toepassing van niet-invasieve modaliteiten een nog te weinig besproken element in de praktijk. We zien in de praktijk wel een therapeutische toepassing van deze modaliteiten. Het gebruik van preventieve niet-invasieve modaliteiten dient meer gepromoot te worden. Door het aanbieden van deze informatie en opleidingen hierrond, kan er hier een grotere nadruk op gelegd worden met een rechtstreeks gevolg op de verbetering van kwaliteit van zorg en outcome van de patiënt. 28

32 Literatuurlijst Ameen, A., Zedan, M. & El Shamly, M. (2012). Comparison between continuous positive airway pressure and bilevel positive pressure ventilation in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 61, Bajaj, A., Rathor, P., Sehgal, V. & Shetty, A. (2015). Efficacy of noninvasive ventilation after planned extubation: A systematic reviewand meta-analysis of randomized controlled trials. Heart & Lung, 44, Bhandary, R. & Randles, D. (2012). Respiratory failure. Critical illness and intensive care II, 30(10), De Bent, J. (s.a.). Van zuurstofbril tot BiPAP. Geraadpleegd op twee maart 2018 van Ferrer, M., Valencia, M., Nicolas, J.M., Bernadich, O., Badia, J.R. & Torres, A. (2006). Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 173(2):164e170. Fisher & Paykel Healthcare Limited (2018). Optiflow Provides Respiratory Support via Nasal Cannula. Geraadpleegd op 20 maart 2018 van Hernádez, G., Vaquero, C., Colinas, L., Cuena, R., González, P., Canabal, A., et al. (2017). Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients. Journal of the American Medical Association, 316(15), Keenan, S.P., Powers, C., McCormack, D.G. & Block G. (2002). Noninvasive positivepressure ventilation for postextubation respiratory distress A randomized controlled trail. JAMA, 287(24), Krishna, B., Sampath, S. & Moran, J.L. (2013). The role of non-invasive positive pressure ventilation in post-extubation respiratory failure: An evaluation using metaanalytic techniques. Indian Journal of Critical Care Medicine, 17(4), Lin, C., Yu, H., Fan, H. & Li, Z. (2014). The efficacy of noninvasive ventilation in managing postextubation respiratory failure: A meta-analysis. Heart & Lung, 43, Maggiore, S.M., Idone, F.A., Vaschetto, R., Festa, R., Cataldo, A., Antonicelli, F., et al. (2014). Nasal High-Flow versus Venturi Mask Oxygen Therapy after Extubation Effects on Oxygenation, Comfort, and Clinical Outcome. American Jounal of Respiratory and Critical Care Medicine, 190(3),

33 Nava, S., Gregoretti, C., Fanfulla, F., Squadrone, E., Grassi, M., Carlucci, A., et al. (2005). Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Critical Care Medicine, 33(11), Nishimura, M. (2015). High-Flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Journal Of Intensive Care, 3(15), 1-8. Ornico, S.R., Lobo, S.M., Sanches, H.S., Deberaldini, M., Tófoli, L.T., Vidal, A.M., et al. (2013). Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome after acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Critical Care, 17(2), Song, H-Z., Gu, J-X., Xiu, H-Q., Cui, W. & Zhang, G-S. (2017). The value of high-flow nasal cannula oxygen therapy after extubation in patients with acute respiratory failure. CLINICS, 72(9), Su, C-L., Chiang, L-L., Yang, S-H., Lin, H-I., Cheng, K-C., Huang, Y-C., et al. (2012). Preventive Use of Noninvasive Ventilation After Extubation: A Prospective, Multicenter Randomized Controlled Trial. Respiratory Care, 57(2), Thille, A.W., Boissier, F., Ben-Ghezala, H., Razazi, K., Mekontso-Dessap, A., Burn-Buisson, C., et al. (2016). Easily identified at-risk patients for extubation failure may benefit from noninvasive ventilation: a prospective before-after study. Critical Care, 20, 1-8. Thomrongpairaj, P., Tongyoo, S., Tragulmongkol, W. & Permpikul, C. (2017). Factors predicting failure of noninvasive ventilation assist for preventing reintubation among medical critically ill patients. Journal of Critical Care, 38, Yoo, J.-W., Synn, A., Huh, J.W., Hong, S.-B., Koh, Y. & Lim, C.-M. (2016). Clinical efficacy of high-flow nasal cannula compared to noninvasive ventilation in patients with post-extubation respiratory failure. The Korean Journal of Internal Medicine, 31,

34 Bijlagen Bijlage 1: Opstelling Optiflow-circuit (Nishimura, 2015) 31

35 Bijlage 2: Literatuurtabel STUDIE DESIGN AIM POPULATIE (N) INTERVENTIE/ OBSERVATIE OUTCOME Bajaj, A., Rathor, P., Sehgal, V. & Shetty, A. (2015) Systemische review en metaanalyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies (Scranton, Pennsylvania in de VS) De doelstelling van dit onderzoek was om de effectiviteit van NIV na te gaan, vergeleken met gebruikelijke zuurstoftherapie na geplande extubatie. De artikels moesten voldoen aan volgende inclusiecriteria: - Design randomized controlled trial - Volwassen patiënten, opgenomen op medisch ICU voor acuut respiratoir falen en die meer dan >48u-72u mechanische ventilatie kregen, waarna extubatie. - Interventie: NIV vergeleken met gebruikelijke zuurstoftherapie na extubatie - Outcome: herintubatiegraad, ICU-mortaliteit, ziekenhuis mortaliteit en verblijfsduur op ICU. Exclusiecriteria: - Geen informed consent beschikbaar - Maag of slokdarmchirurgie - Gastro- intestinale bloedingen Men maakt een systematische review van randomized controlled trials, die NIV vergelijken met gebruikelijke zuurstoftherapie na gepland extuberen op medisch ICU, gevonden op de databases Pubmed, Cochrane en EMBASE. De studie wijst aan dat het gebruik van NIV na geplande extubatie de herintubatiegraad significant vermindert tegenover de gebruikelijke zuurstoftherapie bij COPD-patiënten en patiënten met hoog risico op extubatie falen. Er is geen significant verschil in de herintubatiegraad tussen de twee groepen bij een gemengde populatie in medisch ICU. Hoewel in een gemengde populatie op medisch ICU er geen significant verschil was van herintubatiegraad tussen de twee groepen. Toch suggereert de studie dat het gebruik van NIV na geplande extubatie de herintubatiegraad bij COPD-patiënten en hoog risicopatiënten significant vermindert. Het resultaat van deze meta-analyse bevestigt dat het gebruik van NIV onmiddellijk na geplande extubatie de herintuberingsgraad, ICU-mortaliteit en lengte van verblijf verminderen. Veel heterogeniteit, dit voornamelijk wanneer er gekeken er gekeken werd naar studies met een mixed ICU. 32

36 - Zwangerschap - Contra-indicaties voor NIV: gezichstsmisvorminge n, hoge luchtwegobstructie, overdreven hoeveelheid respiratoire secreties en in een niet coöperatieve staat. Behandelingsgroepen: - NIV-groep: gebruik van BIPAP met zuurstof. - Gebruikelijke zuurstoftherapie: zuurstof werd gegeven via een gezichtsmasker of venturemasker waarbij de zuurstofsaturatie boven de 90% dient gehouden te worden. Negen studies werden geïncludeerd Hernandez, G., Vaquero, C., Colinas, L., Cuena, R., Gonzalez, P., Canabal, A., et al. (2016) Randomized controlled clinical trial (multicenter in Spanje) Om na te gaan of high flow minderwaardig is ten opzichte is van NIV in preventie van postextubatie respiratoir falen en herintubatie bij hoog risicopatiënten. De deelnemende patiënten waren gepland voor extubatie met minstens één van de volgende risicofactoren voor herintubatie: ouder dan 65 jaar, APACHE II score hoger dan 12 punten op de extubatie dag, BMI hoger dan 30, inadequaat secreties ophoesten, De patiënten werden elk gerandomiseerd in ofwel de high-flow zuurstoftherapie of anders NIV voor 24 uur na extubatie. High flow: onmiddellijk na extubatie met nasale canule, flow op 10l/min en getitreerd met 5l/min tot 66 patiënten (22,8%) van de high groep versus 60 patiënten (19,1%) van NIV-groep werden herintubeerd. 78 patiënten (26,9%) in de high flow groep versus 125 (39,8%) in de NIVgroep ondervonden post extubatie respiratoir falen. Geen significant verschil in gemiddelde tijd tot herintubatie: 26,5uur in high 33

37 moeilijkheden met weanen, meer dan één comorbiditeit, hartfalen als primaire indicatie voor mechanische ventilatie, matig tot ernstig chronisch obstructief longlijden, luchtweg doorgankelijkheid problemen of langdurige mechanische ventilatie (>7dagen). Exclusiecriteria: - DNR-code - Tracheostomie - Hypercapnie tijdens SPB - Accidentele extubatie - Zelfextubatie In totaal waren er 604 patiënten die verdeeld werden in twee groepen: - NIV-groep bevatte 314 patiënten - High flow groep bevatte 290 patiënten de patiënt oncomfortabel werd door flow, 37 tenzij door patiënt als te hoog ervaren en meer dan 92% saturatiewaarde laten streven (fio2). Na 24 uur werd high flow stop gezet. Indien nodig werd zuurstof therapie gegeven. NIV (BIPAP full face mask): meteen na extubatie voor een periode van 24uur na extubatie. Na 24 uur stop gezet en venturimasker (O2), bij beide een AH-frequentie van 25x/min en adequate gasuitwisseling (SaO2 92% met een ph van 7,35). Sedativa werd niet toegestaan om NIV beter te tolereren. flow groep versus 21,5 uur in NIVgroep. Gemiddelde verblijfsduur op ICU was lager in high flow groep, drie dagen versus vier dagen (p=0.48). Conclusie: Bij hoog risicopatiënten die extubatie ondergingen is high flow niet minderwaardig ten opzichte van NIV ter preventie van herintubatie en post extubatie respiratoir falen. High flow kan voordelen geven voor deze patiënten. Keenan, S.P., Powers, C., McCormack, D.G. & Block, G. (2002) A Randomized Controlled Trial Om de effectiviteit van NPPV na te gaan vergeleken met standaard medische therapie ter preventie van herintubatie bij hoog risico patiënten die respiratoire distress ontwikkelen In de tijdsperiode van 1 augustus 1996 tot 31 oktober 1999 bij patiënten met respiratoir falen na extubatie op ICU in een academisch ziekenhuis in Ontario. n = 81: - Interventiegroep: 39 patiënten In de interventiegroep wordt er gebruik gemaakt van Noninvasive positivepressure ventilation en in de controlegroep van standaard 02 therapie. Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen: Interventiegroep: 72% opnieuw geïntubeerd Controlegroep: 69% opnieuw geïntubeerd De herintubatiegraad bij standaard medische therapie is 69%, wat geen statistisch significant verschil maakt tov herintubatie bij NPPV, 72% (p=0.79). 34

38 gedurende de eerste 48 uur na extubatie. - Controlegroep: 42 patiënten Inclusiecriteria: - Patiënten die nood hebben aan beademing langer dan 48 uur - 48 uur na extubatie - Patiënten met hartfalen of respiratoire problemen in het verleden - NPPV: gezichtsmasker - Standaard medische therapie O2: SaO2 gelijk of meer dan 95% Geen statistisch significant verschil in ziekenhuismortaliteit in beide groepen (p=0.99). Er was geen statistisch significant verschil in gemiddelde verblijfsduur op ICU (p=0.32) of in het ziekenhuis (p=0.69). Exclusiecriteria: - Patiënten die niet voldoen aan de criteria om geëxtubeerd te worden. - Te grote taalbarrière - Patiënten met vraag naar do-notresuscitate - In de voorgeschiedenis obstructieve slaap apneu, cervicale wervelletsel wervelkolom of obstructie van de bovenste luchtwegen - Niet beslissingsbekwaam - Respiratoire problemen buiten de ICU - Patiënten met COPD (wel pas een jaar na aanvang van de studie) 35

39 Krishna, B., Sampath, S. & Moran, J.L. (2013) Randomized controlled trials (Mumbia, India) De doelstelling was een uitgebreid review maken met alle relevante artikels waarbij werd gekeken naar NIPPV als preventieve en therapeutische behandeling. RCT s van 1966 tot mei Inclusiecriteria: - RCTs - Ondersteuning van de ventilatie bij postextubatie - Gebruik van minimum 2 uur per dag - Onderzoeken naar herintubatie op ICU in het ziekenhuis en mortaliteit en verblijfsduur. Exclusiecriteria: - Randomized controlled trials - Gebruik voor fysiotherapie voor de borst - Onderzoeken waar er gebruik wordt gemaakt van een variërende duur Niet-invasieve positieve druk ventilatie onder andere CPAP en BiPAP. Voor dit onderzoek werden 402 artikels gevonden op Medline waarvan er 13 RCT s zijn geselecteerd voor de studie. Profylactische NIPPV is geassocieerd met een lagere herintubatiegraad (P = 0,04). Bij het therapeutisch gebruik van NIPPV is er geen effect op het aantal herintubaties (P = 0,31). Er is wel een significante vermindering bij preventief gebruik van NIPPV op hospitaal mortaliteit (P = 0,03). Het therapeutische gebruik van NIPPV vermindert hey verblijf op ICU (P= 0,006) met geen effect op andere uitkomsten. 13 RCT s (n = 1420): - Preventieve behandeling: 9 RCT s, 861 patiënten. - Therapeutische behandeling: 4 RCT s, 559 patiënten. Lin, C., Yu, H., Fan, H. & Li, Z. (2014) Meta-analyse (China) De effectiviteit van NIV bij patiënten met respiratoir falen na extubatie. Artikels gebruikt van PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials Randomized en quasi randomized die NIV onderzochten werden behouden. Tien trials bevatten 1382 patiënten: twee trials gebruikten NIV bij patiënten die respiratoir falen ontwikkelden, acht trails gebruikten NIV onmiddellijk na extubatie. 36

40 databases tot juli 2013 in alle talen. Inclusiecriteria: - Randomized controlled trials - Volwassen patiënten die invasieve mechanische ventilatie kregen voor respiratoir falen voor minstens 48 uur en met verschillende ethologiën (COPD, persisterende astma, cardiopulmonaal oedeem, ARDS, bronchiëctasieën en pulmonaire tuberculose) - Interventie is NIV na extubatie versus standaard medische therapie - Besproken outcomes zijn herintubatiegraad en/of mortaliteit zowel op ICU en in het ziekenhuis Artikels met outcome (herintubatiegraad en/of mortaliteit zowel op ICU als in het ziekenhuis) Het gebruik van NIV na ontwikkelen van post extubatie respiratoir falen (n = 302) deed herintubatiegraad en mortaliteit in vergelekijng tot standaard medische therapie niet dalen. Eerder gebruik van NIV (n = 1080) na extubatie deed eveens herintubatiegraad niet significant dalen, hoewel bij geplande extubaties (n = 849) was er een significant reductie in herintubatie graad, ICU-mortaliteit en ziekenhuismortaliteit vergeleken met standaard medische therapie. Conclusie: Huidige cijfers suggeren dat gebruik van NIV bij patiënten met ontwikkelde post extubatie respiratoir falen oorzakelijk onderzocht dient te worden. Daarnaast kan het gebruik van NIV bij patiënten met geplande extubatie de herintubatiegraad en ICU en ziekenhuis mortaliteit doen verminderen. Exclusiecriteria: - Geen invasieve mechanische ventilatie, postoperatieve ventilatie of jonger of gelijk aan 19 jaar - Vroege extubatie(<48uur kv) met onmiddellijk NIV nadat aan 37

41 weaningcriteria werd voldaan - Onderzoeken met enkel een abstract beschikbaar werden uitgesloten Maggiore, S.M., Idone, F.A., Vaschetto, R., Festa, R., Cataldo, A., Antonicelli, F., et al. (2014) Randomized, controlled, openlabel trial Het doel van deze studie was om de effecten van het Venturi-masker en de nasale high-flow therapie op de PaO2/FiO2 ratio na extubatie te vergelijken. De secundaire eindpunten waren om de effecten op het comfort van de patiënt, bijwerkingen en de klinische uitkomsten te beoordelen. De studie werd uitgevoerd op twee intensieve zorgen afdelingen in Italie, namelijk in Rome en Novara. 105 patiënten werden opgenomen in de studie. De patiënten die meer dan 24u mechanisch geventileerd werden, werden gescreend voor de studie. Het Venturi masker (n=52) of the nasale high flow (n=53) werden toegepast voor 48 uur na extubatie. Inclusiecriteria: - Doorstaan van spontaneous breathing trial - PaO0 / FiO2 van minder dan of gelijk aan 300 aan het einde van de proef. Exclusiecriteria: - Leeftijd minder dan 18 jaar - Zwangerschap - Tracheostomie - Gepland gebruik van niet- invasieve ventilatie na extubatie Randomisatie werd uitgevoerd met ondoorzichtbare enveloppen, met een unieke door de computer gegenereerd, willekeurige nummerreeks voor beide groepen. In beide groepen werd de FiO2 aangepast om een SaO0 tussen 92% en 98% te verkrijgen (88%-95% bij de patiënten met gecompenseerde hypercapnie). Met Optiflow was de gasflow 50 L/min. Het Venturi-masker of de Optiflow werden 48 uur lang aangebracht of tot het verlaten van de ICU. Arteriële bloedgassen, SaO2, FiO2 set, ademhalingsfrequentie, gemiddelde arteriële bloeddruk, hartslag en ongemak voor de patiënt werden geregistreerd op 1, 3, 6, 12, 24, 36 en 48 uur. Ongemak voor de patiënt werd beoordeeld door patiënten te vragen naar ongemak gerelateerd aan zowel de interface Wanneer men het Venturi-masker vergelijkt met de nasale high flow kan men stellen dat nasale high flow (Optiflow) zorgt voor een betere oxygenatie (p=0.03) voor dezelfde FiO2 na extubatie. Het gebruik van Optiflow wordt geassocieerd met een beter comfort, minder desaturaties (P < 0.001) en een lagere herintubtiegraad (p< 0.001). 38

42 (gezichtsmasker of nasale canule) als aan de symptomen van luchtwegdroogte (mond-, keel- en neusdroogte, moeite met slikken en keelpijn) op een ICUaangepaste, grote print, numerieke beoordelingsschaal, van 0 (geen ongemak) tot 10 (maximaal ongemak). Nava, S., Gregoretti, C., Fanfulla, F., Squadrone, E., Grassi, M., Carlucci, A., et al. (2005) Randomized controlled study (multicenter in Pavia, Italië) Ze veronderstellen in vergelijking met standard medische behandeling dat het gebruik van NIV voor de eerste 48 uur na extubatie de nood tot herintubatie en gerelateerde complicaties bij risicopatiënten zou verminderen. - Nood aan herintubatie volgens standaardcriter ia - ICU- en ziekenhuismort aliteit en de verblijfsduur op ICU en in het ziekenhuis. 97 opeenvolgende patiënten van drie verschillende ICU met gelijkaardige karakteristieken, die langer dan 48 uur mechanisch geventileerd werden en eveneens beschouwd worden als een risico voor het ontwikkelen van post extubatie respiratoir falen. Inclusiecriteria: - Patiënten met hypercapnie - Congestief hartfalen - Ineffectief ophoesten en veel tracheabroncheale fluimen (Airway Care Score) - Meer dan eenmaal een gefaalde weaningpoging - Meer dan één comorbiditeit Na een succesvolle weaning poging werden de patiënten gerandomiseerd om NIV te krijgen meer dan 8 uur per dag in de eerste 48 uur (n=478) of standaard medische behandeling (n=49). In vergelijking met standaard medische behandeling had de NIV-groep een lagere herintubatiegraad (vier van 48 vs 12 van 49) (P= 0,027) De nood tot herintubatie was geassocieerd met een hoger risico op mortaliteit (P < 0,01). Het gebruik van NIV resulteert in een verminderd risico op mortaliteit op ICU (-10%, P < 0,01), samenhangend met de reductie voor nood tot herintubatie. Conclusie: NIV, indien meteen gestart na extubatie is meer effectief dan standaard medische behandeling als preventie tegen post extubatie respiratoir falen bij een populatie waarvan wordt uitgegaan risico te lopen post extubatie respiratoir falen. 39

43 - Hoge luchtwegobstructie Exclusiecriteria: - Coma - Niet effectief kunnen ophoesten - Airway Care Score >12 - Slikproblemen - Ruggenmergletsel - Neuromusculaire ziektes - Geen informed consent - Geagiteerde of niet coöperatieve status - Anatomische afwijkingen voor het gebruik van masker - Ongecontroleerde cardiale ischemieën/aritmieën - Orgaanfalen (meer dan twee) - Patiënten met overgewicht: o Vermoeden slaapapneu o Patiënten die thuis al NIV mechanische ventilatie gebruikten Ornico, S., Lobo, S., Sanches, H., Deberaldini, M., Tófoli, L., Vidal A., et al. (2013) Randomized controlled trial (Sao Paolo, Brazilië) De effectiviteit van NIV vergelijken met een oxymask ter preventie van herintubatie waarbij De studie was uitgevoerd gedurende 12 maanden op een algemene intensieve afdeling met 24 bedden in Vlak voor extubatie werden de patiënten gerandomiseerd in de NIVgroep of zuurstofmaskergroep. Wanneer er vergeleken werd met de NIV en zuurstofmasker groep die na 48 uur de studie volbrachten na extubatie, was de herintubatiegraad significant kleiner (p=0,016) in de NIV-groep 40

44 NIV onmiddellijk gebruikt wordt na extubatie bij patiënten met acuut respiratoir falen na mechanische ventilatie voor men dan 72 uur. Daarnaast werden de verschillen tussen de studiegroepen omtrent verblijfsduur op ICU en mortaliteit in het ziekenhuis na gegaan. een universiteitsziekenhuis (single center). Inclusiecriteria: - Patiënten met respiratoir falen - Mechanisch geventileerd voor meer dan 72 uur. - Via het weaningprotocol (beschreven in artikel) geweaned. - Geen contra-indicaties voor het gebruik van NIV: cardiaal of respiratoir arrest, ernstige encefalopathie, hoge gastrointestinale bloedingen, hemodynamische instabiliteit of aritmiën, gezichtschirurgieën of abnormaliteiten, niet instaat om secreties op te hoesten, afwezigheid van slikreflex en maaguitzetting. (5%) dan in de zuurstofmasker groep (39%). Er was geen verschil in verblijfsduur op ICU. P= 0,681 De mortaliteit in het ziekenhuis was 0% in NIV- groep en 22,2% in de zuurstofmasker groep. P= 0,041 Het is vooral belangrijk om de NIV vroegtijdig op te starten! Exclusiecriteria: - Jonger dan 18 jaar - Zwangerschap - Patiënten die niet willen deelnemen aan de studie 41

45 Van de 162 patiënten voldeden 40 patiënten aan de inclusiecriteria en werden deze gerandomiseerd in twee groepen namelijk: - NIV-groep: BIPAP en een zuurstofkatheter verbonden aan het NIV masker met 5l/min O2 - Zuurstofmasker: flow van 5l/min Su, C-L., Chiang, L-L., Yang, S-H., Lin, H-I., Cheng, K-C., Huang, Y-C., et al. (2012) Prospective randomized controlled study (multicenter) Nagaan of NIV na extubatie bij patiënten die spontaneous breathing trial doorstonden de herintubatiegraad zou verminderen. Hierbij worden de herintubatie graad en mortaliteit op ICU als eindpunten gebruikt. De deelnemende patiënten moesten mechanisch geventileerd zijn voor meer dan 48 uur en twee uur lang spontaneous breathing trial tolereren en werden hierop geëxtubeerd. Op ICU-afdelingen in drie ziekenhuizen in Taiwain, van oktober 2002 tot september 2004 was deze studie uitgevoerd. Een totaal van 406 patiënten werden geincluceerd. Twee groepen: - Niv groep (202 patiënten): BIPAP full face mask met een saturatie gelijk of meer dan 92% De patiënten werden gerandomiseerd in een NIV-groep of in de standaard medische therapie. Er was geen verschil in extubatiefalen (13,2% in standaard medische therapie groep versus 14,9% in NIV-groep) en ICU of ziekenhuismortaliteit. Cardiaal falen was meer de oorzaak van extubatie falen bij de standaard medische therapie groep (40,7%) dan bij NIV (16,6%). De predictoren voor extubatiefalen: - Hoge apache II score (p<0.001) - Lage maximale inspiratie druk (p=0.03) - Hoge rapid shallow breathing index Conclusie: Uit onderzoek bleek dat NIV post extubatie respiratoir falen of ICU mortaliteit niet vermindert. De auteurs geven zelf aan dat deze studie minder risicopatiënten bevatte, meer COPDpatiënten (NIV meer effectief bij COPD). 42

46 - Standaard medische therapie groep die 204 patiënten bevatten: zuurstofmasker waarbij saturatie van meer of gelijk aan 92% SaO2 dient nagestreefd te worden. Ze kregen hierbij regelmatig medische behandelingen volgens intensivist: diuretica, inhalatie bèta-antagonisten, mucolytische middelen Generaliseren met enige voorzichtigheid, dit omwille van de heterogene populatie. In subgroepen is NIV waarschijnlijk wel nuttig om het aantal herintubaties te verminderen. Er werd maar 12 uur NIV toegepast. Thille, A.W., Boissier, F., Ben- Ghezala, H., Razazi, K., Mekontso- Dessap, A., Brun- Buisson, C., et al. (2016) A prospective before-after study (observationeel onderzoek) De impact van preventieve NIV op herintubatie bij een grote groep van risicopatiënten. Alle patiënten van medische ICU met 13 bedden in een ziekenhuis in Créteil (Frankrijk) met geplande extubatie werden gescreend voor de studie. 357 patiënten: - Controle cohort (mei 2005 tot mei 2006): 132 patiënten, hiervan 83 patiënten hoog risico op herintubatie. - Niet-invasieve ventilatie cohort (november 2010 tot april 2012): 225 patiënten, hiervan 150 Preventief het gebruik van niet-invasieve ventilatie. Herintubaties bij hoog risicopatiënten voor extubatie falen Er is een statistisch significant verschil in het aantal reïntubaties bij hoog risico patiënten tussen de twee cohorts, dit zowel op <48u, <72u als 7dagen na extubatie (P= 0.03;0.02;0.02). Er is geen significant verschil bij de niet risico patiënten (p=0.93). Het aantal herintubaties bij de patiënten met een hoog risico op herintubatie, behandeld met prevetieve NIV, waren niet significant verschillend dan bij een laag risico op herintubatie (p=0.24). NIV Gebruik In de NIV cohort zijn er 150 hoog risico patiënten. 11 hiervan zijn, door arts die NIV niet wou toepassen of patiënt die het gebruik weigerden, niet behandeld 43

47 patiënten hoog risico op herintubatie. Inclusiecriteria: - Hoog risicopatiënten voor het falen van de extubatie: Patiënten met onderliggen cardiale of respiratoire aandoeningen - 65 jaar Exclusiecriteria: - Patiënten die minder dan 24 uur zijn geïntubeerd. - Patiënten die niet voldoen aan de criteria om geëxtubeerd te worden. (preventief) met NIV. Maar deze 11 zijn niet geherintubeerd. Als deze 11 uitgesloten worden is het aantal falende extubaties nog steeds een significant verschillend (P=0.04). De duur van het gebruik van NIV was 8 uur. Bij 24% van de patiënten was dit verlengd owv blijvend respiratoir falen. Extubatie falen trad op bij 21%. Geassocieerde factoren bij extubatie falen bij hoog-risico patiënten Patiënten met een langdurige intubatie waren meer geassocieerd met het ontwikkelen van extubatiefalen. Thomrongpairoj, P., Tongyoo, S., Tragulmongkol, W. & Permpikul, C. (2016) Observatieve, descriptieve, retrospectieve cohort studie Om voorspellende factoren van postextubatie falen bij NIV-ventilatie te identificeren bij kritisch zieke patiënten. 105 kritisch zieke patiënten die werden opgenomen op de medisch ICU in Siriraj Hospital (Thailand) tussen maart 2012 en augustus 2015, die meer dan 48 uur mechanische ventilatie verkregen en die NIV verkregen na endotracheale extubatie. Inclusiecriteria: - Minstens 18 jaar - Succesvolle extubatie - Respiratoir falen na meer dan 48 uur / Patiënten karakteristieken: 45,7% van de deelnemende populatie werden opnieuw geïntubeerd. Deze werden geclassificeerd als de falende groep Er was geen significant verschil in leeftijd, geslacht, lengte, onderlinge conditie of reden van respiratoir falen tussen te groepen. Hoewel, de APACHE II en SOFA-scores (>3,5) na extubatie of voor opstarten van NIV-ventilatie hoger waren in de falende groep die NIV hadden. Er waren ook geen significante verschillen in MAP of bloedgaswaarden. 44

48 mechanische ventilatie - Behandelende arts die beslist om NIVventilatie te gebruiken om falen na extubatie te voorkomen Exclusiecriteria: - Patiënten met een tracheostomie - Postoperatieve abdominale chirurgie - Verhoogde intracraniële druk - Gezichtsverwondingen of -misvormingen die het gebruik van NIVgezichtsmaskers zouden beletten Behandelingsmodaliteiten en ventilatie variabelen: Er was een significant verschil in de falende groep waarbij meer sputumophoping per kilogram vergeleken met de succesvol geëxtubeerde patiënten (p < 0,001). Er is geen significant verschil tussen beide groepen betreffend het gebruik van vasopressie, analgetica, sedativa, curare en nierfunctievervangende therapie. De duur van afhankelijkheid van mechanische ventilatie, mode van weaning (T stuk versus pressure support) en duur van weaning waren in beide groepen gelijk. De tijd tussen extubatie en het instellen van NIV (p=0.05) en de duur van NIV geassisteerde ventilatie (p=0,03) waren significant langer in de falende groep. Voorspellende factoren voor NIV falen: De aanwezigheid van een pneumonie is een voorspellende factor voor het falen van de NIV-ventilatie (p= 0.03). Andere geassocieerde voorspellende factoren zijn het langer gebruiken van NIV langer dan 96 uur na extubatie en sputumophoping (meer dan 100ml/kg). Hartslag na NIV voor één uur > 100 slagen per minuut en de tijd tussen extubatie en het instellen van NIV > 45

49 12u waren ook voorspellende factoren voor NIV falen. Outcome patiënt: mortaliteit Er is significant meer mortaliteit bij gehereïntubeerde patiënten dan bij succesvol geïntubeerde patiënt. Mogelijks te verklaren door verschillen in de baseline karakteristieken: oudere leeftijd, meestal >72 jaar en APACHE II score >12 waren onafhankelijke voorspellende factoren voor kritisch zieke en post cardiochirurgie patiënten. Onderliggende chronische respiratoire ziektes, ischemisch hartlijden, congestief hartfalen op IZ verhoogde ook het risico op hartfalen. Patiënten met voorgaande ischemische beroerten zijn geassocieerd met verminderd bewustzijn met hoge risico op aspiratie en verminderde luchtwegprotectie wat leidt tot hogere extubatie falen. Yoo, J-W., Synn, A., Huh, J., Hong, S-B., Koh, Y. & Lim, C-M. (2016) Historic retrospective cohort analyse (single center Observationeel onderzoek) De doelstelling van dit onderzoek is de klinische uitkomst te evalueren bij patiënten met post extubatie respiratoir falen die behandeld worden met optiflow (in tekst HFNC genoemd) of met NIV. Deze studie vond plaats op medisch ICU met 28 bedden in een universiteitsziekenhuis in Seoul, Zuid-Korea. Twee groepen: - NIV-groep bevatte 39 patiënten die behandeling kregen tussen april 2007 tot maart HFNC-groep bevatte 34 patiënten die Datacollectie vergeleken tussen beide groepen: - Aantal herintubaties - Verblijf op ICU en verblijf in het ziekenhuis - Mortaliteit op ICU en in ziekenhuis ICU gerelateerde pneumonie geassocieerd met post extubatie respiratoir falen Baseline karakteristieken: Er is geen verschil tussen geslacht, leeftijd, APACHE II of SOFA-score tussen twee groepen. Bij vergelijking van de groepen, had de groep met optiflow statistisch significant meer neoplasma als onderliggende ziektebeeld. De NIV-groep had statistisch significant meer patiënten met Acuut hartfalen. 46

50 behandeling kregen tussen april 2009 en mei 2011 Inclusiecriteria: - 18 jaar of ouder die werden geëxtubeerd. - Respiratoir falen binnen de 48 uur Exclusiecriteria: - Patiënten met DNRcode, niet reanimeren - Patiënten die eerder ervaring hadden met BIPAP (thuis) De tijd verstreken tussen de extubatie en het respiratoir falen was significant korter in de optiflow groep. Hieruit kunnen we concluderen dat de groepen vanaf aanvang van de studie niet gelijk waren De duur tussen mechanische ventilatie en extubatie was niet verschillend tussen beide groepen. Er was wel een trend naar kortere duur tussen extubatie en het krijgen van respiratoir falen in de optiflow groep. Fysiologische parameters en laboresultaten bij de start van PERF Bij fysiologische parameters is enkel de lichaamstempratuur significant verschillend tussen de twee groepen (p= 0,035). Een lage ph, hoge PaCO2 en arteriële bloedsaturatie bij bloedgasanalyse resultaten zijn lager in NIV-groep vergeleken met optiflow. (p-waarde ph= 0.003) (p-waarde PaCO2= 0.030) (p-waarde saturatie= 0.032) Klinische outcome Geen verschil in vermijden tot herintubatie tussen de beide groepen: optiflow (79,4%) en NIV-groep (66,7%, P = 0,223). De reden van herintubatie waren in beide groepen gelijk waarbij hardnekkige hypoxie de meest voorkomende oorzaak is (p=0.531, niet significant). 47

51 Er is geen verschil in aantal patiënten met een tracheostomie tussen beide groepen (p=1.0,niet significant). Alle patiënten tolereerden optiflow, vijf patiënten tolereerden geen NIV (P = 0.057) en vier van deze vijf NIVpatiënten werden opnieuw geïntubeerd. Bij optiflow ontwikkelden 7 patiënten respiratoir falen en werden allen opnieuw geïntubeerd en kregen allen NIV. De gemiddelde verblijfsduur op ICU was significant korter in optiflow-groep dan in de NIV-groep (13,4 dagen versus 20,6 dagen, P = 0.013). Maar de gemiddelde verblijfsduur op IZ tussen PERF en het ontslag naar de gewone afdeling is niet significant verschillend (p= 0.856). De verblijfsduur in het ziekenhuis is gelijk tussen beide groepen (p= 0.367, niet significant). Er was geen significant verschil tussen beide groepen in het ontwikkelen van een pneumonie na extubatie op ICU (p=0.756) Er was geen significant verschil in ICU op ziekenhuis mortaliteit (p=0.112) Subgroep analyse van outcome variabelen in vergelijking met aanwezigheid van hypercapnie PaCO2 < 45mmHg (50 patiënten): 48

52 - een lagere mortaliteitsgraad bij patiënten die optiflow kregen zowel op IZ (p=0.034, significant verschil) als in het ziekenhuis (p=0.033, significant). - Lagere incidentie van herintubatie bij optiflow tegenover NIV (p=0.07, niet significant) PaCO2> 45mmHg (23 patiënten): - Geen significant verschil in bovenstaande variabelen. Conclusie: optiflow blijkt meer effectief maar ook beter getolereerd te worden dan NIV voor de behandeling van post extubatie respiratoir falen wanneer er geen sprake is van hypercapnie. 49