Start bijeenkomst Netwerkzorg COPD Waterland 15 december 2010 Kees van der Plas Hetty Cox, kaderhuisarts Astma/ COPD
NETWERZORG COPD WATERLAND COPD in de volle breedte Startbijeenkomst 15 december 2010 Katwoude
Programma 16.30 uur : Inleiding, geschiedenis project, COPD-beleid 17.30 18.45 uur: Pauze, posters 18.45 uur: Korte samenvatting gepresenteerde projecten Groepsgewijs: stellingen en casuistiek per discipline 20.15 uur: Conclusies, knelpunten, programma komend half jaar 21.00 uur : Afsluiting
Driejarig regionaal project, t/m 2013 Scholing en implementatie Aan eind neemt 75% van de regio actief deel Toekomstbestendige overkoepelende organisatie van multidisciplinaire samenwerking ZonMw subsidie Aanvullend subsidie innovatiefonds Achmea COPD-project in Monnickendam is aanleiding
VWS ZonMw-projecten ZonMw: organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Diseasemanagement chronische ziekte (2009) Op één lijn (2010) 4 COPD-projecten toegelaten, waaronder Monnickendam Organisatie van samenwerking Optimaliseren COPD beleid: Zelfmanagement en lokale Monnickendam 2009-2011 multidisciplinaire samenwerking Regionale uitbreiding stimuleren Projectidee geaccepteerd mei 2010 Projectplan geaccepteerd november 2010
Projectcommissie subsidieaanvraag Vertegenwoordigers van: Huisartsen Longartsen POH s Fysiotherapeuten DOKH ZONH Patiënten Achmea Nota, vdplas, denhollander G. Jukema Carla Hol, Monnickendam Carla Bruin, Kernpraktijken Hetty Cox, kaderarts Thea Kamperman A.T.M.Verheijden, IGS Theo de Kok, zorgontwikkelingsmanager
Activiteiten tot nu toe Inventarisatie draagvlak regio Overleg met alle partijen december 2009 januari 2010 februari 2010 juni 2010 augustus 2010 november 2010 Inventariserende bijeenkomst, Cursus Zorgdraad, Projectidee ZonMw, Projectplan ZonMw, Goedkeuring innovatiefonds Achmea, Goedkeuring ZonMw,
Belangrijke punten projectplan Gaat om verbetering van kwaliteit (niet op financiering gericht) Duurzaamheid Specifieke situatie regio Waterland Inhoudelijk (vgl Zorgstandaard COPD): Nadruk op mate van ziektelast (i.p.v. GOLD) Nadruk op reactivatie Rond de patiënt georganiseerd, betrokkenheid patiënt Multidisciplinaire aanpak
Multidisciplinaire behandeling COPD HA SAG PO Apotheker Fysiotherapeut Longarts patiënt Ergotherapeut Nurse practioner Diëtist Longfunctie analyst SALT Thuiszorg
Multidisciplinaire behandeling COPD HA SAG PO Apotheker Fysiotherapeut Longarts patiënt Ergotherapeut Nurse practioner Diëtist Longfunctie analyst SALT Thuiszorg
Bijzonder in dit project Organisatie in praktijkgroepen: rondom huisarts- of verpleeghuisartspraktijk Gefaseerde implementatie: voortrekkers, buddy-project Praktijkconsulent, kwaliteitscoördinators Brede inhoud: Alle stadia van COPD, ook terminale zorg Ouderen/samenwerking verpleeghuisartsen Psychosociale factoren bij coping (POH-ggz) Vorm geven aan inspraak patiënt ICT (web-based, patiënt krijgt toegang) Telemonitoring
Praktijkgroep/samenwerkingsgroep: georganiseerd rond huisarts of specialist ouderengeneeskunde PO FYS Huisartspraktijk SAG-praktijk DIE Longarts Nursepractitioner
Praktijkgroep/samenwerkingsgroep: georganiseerd rond huisarts of specialist ouderengeneeskunde Thuiszorg PO SALT Ergo FYS Huisartspraktijk SAG-praktijk DIE Longarts Nursepractitioner Longfunctie analyst Apotheker
Gefaseerde projectopzet 1. Inventarisatie en bepalen organisatievorm (nu) Inventarisatiefase kan nu worden afgesloten Organisatiestructuur definitief vaststellen Praktijkgroepen: georganiseerd rond huisartspraktijk of verpleeghuis Starten met functie praktijkconsulent 2. Scholing en implementatie (5) voortrekkerspraktijken (vanaf nu t/m mei 2011) 3. Tweede groep (zomer 2011- zomer 2012) 4. Derde groep (zomer 2012 zomer 2013)
Praktijkconsulent Bezoekt praktijken Onderhoudt contact met alle praktijkgroepen Analyseert behoefte bij de doelgroep (wat ontbreekt, welke scholing is nodig) Functie ontwikkelt zich in de loop van het project (afhankelijk van projectfase)
Kwaliteitscoördinator Contactpersoon per professie Aanspreekpunt voor beroepsgenoten Aanspreekpunt vanuit projectleiding
Netwerkzorg COPD Waterland Financiering Bestuurlijke structuur Projectcoördinator, beleidsmedewerker, praktijkconsulent, kwaliteitscoördinators Organisatie: -ZonMW - Achmea Eerste half jaar: 5 voortrekkerspraktijken Tweede jaar: 10 volgers praktijkgroep Praktijkgroep voortrekker praktijkgroep Praktijkgroep voortrekker Praktijkgroep ouderenzorg voortrekker Zorg: -reguliere financiering -KOP-tarief huisartsen? - Rol SEZ Derde jaar: 2 e groep volgers (10-15)
Andere regionale onwikkelingen Netwerk fysiotherapeuten SALT Waterlandziekenhuis Thuiszorg Initiatieven Zaanland SEZ
Chronische zorgproblematiek Onderdeel chronische zorg problematiek: Slechts klein deel ontvangt optimale zorg Grote last op zorgverleners (ha) COPD: comorbiditeit, multimorbiditeit COPD: hoeveel zijn het er? COPD: opvallend breed
Prevalentie: van 20 naar 30 (?) (Prevalentie per 1000) In 2000 In 2007 (ha- registraties ) In 2025 Totaal 19,5 V:16 M:19 30,2 Toename GOLD I 5? 11 +120% GOLD II 11? 14 +27 GOLD III 3? 3,9 +30% GOLD IV 0,5? 1,3 +120%
COPD: opvallend breed Van geen klachten t/m terminaal COPD Sociale factoren: ouderen, sociaal zwakkeren, levensstijl Motivatie Psychische factoren, depressiviteit Systemische effecten, verminderde spiermassa, gewichtsverlies, moeheid
Brede (multidisciplinaire) diagnostiek Spirometrie/longfunctie-onderzoek, rookstatus, BMI Inspanningstest Vragenlijsten: CCQ, RIQ-MON, MRC Co-morbiditeit in kaart brengen Zorgstandaard: assessment op 4 domeinen Fysiologisch Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven Protocol in EMD gebruiken Multidisciplinair: gegevensuitwisseling
Brede therapie, individueel zorgplan Niet-medische interventies staan bovenaan! Emotionele ondersteuning: cognities, emoties, gedrag Motivational interviewing Leefstijl, sociale netwerk Roken, bewegen, voeding Omgaan met dyspnoe, hoesten, sputum Medicamenteuze behandeling Management exacerbaties Zuurstof Longrevalidatie Palliatieve zorg
Chronic care model Systeembenadering Perspectief chronisch zieke, zelfmanagement Wisselwerking patiënt zorgverlener Programmatisch aanpakken Zorgstandaard
Zorgstandaard, richtlijnen Drie opvallende items: 1. Nadruk op ziektelast 2. Multidisciplinaire aanpak noodzakelijk 3. Palliatieve zorg Dit jaar verschenen: Richtlijn palliatieve zorg
Voortschrijdend inzicht En hoe is het bij jullie gegaan?
Vanavond Start met 5 praktijkgroepen Inventarisatie overige activiteiten in regio Kennismaking Begin samenwerking Start ontwikkeling regionale best practice
Komend half jaar Aan de slag met samenwerking binnen praktijkgroep Januari: inventarisatie van huidig beleid en afspraken (0-meting) Maart: multidisciplinaire cursus met deze zelfde groep Mei: regionale best practice geformuleerd Mei: beleid verdere implementatie vastgesteld
NETWERZORG COPD WATERLAND Samenwerking in de volle breedte Startbijeenkomst 15 december 2010 Katwoude