Samenwerkende partijen: Resultaten van een gerandomiseerde klinische trial van EMDR gericht op alcohol afhankelijkheid Wiebren Markus GZ-psycholoog, onderzoeker en promovendus IrisZorg Sponsoren:
Disclosure Investering Instelling of organisatie Sponsoring of onderzoeksgeld Fonds Psychische Gezondheid Vereniging EMDR Nederland EMDR research foundation Honorarium en andere (financiële) ondersteuning IrisZorg
EMDR en verslaving: klinisch onderzoek Verschillende aangepaste EMDR protocollen: Beperkt onderzoek bij verschillende middelen, gedragsverslavingen en impulscontrole stoornissen Aanwijzingen voor reductie trek, gebruik/compulsies en terugval Echter: methodologisch zwakke studies Bestaande protocollen + nieuwe ontwikkelingen + onderzoeken Palette of EMDR Interventions in Addiction (PEIA) onderzoeksprotocol Markus, W. & Hornsveld, H. (2017). EMDR interventions in addiction. Journal of EMDR Practice and Research, 11(1). 3
VAS score 0-10 VAS score 0-10 Casestudy EMDR bij alcoholafhankelijkheid met intense, behandelresistente trek (ambulant) 42-jarige man met alcoholafhankelijkheid en zeer uitgebreide behandelgeschiedenis Al jaar abstinent maar angst voor ernstige terugval vanwege extreme, behandelresistente trek 10 8 6 4 2 0 Frequentie trek 1 11 21 31 41 51 61 71 Dagen Baseline EMDR behandeling Follow-up 7 sessies EMDR gericht op alle mogelijke geheugenrepresentaties 10 Intensiteit trek Follow-up 6 maanden: uitglijder, maar snel herpakt, geen zelfverwijt of demoralisatie, trek weer post-emdr niveau Markus, W., & Hornsveld, H. (in preparation). EMDR therapy reduces intense treatment-resistant cravings in a case of alcohol-dependence. An illustration of the Dutch EMDR in Addiction Palette.. 8 6 4 2 0 1 11 21 31 41 51 61 71 Dagen Baseline EMDR behandeling Follow-up 4
Interventies per sessie
Randomized Controlled Trial bij ambulante alcohol afhankelijken (n=109) Inclusie: Primair alcohol afhankelijkheid 18 jaar Goede beheersing Nederlandse taal Exclusie: Absoluut: PTSS Case-by-case: ernstig, therapie interfererend Middelengebruik Psychiatrisc he symptomen (ernstige suïcidaliteit, aggressie, psychose, etc.) 109 patients zijn gerandomiseerd (55 toegewezen aan TAU + EMDR) TAU: ambulante CRA EMDR (max. 7 x 90 min. sessies) door getrainde en gesuperviseerde EMDR therapeuten Assessments: Semi-gestructeerde interviews Vragenlijsten Impliciete/reactietijd taken Bloedmonsters Markus, W., Weert-Van Oene, G. de, Becker, E.S. & Jong, C. de (2015). A multi-site randomized study to compare the effects of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) added to TAU versus TAU to reduce craving and drinking behavior in alcohol dependent 6 outpatients: study protocol. BMC Psychiatry, 15:51.
Belangrijkste meetinstrumenten Afhankelijke variabele Instrument Aantal heavy drinking days, afgelopen 28 dgn Proportie abstinent (T1-T2) Biomarker ernst alcohol gebruik Alcohol craving, afgelopen wk Veiligheid Uitvoerbaarheid (T0-T1) Time-Line FollowBack (TLFB) methode Time-Line FollowBack (TLFB) methode GGT + CDT Penn Alcohol Craving Scale (PACS) Adverse events (T0-T1) Serious Adverse Events (T0-T3) Acceptance rating Dropout onderzoek Dropout behandeling 7
Belangrijkste hypothesen Primair: de toevoeging van EMDR aan TAU resulteert in: Minder alcohol gebruik Langere time-to-(re)lapse (T1-T2: eerste 4 wkn posttreatment ) Minder trek Secundair: de toevoeging van EMDR aan TAU is: Veilig ((serious) adverse events) Uitvoerbaar (acceptatie en drop-out) 8
Kenmerken deelnemers Geslacht: 75 man, 34 vrouw Nationaliteit: 96% Nederlands Huwelijkse staat: 75% ongetrouwd/gescheiden Opleidingsniveau: 66% 12 jaar onderwijs (LO-MBO) Gemiddelde leeftijd: 47 (± 12) jaar Gemiddelde tijd in behandeling bij start: 37 (± 61) weken Geen sign. verschillen tussen groepen bij baseline v.w.b. demografische, uitkomst variabelen en gebruik zuchtremmers/refusal/bzd 9
Manupulatie check: heeft de EMDR beelden minder levendig en geladen gemaakt? 10
Mean craving (PACS) Mean number of heavy drinking days (TLFB) 0.8 * LN(GGT) + 1.3 * LN(CDT) Primaire bevindingen: drinkgedrag en trek (p= n.s.) Aantal heavy drinking days ( 5 eenheden per gelegenheid, laatste 28 dagen) 4.0 3.5 GGT + CDT 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 EMDR + TAU TAU 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 EMDR + TAU TAU 0.0 T0 T1 T2 T3 0.0 T0 T1 T2 T3 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 Craving (afgelopen week) EMDR + TAU TAU 50 40 30 20 10 Proportie drinkers vs. abstinenten (T1-T2) 25 23 16 19 Niet abstinent Abstinent 0.0 T0 T1 T2 T3 0 EMDR + TAU TAU 11
Secundaire bevindingen (1): veiligheid Adverse Events (zelfrapportage T0-T1): Opname: 3 (TAU)/0 (EMDR + TAU) Suïcidaliteit: 7 (TAU)/5 (EMDR + TAU) Zelfbeschadiging: 3 (TAU)/3 (EMDR + TAU) Toename psychiatrische symptomen: 6 (TAU)/2 (EMDR + TAU) Toename drinkgedrag: 4 (TAU)/4 (EMDR + TAU) Serious Adverse Events (SAE; T0-T3): 2 terugval in combinatie met psychiatrische crisis, deels toegeschreven aan EMDR (EMDR + TAU) 2 ernstige medische-psychiatrische crisis (TAU) Conclusie: (Serious) Adverse Events zijn vergelijkbaar in beide groepen EMDR behandeling gericht op verslaving kan wellicht gemaskeerde PTSS luxeren en vervolgens terugval/crisis in kwetsbare patiënten veroorzaken 12
Secundaire bevindingen (2): uitvoerbaarheid Positieve behandel effecten op T1 sign. hoger in TAU groep Positieve ervaringen m.b.t. EMDR (T1): Gaf rust in m n hoofd en positieve kijk op de toekomst, zeer effectief, kan nu beter omgaan met zaken, drink niet meer, negatieve herinneringen verwerkt, geen nare dromen meer Negatieve ervaringen m.b.t. EMDR (T1): Ik voelde me kwetsbaar na bespreken negatieve gebeurtenissen, het was te veel voor me, ik kreeg indringende beelden, ik viel terug, had een hekel aan de procedure, het hielp niet, ik raakte uitgeput, verward, kreeg last van hoofdpijn Dropout onderzoek (T0-T3): TAU: 11/54 EMDR + TAU: 15/55 Dropout/non-completers behandeling (EMDR en TAU: te lage behandelintensiteit: <5 sessies T0-T1): TAU: 21 EMDR + TAU: 19 EMDR = 19 TAU Conclusie: Acceptatie van EMDR afhankelijk van verwachtingen (belang psychoeducatie) Verschillende deelnemers kunnen tegengestelde effecten EMDR ervaren: a.g.v. affecttolerantie? Dropout behandeling/non-compliance is hoog (35%), maar niet hoger door EMDR 13
Hoe kunnen we deze bevindingen verklaren? 14
Discussie (1): problematisch design? Opvallend: o.a. geen effect over tijd in beide groepen v.w.b. alcoholgebruik! Variantie o.a. beïnvloed door: Heterogene inhoud en fasering TAU, meerdere therapeuten, multisite Heterogene, cross-sectionele steekproef v.w.b. comorbiditeit, time-intreatment, ernst drinkgedrag, polygebruik, gebruik psychofarmaca (o.a. antabuse, NTX, campral) en trek 15
Discussie (2): problematische uitvoering? Heterogeniteit EMDR therapeuten: Kwalificaties en ervaring Uitkomsten: % non-completers per therapeut 0-60% Echter, primaire uitkomstmaten niet gecorreleerd met therapeut Geen conclusies door lage aantal deelnemers per therapeut (2-9) Complexiteit van EMDR protocol, echter: Intensieve training door gecertificeerde EMDR trainer Maandelijkse groepssupervisie (met video feedback) door EMDR trainer, ook beschikbaar voor consultatie per email Alle sessies werden opgenomen op video, een random steekproef werd onafhankelijk beoordeeld (gemiddeld 89,5% overeenkomst (range 70-100%) met protocol zoals bedoeld) 16
Discussie (3): verkeerde focus EMDR protocol? ±50% geheugenrepresentaties beginlading 5,5/10, is beginlading voorspeller voor relevantie? Dropout EMDR behandeling mogelijk deels affect tolerantie problemen die eerst om aandacht vragen (relatief lage lijdensdruk i.t.t. PTSS) Of het behandelen van verslavingen met EMDR: 1. Werkt alleen bij specifieke groepen bv. gedragsverslavingen, sterke motivatie, veel trek, etc. 2. Vraagt maatwerk (o.b.v. betekenis en functieanalyse) vanwege multifactoriële etiologie 17
Discussie (4): onjuiste uitgangspunten? Effect werkgeheugen studies niet te extrapoleren naar klinisch effect EMDR? Aard PTSS (one-trail learning) verslaving (multifactoriële etiologie, veel herhaling) Zelf-geïnitieerd gebruik/gedrag (o.a. operante conditionering) PTSS (klassieke conditionering) Verslavingsgeheugen traumageheugen? 18
Aanbevelingen Standaard toevoeging verslavingsgerichte EMDR aan TAU bij (ambulante) alcohol-afhankelijke patiënten niet zinvol Mogelijke off-label overweging zou kunnen zijn: bij ernstige, behandelresistente trek Terug naar de tekentafel? Experimentele studies: Onderzoek deelinterventies (component studies) Hoge vs. lage beginlading (bv. spanning, trek of positiviteit) Functie analyse: relief vs reward motieven Klinische studies: Homogenere steekproef (bv. rokers/gokkers zonder comorbiditeit) Homogenere controlegroep/tau of wachtlijst Excludeer subdrempel PTSS en lage affect tolerantie 19