Workshop beademing astma/copd J.G. van der Hoeven NVIC Mechanische Beademingsdagen 2010 1
Patiënt (1) Man, 24 jaar Intrinsiek asthma Onregelmatig gebruik van medicatie Reeds eenmaal eerder beademd Zeer kortademig na schoonmaken toilet Collaps binnen enkele minuten - BLS door omstanders 2
Patiënt (2) EHBO Onmiddelijke intubatie Geen hoorbaar ademgeruis Sinus tachycardie 140 per minuut - RR 70/40 mm Hg E1,M1, Vtube 3
Medicatie? 4
Medicatie? O2 Inhalatie β -mimetica (of intraveneus) 2 Inhalatie anticholinergica Corticosteroïden Sedatie + analgesie ± spier relaxans? (theophylline, magnesiumsulfaat, ketamine) 4
Wat wil je nu eerst weten? 5
Wat wil je nu eerst ph 7.01 PaCO2 71 mm Hg PaO2 321 mm Hg BE - 13.3 meq/l Lactate 9.2 mmol/l Trachea aspiraat kweek (-) weten? 5
Wat wil je nu eerst ph 7.01 PaCO2 71 mm Hg PaO2 321 mm Hg BE - 13.3 meq/l Lactate 9.2 mmol/l Trachea aspiraat kweek (-) weten? 5
Uw instellingen? Rodrigo GJ. Chest 2004 6
Uw instellingen? Lage frequentie (8-12 per minuut) Klein teugvolume 6-8 ml/kg Hoge inspiratieflow (70-100 L/min) Accepteer hypercapnie (tot 90 mm Hg) Uitzondering zwangerschap en ICP verhoging Beperk de mate van hyperinflatie Rodrigo GJ. Chest 2004 6
60 cm H2O 30 cm H2O Druk Flow 7
60 cm H2O 30 cm H2O Druk Flow 7
60 cm H2O 30 cm H2O Druk Flow Wat ziet u hier. Kan er nog wat verbeterd worden? 7
Hoeveel autopeep accepteert U? 8
Hoeveel autopeep accepteert U? Longvolume Long volume Functioneel Residuaal residuaal capaciteit Capaciteit Vei < 20 ml/kg Tijd Tijd 8
Alternatief Pplat teugvolume Pplat - PEEPi PEEP i (< 10 cm H 2 O) Plateau druk (< 30 cm H 2 O) 9
PEEPe en hyperinflatie 3 Vei (L) 2 1 0 P0 P5 P10 P15 P0 P5 P10 P15 P0 P5 P10 P15 AMV 10 L AMV 16 L AMV 22 L 10
PEEPe en hyperinflatie 10 2 PEEPi (cm H2O) 8 6 4 2 1,5 1 0,5 Delta FRC (L) 0 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15 0 11
Paradoxaal Bifasisch Klassiek 12
Patiënt (3) Na 1 dag neemt bronchospasme af en patient wordt beademd met PSV 13
Patiënt (3) Na 1 dag neemt bronchospasme af en patient wordt beademd met PSV Welke problemen verwacht u? Hoe lost u ze op? 13
Hoe stelt u PSV optimaal in? 14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Minimal trigger delay 14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Optimal pressurization Minimal trigger delay 14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Optimal pressurization Optimal PS level Minimal trigger delay 14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Optimal PS level Optimal cycle-off criterium Optimal pressurization Minimal trigger delay 14
Minimale trigger delay Flow trigger met maximale sensitiviteit (tenzij auto-cycling ) Compenseer PEEPi met PEEPe op individuele basis 15
Optimale druk opbouw Literatuur duidt op laagste ademarbeid met snelste druk opbouw Individuele titratie lijkt echter noodzakelijk 16
Optimale PS niveau Individuele titratie is noodzakelijk 17
18
Piek Inpiratie Flow 18
Piek Inpiratie Flow Expiratie mogelijk als PIF afneemt tot 30% 18
Hersenen willen expireren Piek Inpiratie Flow Expiratie mogelijk als PIF afneemt tot 30% 18
Optimale cycle-off criterium Individuele titratie maar hoog percentage in obstructieve longziekte 19
Toename cycle off criterium 20 8 18 7 16 14 6 WOB (J/min) 12 10 8 6 4 WOB (J/min) 5 4 3 2 2 1 0 0 CO 5% PEEP 0 CO 40% PEEP 0 CO 5% PEEP 6 CO 40% PEEP 6 CO 5% PEEP 0 CO 40% PEEP 0 CO 5% PEEP 6 CO 40% PEEP 6 PSV 5 cm H2O PSV 15 cm H2O Chiumello D. Crit Care Med 2007;35:2547-2552 20
De oplossingen Decreasing Vt Increasing cycling-off criterion 5 cm H2O Vt (ml/kg) 7.8 10.2 5.9 7.0 Ti ventilator (s) 1.3 1.3 0.8 0.8 21
Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 22
NAVA versus PSV Triggerdelay (ms) - med ± IQR < 0.001 0.016 0.016 300 225 150 75 0 PSV1 NAVA PSV2 Inspir time excess (ms) - med ± IQR 400 300 200 100 0 PSV1 NAVA PSV2 Asysnchrony Index (%) - Med ± IQR 30 20 10 0 PSV1 NAVA PSV2 Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 23
NAVA en trigger delay bij COPD Spahija J. Crit Care Med 2010;38:518-526 24
Patiënt (5) Compleet herstel Extubatie volgende dag 25